“生物-心理-社會功能”綜合護理模式對老年髖關節(jié)骨折患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及自我管理能力的影響

周小利 李蒙 魯麗麗

山東大學第二醫(yī)院關節(jié)外/運動醫(yī)學科，濟南 250033

髖部骨折是指股骨頸、股骨頭或股骨粗隆等部位發(fā)生的骨折，是老年群體骨科常見病癥，占全身骨折25.13%，且因患者年齡較大、生理機能減退、合并病癥多導致并發(fā)癥風險較高，成為老年人死亡和傷殘的主要原因〔1〕。臨床以預防骨骼結(jié)構損傷、優(yōu)化關節(jié)功能、抑制疾病進展和促進患者自我管理能力與社會參與度的提高作為該癥治療與康復的首要目標。但該癥肢體功能康復是一個較為漫長且復雜的過程，研究證實，高齡、多種合并疾病共存、心理狀態(tài)、自我管理能力及有效護理跟蹤是影響患者疾病預后和生活質(zhì)量的重要因素〔2〕。常規(guī)護理干預多以普適化為主，僅側(cè)重于生理或心理的某一方面，內(nèi)容和實施階段也多局限于特定時期或住院期間，缺少對疾病進程的銜接性和持續(xù)性，導致難以針對性地實施精確護理，護理效果欠佳〔3〕。“生物-心理-社會功能”醫(yī)學模式是在重視改善軀體癥狀基礎上，加強對心理健康與生活質(zhì)量共有提升的護理模式，該護理以患者需求為核心原則，以加強心理建設，改善社會功能，提升生活質(zhì)量為目標，旨在改善患者健康結(jié)局與預后〔4〕。為此，本研究對老年髖關節(jié)骨折患者實施“生物-心理-社會功能”綜合護理模式，觀察其應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取山東大學第二醫(yī)院2018年1月至2020年12月150例老年髖關節(jié)骨折患者作為研究對象，納入標準：≥60周歲；經(jīng)CT確診為髖關節(jié)骨折；均行全髖關節(jié)置換術；無其他既往病史；配合治療并自愿加入本研究；家屬能配合協(xié)助患者進行康復訓練；具備正常溝通能力。排除標準：存在精神障礙；神志不清患者；由其他原因?qū)е碌牟±硇泽y部骨折；存在嚴重心腦血管疾病者。根據(jù)抽簽法將其等分為常規(guī)組和觀察組各75例。常規(guī)組年齡60～80歲，平均(75.58±2.34)歲；男44例，女31例；文化程度：小學26例，初中及高中35例，大專及以上14例；居住方式：獨居35例，與配偶或子女40例；骨折原因：車禍15例，墜落傷22例，跌倒38例。觀察組年齡62～85歲，平均(78.87±2.56)歲；男46例，女29例；文化程度：小學24例，初中及高中36例，大專及以上15例；居住方式：獨居38例，與配偶或子女37例；骨折原因：車禍17例，墜落傷25例，跌倒33例；兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組實施常規(guī)護理，包括入院宣教、術前教育、術后早期康復鍛煉、飲食指導、體位護理、傷口清潔、感染防控、出院指導(用藥、復查時間)等。觀察組在此治療與護理基礎上實施“生物-心理-社會功能”綜合護理模式，具體內(nèi)容如下：

1.2.1成立護理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗的骨科醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名共同成立該小組，明確組內(nèi)成員護理工作，強化組員間配合度。通過科室內(nèi)學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員進行專業(yè)知識培訓，主要分為理論與技能兩方面，涵蓋髖部骨折特點，老年患者康復重點，生物-心理-社會功能模式的應用、發(fā)展和意義；方案的實施流程與注意事項等，同時包含患者溝通技巧、家屬健康教育、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2按需健康宣教 采用半結(jié)構式訪談法自行設計髖關節(jié)置換術后患者護理需求問卷〔5〕，通過開放式交流提問分析患者的護理需求，對患者反饋問題進行收集和整理，將患者健康教育需求歸納為，①生理方面：功能康復訓練、并發(fā)癥預防、術后飲食、術后疼痛；②疾病方面：術后效果、注意事項及不良反應；③心理方面：情感支持、社會支持。依據(jù)結(jié)果制定針對性健康教育手冊，通過知識宣教減輕心理負擔，幫助患者正確認知疾病，增強患者健康意識，提高遵醫(yī)行為與自我管理能力。

