局部浸潤麻醉下經皮脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢研究*

謝旭垣 許俊宇

【摘要】 目的：分析局部浸潤麻醉下經皮脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法：抽取55例2019年1月-2021年6月在肇慶市第一人民醫(yī)院住院且需要進行手術治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為研究對象開展回顧性分析，所有患者均接受微創(chuàng)手術治療，接受局部浸潤麻醉下經皮脊柱內鏡腰椎間盤髓核摘除手術30例為A組，接受氣管內插管全身麻醉下小切口顯微鏡腰椎間盤髓核摘除手術25例為B組，比較兩組手術相關指標、疼痛程度、腰椎功能。結果：A組住院時間、切口長度均短于B組（P<0.05）；A組術中出血量少于B組（P<0.05）；兩組患者術前疼痛程度相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后各階段疼痛評分均降低，且A組術后1、3、6個月疼痛程度均低于B組（P<0.05）；兩組術前腰椎功能評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組術后各階段腰椎功能評分均低于術前，且A組術后1、3、6個月腰椎功能評分均優(yōu)于B組（P<0.05）。結論：針對單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，應用局部浸潤麻醉經皮脊柱內鏡下椎間盤髓核摘除手術、全身麻醉小切口顯微鏡下椎間盤髓核摘除手術均具有良好的臨床治療效果，而局部浸潤麻醉經皮脊柱內鏡治療在住院時間、切口長度、術中出血量、緩解術后疼痛、術后腰椎功能方面均有更好的優(yōu)勢，具有臨床推廣應用價值。

【關鍵詞】 經皮脊柱內鏡 局部浸潤麻醉 腰椎間盤突出癥

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of percutaneous spinal endoscopic （PCE） in the treatment of lumbar disc herniation （LDH） under local infiltration anesthesia. Method： A total of 55 patients with single-segment lumbar disc herniation who were hospitalized in the First People's Hospital of Zhaoqing from January 2019 to June 2021 and needed surgical treatment were selected as the research objects for retrospective analysis. All patients received minimally invasive surgery. Thirty patients underwent percutaneous spinal endoscopic lumbar discectomy under local infiltration anesthesia （group A）， and 25 patients underwent microsurgical lumbar discectomy under general anesthesia with endotracheal intubation （group B）. The related indexes of operation， pain degree and lumbar function were compared between the two groups. Result： The length of hospital stay and incision in group A?were shorter than those in group B （P<0.05）; the intraoperative blood loss in group A was less than that in group B （P<0.05）. There was no significant difference in the degree of preoperative pain between the two groups （P>0.05）. The pain scores of the two groups decreased at each stage after operation， and the pain degree of group A were lower than those of group B at 1， 3 and 6 months after operation （P<0.05）. There was no significant difference in lumbar function scores between the two groups before operation （P>0.05）. The lumbar function scores of the two groups at each stage after operation were lower than those before operation， and the lumbar function scores of group A at 1， 3 and 6 months after operation were better than those of group B （P<0.05）. Conclusion： For patients with single-level lumbar disc herniation， percutaneous endoscopic discectomy under local infiltration anesthesia and microsurgical discectomy under general anesthesia have good clinical results， percutaneous spinal endoscopic surgery under local infiltration anesthesia has better advantages in hospital stay， incision length， intraoperative blood loss， postoperative pain relief and lumbar function， the utility model has the value of clinical popularization and application.

[Key words] Percutaneous spinal endoscopic Local infiltration anesthesia Lumbar disc herniation

First-author's address： The First People's Hospital of Zhaoqing， Guangdong Province， Zhaoqing 526020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.006

