多元合作ERAS圍術(shù)期護理干預對老年髖部骨折患者康復效果的影響

劉微微

煙臺市煙臺山醫(yī)院 264000

髖部骨折作為老年人群常見骨折類型，目前主要采取手術(shù)治療，但由于老年人群常伴有多種基礎(chǔ)性疾病，術(shù)后臥床時間較差，進而極易導致壓瘡、靜脈血栓形成及泌尿系統(tǒng)感染等多種并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量〔1〕。因此，在患者治療期間應對其采取有效的護理干預措施，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。張佳莉〔2〕等指出，目前常規(guī)護理因缺乏針對性，難以幫助老年患者快速康復，加之該類患者由于年齡較大，身體機能逐漸退化，手術(shù)治療對機體造成的創(chuàng)傷極易導致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，導致單一科室護理難以完全滿足患者需求。呂振邦〔3〕等指出，采用多元合作快速康復(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)干預模式對圍術(shù)期老年患者實施護理干預，能夠有效改善患者康復效果，多元合作ERAS理論是以循證醫(yī)學理念為基礎(chǔ)〔4〕，其目的是通過實施多學科聯(lián)合干預，減輕患者身體及心理的創(chuàng)傷及應激反應，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，進而加快患者術(shù)后恢復。相關(guān)研究已證實，采取多元合作模式能夠在術(shù)后為患者提供更加完善、系統(tǒng)的干預，同時，采取多元干預能夠避免患者術(shù)后受各類不良因素的影響，進而有助于降低其并發(fā)癥發(fā)生率。本研究旨在探討多元合作ERAS圍術(shù)期護理干預對老年髖部骨折患者康復效果、并發(fā)癥發(fā)生率及護理滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年7月在煙臺市煙臺山醫(yī)院進行髖部骨折治療的老年患者112例，男51例，女61例；年齡65～78歲，平均(71.45±3.27)歲；致傷原因：車禍傷37例，墜落傷28例，跌倒傷47例；基礎(chǔ)疾病：高血壓45例、糖尿病31例、高血脂25例。按照兩組患者基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則分為研究組及常規(guī)組，每組56例。兩組患者基礎(chǔ)資料均無顯著差異(P>0.05)。見表1。納入標準：①患者癥狀及影像學檢查結(jié)果符合髖部骨折相關(guān)標準〔5〕；②單側(cè)骨折；③年齡≥65歲；④符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征，且首次進行該項手術(shù)；⑤患者認知功能及溝通能力正常，能夠配合相關(guān)護理措施；⑥患者及其家屬對本次研究知情，并自愿參與。排除標準：①伴有心、肝、腎等功能嚴重異常；②伴有凝血功能障礙；③伴有嚴重意識障礙或精神類疾病；④在受傷前即伴有免疫功能異常或靜脈血栓等疾病。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料

1.2 方法

對常規(guī)組患者行常規(guī)護理。包括(1)術(shù)前干預：①健康宣教：患者入院后，告知患者及其家屬治療方法、治療期間注意事項，指導患者治療期間戒煙戒酒；②術(shù)前常規(guī)：術(shù)前對患者生命體征進行檢測，并實施6 h禁食、2 h禁飲及備皮、常規(guī)術(shù)前宣教等。(2)術(shù)后干預：①生命體征監(jiān)測，術(shù)后對患者血壓、心理、呼吸等生命指標進行監(jiān)測，同時觀察引流管及導尿管情況；②飲食干預：術(shù)后禁食禁水6 h，待患者排氣后，給予患者適量流食，之后指導患者食用高蛋白、高纖維素且易吸收的食物。(3)體位干預：術(shù)后要求患者保持去枕平臥位，之后指導并幫助患者每2 h更換體位，以免壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。(4)肢體干預：指導患者家屬對患者四肢進行按摩，并開展常規(guī)運動康復訓練。(5)疼痛干預：遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物。對研究組患者行多元合作ERAS圍術(shù)期護理干預，其具體措施包括以下方面。

1.2.1組建多元合作ERAS干預小組 由疼痛科、手術(shù)室、營養(yǎng)科、康復科及骨外科醫(yī)護人員組建ERAS干預小組，由骨外科護士長任組長，負責制定相關(guān)護理計劃，監(jiān)督各項護理工作的落實，疼痛科人員對患者進行疼痛評估及干預，營養(yǎng)科人員對患者進行營養(yǎng)評估，并開展針對性營養(yǎng)干預，康復科人員指導患者進行康復訓練指導。

