無痛纖維支氣管鏡檢查麻醉藥物的研究進展

盧怡君 曹殿青

【摘要】 隨著現代醫學的發展，民眾健康意識水平提高，國家對疾病篩查和舒適化醫療的大力推廣，選擇纖維支氣管鏡檢查的患者日益增多。纖支鏡檢查是一項侵入性操作，同時鏡體占用氣道，檢查中容易引起低氧血癥、循環波動、心律失常等并發癥，指南建議為患者提供鎮靜劑以提高患者舒適度并減少并發癥。常用的麻醉藥物有鎮靜藥，鎮痛藥，抗膽堿類藥物等，不同藥物間可配伍使用。如何優化麻醉方案，達到既能減輕患者檢查中的不適感又能維護生命體征平穩，這困擾著廣大麻醉工作者，本綜述旨在評估用于無痛纖支鏡的全麻藥物，為臨床工作提供指導。

【關鍵詞】 纖維支氣管鏡檢查 麻醉用藥 鎮靜 鎮痛

[Abstract] With the development of modern medicine and the improvement of public health awareness， the country vigorously promotes disease screening and comfortable medical treatment， and more and more patients choose fiberoptic bronchoscopy. Fiberoptic bronchoscopy is an invasive procedure， and the endoscopic body occupies the airway， which is likely to cause complications such as hypoxemia， circulation fluctuation， and arrhythmia during the examination. The guidelines recommend that patients be given sedatives to improve patient comfort and reduce complications. Commonly used anesthesia drugs include sedatives， analgesics， anticholinergics and so on. Different drugs can be used in combination. How to optimize the anesthesia program to not only reduce the discomfort of patients during the examination but also maintain the stability of vital signs has puzzled the majority of anesthesiologists. This review aims to evaluate the general anesthesia drugs used in painless fiberoptic bronchoscopy and provide guidance for clinical work.

[Key words] Fibreoptic bronchoscopy Anesthetics Sedation Analgesics

First-author's address： Guangdong Medical University， Zhanjiang 524000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.044

纖維支氣管鏡檢查是指將支氣管鏡從口腔或鼻腔經過聲門進入氣管和各級支氣管，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據病變進行相應檢查和治療是最準確、最直接的，用于各種肺部疾病的診斷和治療的檢查[1]。纖支鏡檢查可以在局部麻醉下進行，通常由檢查醫生在術前予氣道內噴入或霧化局麻藥等方式使得氣管支氣管黏膜等部位進行表面麻醉，雖然局部表面麻醉操作簡單，不影響患者自主呼吸[2]，但是纖支鏡檢查老年患者居多，常合并多器官系統功能病變，操作過程中患者呈清醒狀態，鏡身對呼吸道的刺激會引起患者血液循環波動大，劇烈地嗆咳及體動反應影響檢查順利進行，同時操作損傷的風險及患者的焦慮、恐懼情緒也急劇上升[3]。因此，隨著現代醫學的發展和人民健康意識水平的提高，越來越多的患者選擇在無痛下行纖支鏡檢查。但是在檢查過程中麻醉風險較大，麻醉藥物配伍的選擇及圍術期管理受到麻醉醫生們的普遍重視，目前尚未形成固定的用藥方案，本綜述將現國內外無痛纖支鏡的麻醉方法相關進展敘述如下。

1 支氣管鏡的發展

被譽為“支氣管鏡之父”的德國科學家Gustav Killian于1897年通過使用食管鏡為患者從氣道內取出異物，由此開創了硬直窺鏡插入氣管并進行內鏡操作的歷史。緊接著美國Chevalier Jackson對食管鏡進行了改良，配備了照明及氣道分泌物吸引系統[4]。20世紀中葉，Broyles在傳統硬鏡上將鏡頭進行改良，使其能夠檢查上下肺葉的支氣管，并且主要用于診斷肺癌[5]。由于傳統硬質鏡在支氣管的可視范圍中的局限性，1967年，日本池田研制出了柔性纖維支氣管鏡，徹底改變了肺部醫學，使得纖支鏡在肺癌的診斷中發揮重要作用[4]。我國于20世紀70年代初期開始引入并推廣普及纖支鏡技術。該技術從誕生至今經歷了100多年的發展歷程，目前柔性支氣管鏡在診斷和治療中的適應證不斷擴大，在肺部疾病的診斷與治療中已廣泛應用，例如肺組織活檢、肺泡灌洗，還常用于困難插管、機械通氣的氣道管理等多個方面。該技術在呼吸內科、心胸外科、重癥醫學科等領域發揮著重要的作用。

2 纖維支氣管鏡檢查并發癥

纖支鏡檢查是一項侵入性操作，可引起咳嗽、呼吸急促、鼻咽腔出血等。檢查過程中的刺激會引起兒茶酚胺釋放，導致心肺功能受損的患者發生心動過速、血管收縮和可能的心肌缺血[6]。Jacomelli等[3]分析了3 473例行纖支鏡檢查的病例，其中有185例（5.3%）在檢查中出現并發癥：包括中至重度出血占2.2%，氣胸占0.7%，嚴重的支氣管痙攣占0.8%，一般并發癥（低氧血癥、心律失常、嘔吐或低血壓等）占1.6%，心臟驟停占0.03%，沒有與手術相關的死亡病例。總的來說，在接受活檢、支氣管刷洗或細針抽吸活檢的1 728名患者中，有75例（4.3%）發生出血。在接受支氣管活檢的1 191名患者中，24例（2.0%）發生嚴重氣胸（需要胸管引流）。