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科臨床常見疾病，其發(fā)病原因主要為腰椎間盤退變、慢性損傷造成的椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫到神經根或馬尾神經，進而出現腰腿痛、神經功能障礙等狀況[1]。一旦發(fā)病，會嚴重影響患者的腰椎功能，進而影響正常生活及工作。隨著我國人口老齡化問題的加劇及人們生活方式的改變，LDH發(fā)病率呈逐年上漲趨勢，近年來，青壯年LDH的發(fā)病率也逐漸增加，對患者日常工作、生活均構成極大的影響[2-3]。較多LDH患者可通過物理保守治療緩解臨床癥狀，但保守治療失敗或出現癥狀進行性加重等狀況時，需給予外科手術治療。以往臨床通常給予開放式腰椎椎板減壓及髓核摘除手術治療該疾病，開放性手術雖然療效確切，但軟組織的過度剝離、骨質的破壞對患者腰椎后部結構及正常組織造成較大破壞，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，副損傷較大，有研究提示，傳統(tǒng)開放手術行椎間盤髓核摘除出現并發(fā)癥的患者可達10%以上[4]。隨著臨床理念、醫(yī)療技術的提升及醫(yī)療器械的更新發(fā)展，多種微創(chuàng)手術方式在腰椎間盤突出癥中應用，但各種手術方案仍存在一定的差異[5]。當今，小切口顯微鏡下和經皮脊柱內鏡下腰椎間盤突出摘除手術是臨床醫(yī)師較常用的兩種微創(chuàng)治療技術。鑒于此，本文就2019年1月-2021年6月在肇慶市第一人民醫(yī)院住院需要進行手術的55例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，采取上述兩種手術治療方式，總結局部麻醉脊柱內鏡下手術在腰椎間盤突出癥患者中的治療效果及優(yōu)勢，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取55例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，均源自2019年1月-2021年6月在本院住院且需要手術治療的患者開展回顧性分析，納入標準：（1）均有明顯的單側腰腿疼痛臨床癥狀；（2）術前均經影像學檢查確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥壓迫一側神經根；（3）保守治療≥12周無效或疼痛難忍不愿選擇保守治療；（4）檢查資料完整。排除標準：（1）伴有腰椎不穩(wěn)定或中央管狹窄；（2）非首次手術；（3）伴有心、肺、肝、腎等嚴重器質性疾病及出凝血功能異常；（4）精神異常。所有患者均接受微創(chuàng)手術治療，接受1%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉下行經皮脊柱內鏡腰椎間盤髓核摘除手術30例為A組，接受氣管內插管全身麻醉下小切口顯微鏡腰椎間盤髓核摘除手術25例為B組。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 A組接受1%鹽酸利多卡因（生產廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31021071，規(guī)格：20 mL︰0.4 g）局部浸潤麻醉行經皮脊柱內鏡下腰椎間盤髓核摘除手術，患者采取俯臥位，腹部微懸空，盡可能保障體位舒適、放松。術前使用克氏針經C臂X光機透視精準定位病變椎間盤，標記穿刺點與穿刺方向。穿刺點選擇：L4～5節(jié)段突出取棘突中線旁開10 cm左右，L5～S1節(jié)段突出為棘突旁開12 cm左右，具體根據患者體型、突出髓核的位置等進行調整。常規(guī)消毒、鋪巾，采取側后方穿刺方向用1%鹽酸利多卡因由穿刺點處局部浸潤麻醉至病變節(jié)段關節(jié)突，于透視下穿刺，穿刺針順沿椎間孔進入椎間盤，取出針芯，沿穿刺針套管放置導絲后移除穿刺針，按導絲方向取穿刺點處切口長約7 mm，切開皮膚、皮下，沿導絲逐級擴張軟組織，放置工作套管，再次透視確定套管位置正確后置入椎間孔鏡，使用無菌的0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗，分辨鏡下組織結構，射頻消融，聯(lián)合藍鉗、髓核鉗將突出的髓核組織取出，確認受壓的神經根減壓充分、徹底止血后撤出器械，縫合切口。

B組接受氣管內插管全身麻醉，在小切口顯微鏡下行腰椎間盤髓核摘除手術，患者氣管插管全身麻醉后，俯臥位，對病變椎間隙進行C臂X光機透視定位，取后正中線切口長約3.5 cm，剝離患側椎旁肌后使用拉鉤將軟組織牽開，暴露手術節(jié)段椎板間隙，在顯微鏡下清除椎板外軟組織，對部分上位椎板下緣及部分關節(jié)突內側骨質磨除后切除黃韌帶開窗減壓，顯露、保護神經根及硬膜囊，將病變節(jié)段突出的髓核組織摘除，探查側隱窩、神經根管，保障神經根充分減壓、神經根松動，徹底止血后沖洗切口，逐層縫合手術切口。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）手術相關指標：記錄兩組手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間。（2）疼痛狀況：使用視覺疼痛模擬評分法（visual analogue scale，VAS），分值0～10分，分值與疼痛程度呈正相關（0分：沒有疼痛；3分以下：輕微疼痛；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚可忍受；7～10分：疼痛難以忍受[6]）。（3）腰椎功能：術前，以及術后1、3、6個月分別使用Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）進行評估，0～100分，分值與腰椎功能呈負相關[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理 全文數據均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行計算分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采有配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組男17例，女13例，年齡38～74歲，平均（53.71±5.67）歲，病程2個月～8年，平均（26.37±4.37）個月。B組男15例，女10例，年齡43～76歲，平均（53.62±5.62）歲，病程2個月～9年，平均（26.41±4.32）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 相較于B組，A組住院時間及切口長度均短，且術中出血量少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組疼痛狀況比較 相較于B組，A組術后1、3、6個月疼痛程度均明顯低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組腰椎功能比較 兩組術前腰椎功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），A組術后1、3、6個月腰椎功能評分優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腰椎的生物力學平衡損傷是腰椎間盤突出癥的主要發(fā)病機制，隨著患者年齡的增長，腰椎間盤出現退行性改變，彈性降低，髓核穿破纖維環(huán)突出甚至游離于椎管，壓迫馬尾神經及神經根，從而出現腰腿疼痛、下肢麻木乏力等臨床癥狀，嚴重者會出現行走困難、大小便功能障礙、肌力癱瘓等，對生活質量構成極大的威脅[8-9]。目前，治療單純腰椎間盤突出癥的手術主要分為3類：傳統(tǒng)切開椎板開窗減壓、顯微鏡下切開和經皮椎間孔鏡下髓核摘除術。Caspar、Yasargil等首次報道了顯微鏡下手術治療腰椎間盤突出癥，由于其創(chuàng)傷小、臨床療效滿意，逐漸取代傳統(tǒng)開放椎板減壓髓核摘除手術[10-11]。隨著脊柱外科技術的不斷提高、患者要求越來越高、醫(yī)療器械設備的不斷改進，很多脊柱外科醫(yī)生逐漸追求更微創(chuàng)的治療方法，經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除手術逐漸增加。