1.2.2術(shù)前護理 包括(1)疼痛干預：由疼痛科人員采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)〔6〕對患者進行評估，并采取個性化干預。①輕度疼痛干預：≤3分的患者采取冰敷及抬高患肢等措施，并協(xié)助患者保持舒適體位；②中度疼痛干預：4～6分的患者在輕度疼痛干預基礎(chǔ)上，使用鎮(zhèn)痛泵給予阿片類藥物；③≥7分的患者在評分后及進行股神經(jīng)持續(xù)阻滯，并在術(shù)中采用羅哌卡因進行局部鎮(zhèn)痛。(2)心理干預：入院后，由專人與患者進行溝通，了解患者不良情緒，告知患者預計治療效果及醫(yī)護人員資質(zhì)，幫助患者樹立面對疾病及術(shù)后生活的信心，并通過列舉以往治療較好的患者實例，提高患者對治療的積極性。(3)術(shù)前干預：在常規(guī)術(shù)前準備基礎(chǔ)上于術(shù)前2 h給予患者適量鹽糖水，以提高患者對手術(shù)的耐受性。(4)術(shù)前訓練：指導患者進行呼吸訓練及術(shù)后床上排尿、排便訓練。(5)營養(yǎng)評估：由營養(yǎng)科工作人員對患者各項營養(yǎng)指標進行檢查，同時評估患者飲食結(jié)構(gòu)及飲食習慣，對存在營養(yǎng)不良等情況的患者，及時補充相應營養(yǎng)素，對伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病患者采取針對性飲食指導，并根據(jù)患者具體情況制定術(shù)后飲食計劃。

1.2.3術(shù)中護理 包括①保溫干預：術(shù)中使用保溫墊及保溫毯對患者進行保溫干預，并盡量降低患者肢體暴露時間；②輸液干預：對輸入的液體進行適當升溫，使其溫度達到37 ℃，并適當降低術(shù)中輸液量。

1.2.4術(shù)后護理 包括①飲食干預：待患者意識恢復后，給予患者少量清水，并觀察其是否出現(xiàn)嘔吐等癥狀，若無癥狀，則可給予患者適量流食，營養(yǎng)科人員對患者營養(yǎng)狀況及吸收功能進行評估，開展飲食干預，指導患者術(shù)后食用高蛋白、高能量食物，對伴有糖尿病的患者，應避免其攝入過多糖分，并給予其纖維豐富的蔬菜，定期評估患者營養(yǎng)素水平，重點觀察患者鈣、磷等指標，為患者快速康復奠定基礎(chǔ)；②引流護理：術(shù)后觀察患者引流液情況，如引流量≤50 ml/d，則應及時去除引流管，并在術(shù)后24 h內(nèi)去除導尿管；③康復運動干預：以康復科人員為主，制定個性化康復訓練，術(shù)后常規(guī)每2 h協(xié)助患者翻身，并在患者意識尚未恢復期間，指導患者家屬對患者進行肢體按摩，按摩順序由近心端至遠心端，并使用蘸有溫水的紗布對患者肢體進行擦拭，待患者肢體運動功能恢復后，由康復科人員指導其進行股四頭肌靜力訓練，同時開展膈肌運動，以促進遠端血液回流，頻率為15次/h，同時指導患者早日下床，并進行適當床下運動，即由康復科人員對患者肢體運動功能進行評估，疼痛科人員評估其疼痛程度及耐受程度，并與患者一同制定下床運動計劃；④并發(fā)癥干預：在患者背部、臀部等著力部位下方放置軟墊，并在穿刺時，避免在同一部分進行反復穿刺，以避免壓瘡及深靜脈血栓等情況的發(fā)生；⑤疼痛干預：在常規(guī)干預基礎(chǔ)上通過播放舒緩音樂及播放電視劇等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，盡可能降低鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量；⑥呼吸道干預：評估患者血氧狀態(tài)，并在術(shù)后12 h內(nèi)進行根據(jù)患者血氧情況采取吸氧措施，并保證患者呼吸道通暢，以避免患者因咳嗽等情況引起疼痛等不良癥狀。

1.2.5出院后護理 包括①電話隨訪：由營養(yǎng)師對患者營養(yǎng)狀態(tài)、進食情況進行了解，并給予其針對性建議；由康復科人員了解患者康復情況及康復訓練過程中存在的問題，之后進行專業(yè)指導，糾正患者錯誤的認知及訓練方式；由責任護士評估患者對護理工作的依從性，并在與患者溝通后，與患者家屬進行溝通，進一步確定患者依從性，同時要求患者家屬在日常生活中對患者進行督促，以保證其依從性；②上門隨訪：干預小組成員通過入戶隨訪的方式，進一步掌握患者康復情況，并逐一提出護理建議，并與患者預定隨訪時間。

1.3 觀察指標

兩組患者干預時間均至術(shù)后6個月為止。

1.3.1康復效果 采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評分表〔7〕對患者髖關(guān)節(jié)功能進行評價，該量表包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動范圍及畸形4個維度，滿分為100分，評分越高，表明患者髖關(guān)節(jié)功能越高。

1.3.2并發(fā)癥發(fā)生率 記錄患者治療及康復期間并發(fā)癥發(fā)生類型及發(fā)生率，發(fā)生率計算方式=出現(xiàn)并發(fā)癥患者/全部患者×100%。

1.3.3護理滿意度 患者出院時采用自制評分表調(diào)查患者對護理工作的滿意程度進行評價，共包括服務(wù)態(tài)度、心理護理、健康教育、護理技能及責任心共計5維度，各維度滿分均為10分，總分為50分，評分越高表明患者對護理工作滿意度越高，該量表Cronbach α系數(shù)為0.942。