1.2.3分級心理護理 在患者入院時采用漢密頓抑郁量表(HAMD)與漢密頓焦慮量表(HAMA)評定患者心理狀態(tài)，針對評分結(jié)果實施針對性心理護理措施，分級標準與護理內(nèi)容見表1。

表1 分級心理護理內(nèi)容

1.2.4音樂律動康復操〔6〕小組成員以奧瑞姆自護理論為指導基礎，以骨折患者康復知識為理論原則，對老年髖關節(jié)骨折患者護理問題進行歸納分析，結(jié)合臨床實踐與老年患者康復難點(依從性低、不規(guī)范、理解能力差、動作掌握難)，制定音樂律動康復操(見表2)。由專業(yè)人員根據(jù)康復操具體動作演示錄制成光盤、視頻或康復手冊，并配以適宜背景音樂，為患者發(fā)放并重點講解動作要領，現(xiàn)場指導家屬與患者熟悉康復操，以促進患者關節(jié)功能康復。

表2 音樂康復操內(nèi)容

1.2.5院外延伸護理 以髖關節(jié)骨折患者功能康復為中心，以健康宣教、康復訓練、康復環(huán)境、心理指導為主要內(nèi)容，制定以髖關節(jié)骨折術后患者功能康復為主題的思維導圖。出院時由護士為患者及其家屬逐一講解，讓患者及其家屬詳細掌握有利于促進功能康復的技巧，增強院外康復依從性與自我管理能力，見圖1。

圖1 患者術后功能康復思維導圖

1.2.6精準化隨訪護理 在患者出院時建立微信群，出院后7 d、1個月、3個月分別由護士通過微信群掌握患者傷口愈合、患肢疼痛及腫脹情況、康復鍛煉進度、情緒狀態(tài)、軀體不適等情況并對康復疑問進行答疑解惑。針對患者疑問及時糾正和解答，并上傳功能鍛煉的動作分解視頻，提醒患者院外康復鍛煉的重要性，提醒患者門診隨訪日。對微信未及時回復或未完成的隨訪患者可結(jié)合電話人工隨訪干預形式，實現(xiàn)多層次多渠道多模式的隨訪流程，增強院外康復依從性與自我管理能力。

1.3 觀察指標

①選用漢密頓抑郁量表(HAMD)〔7〕與漢密頓焦慮量表(HAMA)〔8〕評定兩組患者抑郁焦慮情況，HAMD量表共有24個條目，總分78分，最后得分0～7分為正常，8～20分為輕度抑郁，20～35分為中度抑郁，≥35分為嚴重抑郁，得分越高則表明抑郁程度和風險越高。HAMA量表共有14個條目，總分為0～7分為無焦慮，分數(shù)7～14分為輕度焦慮，14～21為中度焦慮，21～29分為重度焦慮，≥29分為極重度焦慮，得分越高則表明心理狀況越差。②采用自我管理行為評定量表〔9〕評估兩組患者干預前后自我管理能力，該量表共有50個條目，包含疾病管理、安全用藥管理、飲食管理、生活起居管理、情緒管理、社會功能與人際管理、康復鍛煉管理7個維度，總分50～250分，分值越高則表明自我管理能力越好。③采用WHOQOL-100量表〔10〕與髖關節(jié)功能評定量表(Harris)〔11〕評定兩組患者生活質(zhì)量與功能康復情況，WHOQOL-100量表包含生理機能、心理狀況、獨立能力、社會關系、生活環(huán)境、精神寄托/宗教信仰等6個維度，共24個條目，總分0～140分；Harris包含4個維度，分數(shù)范圍0～100分，分數(shù)越高表明康復效果越好，患者整體生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預后，觀察組患者的HAMD、HAMA評分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)比較(分，

2.2 兩組患者自我管理能力比較

干預后，觀察組患者自我管理能力評分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者自我管理能力比較(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量和手腕關節(jié)功能比較

干預后，觀察組患者生活質(zhì)量與Harris評分明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

