綜合性護理在先天性巨結腸癥患兒中的應用效果

舒慧玲 胡志娟

1開封市兒童醫院小兒外科 475000；2開封市兒童醫院康復科 475000

先天性巨結腸癥是小兒常見的先天性腸道疾病，屬于神經嵴細胞源性疾病，該類患兒的糞便瘀滯于近端結腸，腸道梗阻，排便不暢，長期可導致結腸擴張、肥厚、炎性浸潤〔1〕。先天性巨結腸癥在亞洲人中的發病率最高，男性多于女性，且有家族性發病傾向，一旦發現需要及時采用手術治療，切除病變腸管痙攣段、移行段和擴張段〔2〕，一般效果良好。近年來，腹腔鏡輔助治療大大減少了先天性巨結腸癥的創傷性。但先天性巨結腸癥術后腸功能、肛門排便功能重建需要一段時間，可出現排便習慣與控制不良、并發癥多的問題〔3〕。以上問題的出現不僅增加了患兒的痛苦，影響了手術療效，而且還有可能增加護患糾紛的風險。因此，采取積極的護理措施預防十分重要。綜合會是一種圍繞患者需求進行的全面護理，研究表明，其能夠預防并發癥〔4〕。現選取開封市兒童醫院2019年6月至2020年6月收治的64例先天性巨結腸患兒為研究對象，探討綜合性護理對患兒術后排便功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究根據術后患者疾病醫學管理行為影響因素進行樣本量估計：樣本量(N)=研究因素量×5～10 倍，已本研究中的研究因素量為5個，考慮15%的樣本失訪率，粗略估計29～58例。本研究選取病例數符合樣本量估算標準。64例先天性巨結腸癥患兒，將患兒隨機分為觀察組32和對照組32例。對照組中男22例，女10例。年齡(3.45±1.21)歲。疾病類型：普通型15例，全結腸型8例，長段型9例。手術類型：Soave型24例，Duhamel型8例。觀察組中男24例，女8例。年齡(3.23±1.07)歲。疾病類型：普通型14例，全結腸型11例，長段型7例。手術類型：Soave型27例，Duhamel型5例。兩組患兒的一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標準：①均符合小兒先天性巨結腸診斷標準〔5〕，經鋇灌腸、直腸肛管測壓、病理檢查等確診；②家屬均自愿參與研究；③經保守治療無效；④無手術禁忌癥；⑤首次進行腸道手術治療；⑥無感染性疾病；⑦患兒主要照顧者年齡≥18歲，學初中及以上；排除標準：①合并心、肝、腎等重要器官嚴重疾病；②合并其他先天疾病；③合并有乙狀結腸冗長、壞死性小腸結腸炎；④患兒主要照顧者有醫學背景。

1.2 方法

兩組患兒由同一組醫護人員配合完成手術，患兒全身麻醉，手術均獲得成功。對照組采用常規護理〔6〕，觀察組為改善術后患兒的排便功能，減少并發癥，在對照組的基礎上采用綜合性護理，具體內容見表1。

表1 綜合護理的實施及內容

1.3 觀察指標

1.3.1照顧者照顧能力 于術前、術后1個月調查患兒主要照顧者的照顧能力，采用香港學者Lee等改良的中文版照顧者照顧能力測量表(FCTI)進行調查〔7〕。該量表包括應變計提供協助、適應照顧角色、處理個人情緒需要、調整生活以滿足照顧需要、評估家人及社區資源5個維度，25個條目，每個條目按照難易程度不同評分0～3分，總分0～75分，得分越高照顧者能力越差。該量表的Cronbach α系數為0.724。

1.3.2首次肛門排氣、肛門排便時間

1.3.3排便功能 參照相關文獻〔8〕，對患兒出院后1個月的排便功能進行調查，內容包括排便次數、大便性狀、直腸感覺、排便控制能力、污糞、辨別成形便稀便或氣體、需要治療7個方面，每個方面按照程度不同評分0、1、2分，評分范圍0～14分，其中0～4分為差、5～9分為一般、10～13分為良好，14分為優。

1.3.4并發癥 統計兩組患兒術后1個月內出現小腸結腸炎、吻合口狹窄、腹脹、感染及梗阻四種并發癥的情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件，雙人錄入數據核對，本研究的資料全部為計量資料，經Shaprio-Wilk檢驗符合正態分布，采用 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，由于本研究的樣本量<40，因此，發生率的組間比較采用Fisher檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術后排便功能比較