1.3.4生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評定表(GQOLI-74)〔8〕對患者生活質(zhì)量進行評價，該量表包括軀體、社會、心理及角色4個評分維度，滿分均為100分，分數(shù)越高表明其生活質(zhì)量越高。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復效果

干預前兩組患者髖關(guān)節(jié)功能無顯著差異(P>0.05)，干預后研究組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評分(分，

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

治療期間患者出現(xiàn)的并發(fā)癥類型主要包括壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染及腹脹等，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕

2.3 兩組患者護理滿意度

研究組患者護理滿意度評分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理工作滿意度(分，

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分

干預前兩組患者各維度生活質(zhì)量均無顯著差異，干預后研究組患者生活質(zhì)量評分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分(分，

3 討論

由于老年人群常伴有骨質(zhì)疏松等癥狀，因此在低能量撞擊后即可出現(xiàn)髖部骨折等癥狀，加之該類患者常伴有多種基礎(chǔ)性疾病且對疾病認知程度及護理依從性相對較差等因素，對護理工作要求較高。多元合作ERAS圍術(shù)期護理通過實施多學科聯(lián)動護理，在充分評估患者癥狀及需求后，為患者提供更加具有針對性的干預措施，進而降低患者在治療及康復過程中受到的損傷及應激反應，幫助患者更快的恢復。

本研究結(jié)果顯示，干預前兩組患者髖關(guān)節(jié)功能無顯著差異，干預后研究組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評分顯著高于常規(guī)組，該結(jié)果與郭東昇〔8〕等研究結(jié)果基本一致，證實該干預方式的有效性。其原因包括：①該模式在術(shù)前對患者疼痛水平進行評估并采取鎮(zhèn)痛護理，有助于患者術(shù)前及術(shù)中保持良好的體位，進而能夠保證手術(shù)的順利進行；②沈蘭娟〔9〕等指出，術(shù)前給予患者適量鹽糖水及術(shù)后開展早期進食，有助于避免患者因長期禁食造成的機體損傷，同時有助于促進其術(shù)后恢復；③黃加強〔10〕等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中減少輸液量，有助于降低治療對患者心功能造成的損傷，同時能夠避免術(shù)后水腫等情況的發(fā)生，降低并發(fā)癥對患者術(shù)后康復訓練造成的影響；④術(shù)后康復訓練及疼痛干預一方面能夠避免深靜脈血栓等情況的發(fā)生，同時也有助于促進肌肉功能的恢復，對改善髖關(guān)節(jié)功能具有重要意義。同時，治療期間患者出現(xiàn)的并發(fā)癥類型主要包括壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染及腹脹等，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。其原因包括：①常規(guī)護理在確認患者體征恢復后，進行康復指導，ERAS理論則在確認安全性的基礎(chǔ)上，鼓勵患者進行早期運動及早期干預，進而能夠避免深靜脈血栓及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；②胡濤〔11〕等指出，患者泌尿系統(tǒng)感染率隨導尿管留置時間的延長而提高，因此，早期去除導尿管有助于降低該類并發(fā)癥的發(fā)生；③術(shù)中輸液干預及術(shù)后早期營養(yǎng)干預為患者術(shù)后免疫功能的恢復奠定了基礎(chǔ)，進而有助于降低該類并發(fā)癥的發(fā)生；(4)李杰萍等〔12〕指出，對某一局部血管進行穿刺，極易導致靜脈炎的發(fā)生，且老年患者由于其血管彈性降低，更易導致血管殘片進入血管內(nèi)，導致血栓的發(fā)生，因此，通過避免反復穿刺，有助于降低血栓的發(fā)生。

另外，本研究結(jié)果顯示，干預后，研究組患者生活質(zhì)量評分顯著高于常規(guī)組。其影響因素主要包括以下方面：①Kiraly等〔13〕指出，老年患者常伴有嚴重的鈣流失，該因素是導致老年人群骨折發(fā)生率增加的主要因素，同時，也是影響患者康復的重要因素，因此本研究通過對患者營養(yǎng)素水平進行檢測，并及時采取相應措施，為患者快速康復奠定了基礎(chǔ)，而患者的康復速度的提高，有助于提高其日常生活能力及生活質(zhì)量；②由于本研究對象為老年人群，該類患者常因疾病、治療、治療費用等因素而出現(xiàn)嚴重不良情緒，通過對患者情緒進行有效評估，并加以引導，有助于幫助患者正確的面對疾病及治療，該情況有助于提高患者對護理工作的依從性，進而幫助患者快速康復；③Malcolm等〔14〕指出，該類患者常因疼痛及不良情緒等因素，導致其睡眠質(zhì)量較差，進而影響其日常生活，而通過實施疼痛干預、心理指導等方式，患者睡眠質(zhì)量顯著提高，也有助于改善其生活質(zhì)量；④Lubbeke等〔15〕指出，通過實施多元合作護理，能夠在患者出現(xiàn)異常情況時及時采取有效措施，避免因護理延誤等情況影響患者康復。

綜上所述，對老年髖部骨折患者實施多元合作ERAS圍術(shù)期護理干預，有助于改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，同時有助于提高護理滿意度，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突