髖關節(jié)作為人體功能性活動關節(jié)的負重點，解剖部位特殊，骨折后將累及部分神經(jīng)系統(tǒng)，導致患者活動能力減弱或喪失，并誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響生存質(zhì)量與身心健康。全髖關節(jié)置換術為當前重要的治療方式，但術后肢體功能康復是連續(xù)的過程，術后三個月的早期康復階段患者生理/心理較為敏感，是接受正確康復知識和技能信息的關鍵時期。有研究表明，術后康復效果與功能恢復情況與損傷程度、救治技術、護理措施與康復環(huán)境密切相關〔12〕。提供持續(xù)康復和延續(xù)護理在內(nèi)的醫(yī)療模式，幫助患者掌握疾病知識與自護技能，有利于提高患者自我管理能力和康復持續(xù)性，也是提高患者疾病預后轉(zhuǎn)歸的重要切入點〔13〕。“生物-心理-社會功能”醫(yī)學模式是以整體觀念為主體，患者多元康復為原則的綜合性護理醫(yī)學模式，強調(diào)精神、軀體、生理及心理的相互關系，為疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預防提供護理依據(jù)〔14〕。其認為，疾病在綜合治療與康復效果是生物學因素、心理因素及社會環(huán)境因素共同參與的結(jié)果，利用三要素相互影響的內(nèi)在機制，積極進行干預和改善，可對疾病健康結(jié)局及預后起重要決定性作用〔15〕。

相關研究表明，“生物-心理-社會”醫(yī)學模式可充分詮釋身心間的雙向性關系，全方位、多層次處理疾病和健康問題〔16〕。本研究對老年髖關節(jié)骨折患者實施基于“生物-心理-社會功能”綜合護理模式后，結(jié)果顯示：觀察組HAMD、HAMA評分顯著低于對照組，觀察組自我管理能力評分顯著高于常規(guī)組，觀察組生活質(zhì)量與Harris評分明顯優(yōu)于常規(guī)組。此結(jié)果表明，該模式的干預可有效改善患者心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)身心健康，增強患者自我管理能力，提高關節(jié)功能康復情況，促進生活質(zhì)量的提升。分析其原因為：骨折事件具有突發(fā)性、復合性和不可預見性等特點，創(chuàng)傷后軀體疼痛、活動功能喪失及家庭經(jīng)濟負擔均是患者主要心理應激源。“生物-心理-社會功能”綜合護理模式以強調(diào)個體的主觀能動性，重視心理健康與社會環(huán)境對個體健康的影響，通過深入剖析患者心理特征，運用分級心理護理理念，針對患者不同程度的心理狀態(tài)實時相適宜的心理支持，將心理學與醫(yī)學醫(yī)療策略進行綜合，滿足患者自我歸屬訴求，幫助患者穩(wěn)定心境，減輕其內(nèi)心壓力負荷，提高心理閾值，利于改善消極情感狀況，為后期治療及康復依從性提供基礎。

髖關節(jié)功能是判斷髖關節(jié)置換患者治療及康復效果的重要標準，有學者發(fā)現(xiàn)，患者功能鍛煉依從性差主要源于疾病醫(yī)療認知不足、自我管理能力低下、關節(jié)二次脫位、功能鍛煉內(nèi)容復雜、護士健康教育意識缺乏、專業(yè)且持續(xù)指導缺乏等方面〔17〕。本研究通過開放式交流提問分析患者的護理需求根據(jù)個體健康需求制定涵蓋生理、心理、疾病等多方面的宣教內(nèi)容，實現(xiàn)精準宣教、精準護理、精準康復的目標。通過以奧瑞姆自護理論為依據(jù)，制定符合髖部骨折患者各階段、各需求的音樂康復操，由專業(yè)人員詳細分解動作要領，演練動作內(nèi)容，通過眼、耳、感覺等促進記憶，增加趣味性，使患者充分掌握和學習，激發(fā)其康復信心。不僅有利于患者得到更專業(yè)的遠程康復指導，滿足個性化學習要求，還使康復訓練得到有效延伸，保證康復訓練持續(xù)性、正確性與有效性，促進患者功能恢復進程。其中踝泵運動、直腿抬高、上肢訓練、臀部抬起、行走訓練、強化運動、樓梯訓練均可增強患者肌肉力量，改善肌肉活動能力，降低肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，利于髖關節(jié)功能恢復和行走能力。此外，從康復整體出發(fā)，利用思維導圖形式為患者出院后提供系統(tǒng)性、持續(xù)且連貫的康復護理，充分調(diào)動家屬參與積極性，幫助患者掌握更多疾病知識與自我管理技能，實現(xiàn)康復信息從醫(yī)院向家庭的平穩(wěn)過渡，提高患者院內(nèi)外自我管理能力，為促進患者盡早恢復社會功能提供基礎，進而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，“生物-心理-社會功能”綜合護理模式可滿足患者個體化康復需求，有助于提升患者功能鍛煉依從性，促進髖關節(jié)功能康復，穩(wěn)定患者心理健康，增強康復信心，對提升患者自我管理能力與生活質(zhì)量具有積極促進作用，值得臨床運用和推廣。

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