觀察組術后首次排氣時間、排便時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。觀察組術后的排便功能好于對照組，相關并發癥少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒術后首次排氣時間、排便時間

表3 兩組患兒術后排便功能及并發癥比較〔n(%)〕

2.2 兩組患兒主要照顧者照顧能力比較

兩組患兒術前FCTI評分的差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組出院后1周的FCTI評分低于對照組(照顧能力好于對照組)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒主要照顧者照顧能力比較

3 討論

先天性巨結腸癥的患病率約為1/2 000～1/5 000，僅次于先天性肛管畸形，主要病因為肛管肌間神經叢中神經節細胞的缺如，90%以上的病變發生在直腸和乙狀結腸的遠端部分。先天性巨結腸癥的患兒多合并有腹脹、胎糞性便秘、嘔吐等現象，經診斷明確后，外科手術切除是其最有效的治療方法，且隨著手術方法的改進，該類患兒的術后生活質量得到提高。但由于手術損傷和腸段縮短，先天性巨結腸患兒術后腸道功能的恢復時間較長，部分患兒術后會出現便秘、便失禁、污糞、小腸結腸炎等并發癥，影響手術療效和術后生活質量。張瑾等〔9〕報道，飲食因素、肛門護理與排便訓練、心理因素等是先天性巨結腸癥患兒術后排便相關并發癥的影響因素。護理是降低先天性巨結腸患兒術后并發癥風險，減輕患兒痛苦的重要手段〔9-10〕。史雯嘉等〔11〕認為，先天性巨結腸癥患兒護理服務項目的結構、過程和結果是相互影響的。要想獲得滿意的護理效果，必須對護理結構和過程做出優化調整。

綜合性護理是采用多種手段為患者提供疾病專業康復知護理的一種模式，是對常規護理內容和途徑的豐富、改進，目的在于擴展護理維度，提高護理的效果〔12〕。本研究結果提示綜合性護理的效果要顯著優于常規護理。目前，有關先天性巨結腸癥患兒的圍手術期護理尚未有統一的規范標準。為了促進患兒的術后康復，筆者科室以快速康復理論為指導，對患兒的圍手術期護理結構和過程進行優化。首先，加強了圍手術期對患兒主要照顧者健康知識、護理技能的傳授。由于患兒年齡較小，缺乏自理、自護能力，同時護士不能完全替代家庭成員的角色，以家庭為中心進行干預，增強主要照顧者的照顧能力十分重要。寧慧娟〔13〕研究表明，以家庭為中心的護理有利于促進先天性巨結腸癥患兒術后的排便功能恢復，減少術后并發癥。葉麗彥等研究指出〔14〕，天性巨結腸癥患兒擴肛能夠明顯縮短術后療程。綜合性護理的圍手術期健康教育中將擴肛訓練、并發癥預防作為宣教重點，提高了患兒主要照顧者的重視程度和護理水平。其次，在術后護理中采用早期進食和早期運動兩項快速康復護理措施，朱文景〔15〕、譚定富等〔16〕的研究證實，以上兩項措施能夠顯著縮短患兒術后排氣、排便時間，減少術后并發癥。這主要是由于早期營養及活動加速了患兒血液循環、胃腸功能及呼吸功能的恢復有關。術后對先天性巨結腸癥的患兒實施擴肛訓練一般要持續6個月，以有效預防吻合口瘢痕性狹窄環的形成〔17-18〕。因此，加強對患兒的隨訪，提高主要照顧者的護理能力十分重要。綜合性護理中開設門診隨訪、電話隨訪以及微信隨訪三種形式，對患兒主要照顧者進行持續指導和監督，不僅有利于提高他們的照顧水平，同時還能及時解決家庭護理中遇到的問題，預防并發癥，改善患兒的排便功能。

本研究受限于樣本量限制，綜合護理的實施效果可能并不適用于全部的先天性巨結腸患兒，還需后期擴大樣本量進一步研究。且為了研究的針對性，僅對患兒術后4種并發癥進行了統計，研究存在一定的局限性。

綜上所述，綜合性護理能夠提高先天性巨結腸癥患兒照顧者的照顧能力，改善患兒的排便功能，減少并發癥。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突