本次研究結果顯示，相比于B組，A組住院時間、切口長度均短，術中出血量少；兩組術前疼痛程度相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組術后各階段疼痛評分均降低，A組術后1、3、6個月疼痛程度均低于B組；兩組術前腰椎功能評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組術后各階段腰椎功能評分均低于術前，A組術后、3、6個月腰椎功能評分優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。小切口顯微鏡下行腰椎間盤髓核摘除手術是傳統(tǒng)開窗手術與顯微鏡手術的完美結合，其手術原理與操作過程與開放手術相似，但其切口更小，切口通常為3.5 cm左右，在手術過程中使用軟組織牽開裝置，使用顯微鏡放大效應，可更清晰地觀察視野[12-13]。放大視野下開展相應的操作，術者操作方便，同時同軸視野有助于助手更好地協(xié)助，提升手術效率。雖顯微鏡下手術切口較少，但手術需要麻醉，仍需要切開剝離軟組織，去除部分骨組織，對腰椎后方結構也會造成一定影響[14]。局部浸潤麻醉下行經皮脊柱內鏡手術主要是在透視基礎上穿刺至病變節(jié)段患側椎間孔，逐級擴張后在通道下采取鏡下手術器械摘除突出的椎間盤髓核組織達到緩解神經壓迫的作用[15-16]，該類手術主要特點是經人體自然骨性間隙達到手術部位，手術操作相對精細化，對神經的牽拉刺激較小。椎間孔鏡下手術使用軟組織擴張技術放置操作通道，無肌肉剝離，創(chuàng)傷更小，對脊柱正常結構進行有效保留[17-18]。且椎間孔鏡術野可放大，視野更為清晰，出現神經根和硬膜囊等嚴重副損傷的風險較小，在臨床療效相當的基礎上，具有更好的早期滿意度。隨著醫(yī)療設備的普及、醫(yī)療技術的提升，脊柱內鏡手術受到越來越多的醫(yī)生與患者青睞[19-20]。經皮脊柱內鏡最多見的并發(fā)癥為下肢感覺異常，而在局部麻醉下，患者處于清醒狀態(tài)，仍保留下肢運動及感覺，術者可通過與患者的溝通互動，判斷是否損傷神經，從而提高了手術的安全性及手術療效。另外，局部麻醉操作較簡單，術者可以獨立完成，不需要額外的麻醉醫(yī)師實施麻醉，局部麻醉可以給予不能耐受全身麻醉患者手術機會，對于有全身麻醉禁忌的患者或是麻醉風險大的老齡患者而言，局部麻醉可以降低麻醉風險，使患者能夠通過經皮椎間孔鏡下摘除髓核解除臨床癥狀。

總之，針對腰椎間盤突出癥患者，使用局部浸潤麻醉經皮脊柱內鏡下腰椎間盤髓核摘除、全身麻醉小切口顯微鏡下腰椎間盤髓核摘除手術均具有良好的臨床治療效果；而局部浸潤麻醉經皮脊柱內鏡治療在住院時間、手術切口長度、術中出血量、緩解術后疼痛、術后腰椎功能等方面具有更好的優(yōu)勢，局麻椎間孔鏡手術在提高患者腰椎穩(wěn)定性、促進患者腰椎功能恢復、加快術后康復速度方面的優(yōu)勢更為顯著，具有良好的臨床應用前景。但本試驗也存在一定不足，抽取研究樣本較少，研究結果可能存在一定偏倚，且本次研究具有相對的主觀性。針對腰椎間盤突出癥患者的手術，是否所有患者均可使用脊柱內鏡手術替代顯微鏡下手術，在日后臨床工作中仍需擴大樣本量、進一步完善試驗設計等，對更新、更顯微創(chuàng)的經皮脊柱內鏡技術有更深層次的認識，了解經皮脊柱內鏡技術最大的優(yōu)勢，趨利避害，在脊柱微創(chuàng)治療上精益求精，促進患者快速康復，節(jié)約醫(yī)療資源，均有重要的意義。

參考文獻

[1] LIU Xinyu， YUAN Suomao，TIAN Yonghao，et al.Comparison of percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，microendoscopic discectomy， and microdiscectomy for symptomatic lumbar disc herniation：minimum 2-year follow-up results[J].J Neurosurg Spine，2018，28（3）：317-325.

[2]李良生，林山，芮鋼，等.PELD與OLMD治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效對比的系統(tǒng)評價和Meta分析[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2019，11（3）：138-150.

[3] LIN N，BEBAWY J F，HUA L，et al.Is spinal anaesthesia at L2-L3 interspace safe in disorders of the vertebral column？A magnetic resonance imaging study[J].British Journal of Anaesthesia，2010，105（6）：857-862.

[4]許立臣，許衛(wèi)兵，劉沂，等.小切口顯微鏡手術與椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥臨床效果對比[J].航空航天醫(yī)學雜志，2018，29（2）：158-160.

[5]李青松.小切口后路顯微鏡與側后方經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的綜合指標分析[J].頸腰痛雜志，2020，41（5）：540-544.

[6]彭琨翔，袁峰，朱俊，等.經皮椎間孔鏡與顯微鏡下髓核摘除手術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效分析[J].徐州醫(yī)科大學學報，2019，39（7）：518-521.

[7] JAREBI M，AWAF A，LEFRANC M，et al.A matched comparison of outcomes between percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar microdiscectomy for the treatment of lumbar disc herniation：a 2-year retrospective cohort study[J].The Spine Journal，2021，21（1）：114-121.

[8]鄭武，徐杰，肖毓華.顯微鏡輔助通道下微創(chuàng)與開放經椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎間盤突出癥的療效比較[J].福建醫(yī)科大學學報，2019，53（3）：183-186.

[9]張忠河.顯微腰椎間盤切除術與經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的效果比較[J].中國實用醫(yī)刊，2021，48（13）：38-41.

[10]徐風超，孫小明，顧軍.顯微鏡輔助通道下腰椎間盤髓核摘除術用于腰椎間盤突出癥治療的臨床效果分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2021，21（64）：105-106.

[11]吳傲，劉愛峰，石佳.經皮脊柱內鏡下腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥及相關疾病的研究進展[J].河北醫(yī)藥，2022，44（11）：1715-1719.

[12]楊國志，韓志.改良經皮椎間孔脊柱內鏡技術、經皮椎間孔鏡椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的效果比較[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2022，7（3）：25-27.

[13]張紹波，樓婭妮，楊蘊華，等.經皮脊柱內鏡椎間孔擴大成形術治療腰椎間盤突出癥的對比性研究[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2020，26（9）：675-679.

[14] CHANG Feng，ZHANG Ting，GAO Gang，et al.Therapeutic effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy on lumbar disc herniation and its effect on oxidative stress in patients with lumbar disc herniation[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2018，15（1 Pt.A）：295-299.

[15]王睿嫻，田心毅，占恭豪，等.經皮脊柱內鏡下椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥1年療效隨訪研究[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2019，25（8）：603-607.

[16]金學廷，查曉亮，邱振紅，等.不同麻醉方法下經椎間孔鏡髓核摘除術患者的舒適度與安全性研究[J].中華全科醫(yī)學，2021，19（9）：1484-1487.

[17]王曉東，刁浩峰，王清和，等.C型臂引導下雙向局麻在經皮內鏡髓核摘除術中的鎮(zhèn)痛作用及安全性觀察[J].頸腰痛雜志，2021，42（4）：550-552.

[18]宋國瑞，孫克寧，張波，等.經皮內鏡椎間孔入路治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國醫(yī)刊，2021，56（2）：163-166.

[19]姜吉宏，李純志，趙昌明，等.側臥位局麻下經皮椎間孔鏡治療合并全身性疾病的高齡腰椎間盤突出癥[J].中國骨傷，2018，31（11）：1065-1068.

[20]吳新順，田冶，范博士，等.右美托咪定聯(lián)合局麻在經皮椎間孔鏡髓核摘除術中的效果觀察[J].人民軍醫(yī)，2020，63（5）：470-473.

（收稿日期：2023-02-06） （本文編輯：何玉勤）