因此，纖支鏡檢查本身是痛苦的，且風險較高，英國胸科協會建議除非有禁忌證，接受支氣管鏡檢查的患者應該使用鎮靜劑[7]。

3 無痛纖支鏡檢查

隨著現代醫學的發展和人民健康意識水平的提高，越來越多的患者選擇在無痛下行纖支鏡檢查。無痛纖支鏡檢查就是在術前靜脈注射一定量的鎮痛藥和鎮靜藥使患者暫時失去意識，對操作刺激無反應，檢查結束后能迅速蘇醒并恢復認知能力，對整個操作過程無記憶、無痛苦，靜脈給藥后可以抑制檢查時患者的應激反應，明顯減少術中生理上的不適，如嗆咳、嘔吐，緩解心理上的焦慮與恐懼，患者配合度增加，血流動力學穩定，使得檢查順利完成，既提高檢查質量與復查率，又體現了舒適化醫療。

4 靜脈全麻藥物

纖支鏡檢查現在最常用的麻醉方式為靜脈全麻，用藥后患者意識消失，使其在安靜的狀態下進行操作，達到消除不良情緒、減少不良反應、有效提高舒適度的目的。臨床常用的靜脈麻醉藥物包括有鎮靜類苯二氮類、丙泊酚、右美托咪定等，鎮痛類包括阿片類鎮痛藥、氯胺酮等。隨著目前靜脈麻醉藥物的不斷完善，單一用藥難以滿足檢查要求，為達到更好的麻醉效果，通常采用不同麻醉藥物配伍使用。

4.1 鎮靜藥物

4.1.1 丙泊酚 是一種用于麻醉誘導和維持的靜脈注射藥物。與其他藥物相比，它具有快速誘導和半衰期短的特性，2 min達到峰值濃度，并快速的再分布和清除，通過持續輸注維持穩定的血漿濃度，因此在過去的30年中一直是最常用的靜脈麻醉藥，這些優勢也使其在無痛纖支鏡使用中廣泛使用[8]。研究發現，纖支鏡檢查中丙泊酚靶控輸注相較于單次推注可減少并發癥，同時也會增加用藥劑量、延長檢查時間[9]。丙泊酚單獨使用沒有鎮痛作用，因此常與鎮痛藥聯合使用。由于丙泊酚在中度鎮靜和深度鎮靜間的治療窗口相對狹窄，并且沒有可用的拮抗劑，對呼吸、循環系統有一定的抑制作用，容易引起低血壓和低氧血癥，而且高齡患者由于機體功能衰退，抑制作用更加顯著，因此丙泊酚只能由接受過高級氣道訓練的人使用[10]。

4.1.2 咪達唑侖 咪達唑侖是無痛纖支鏡用藥的傳統選擇，通過激活γ-GABA受體（中樞神經系統中抑制性神經遞質）發揮催眠、鎮靜、抗焦慮、抗驚厥、順行性遺忘等作用，對呼吸循環影響小。用于纖支鏡檢查可以提高患者舒適度，維持血流動力學穩定[11]。但是咪達唑侖的消除半衰超過1 h，短小門診手術患者術后恢復正常認知水平較慢，精神質量較差，特別在高齡和肝腎功能不全的患者中更為常見。如果發生過度鎮靜，應給予拮抗劑氟馬西尼，然而使用氟馬西尼使得肝腎代謝負擔加重，藥物不良反應的發生率增加，因此在臨床使用中需權衡利弊。也有研究證實咪達唑侖總劑量<2 mg適用于接受纖支鏡檢查的老年患者[12]。對于接受診斷性或治療性纖支鏡檢查的日本患者，Minami等[13]在回顧性研究中推薦將咪達唑侖與阿片類藥物聯合使用的麻醉方案。

丙泊酚與咪達唑侖都廣泛用于纖支鏡檢查的鎮靜，在一項系統回顧和薈萃分析中表明丙泊酚相較于咪達唑侖能夠縮短恢復時間，并且兩者在鎮靜方面具有相似的安全性[14]。

4.1.3 甲苯磺酸瑞馬唑侖 甲苯磺酸瑞馬唑侖是超短效苯二氮卓類鎮靜藥，作用于中樞GABAA受體發揮鎮靜作用，具有起效快、代謝迅速，不經肝腎代謝，無注射痛，順行性遺忘等特點。此外，氟馬西尼可以逆轉其鎮靜作用。美國多中心臨床試驗結果表明瑞馬唑侖相較于咪達唑侖起效快，恢復快，對呼吸和循環影響較小，無嚴重不良反應發生，用于纖支鏡檢查鎮靜成功率高[15]。用于老年患者全麻誘導速度快，血流動力學穩定，不良反應少，安全性高，可成為老年患者麻醉誘導的理想藥物[16]。瑞馬唑侖在無痛診療中可控性好，舒適度高，現已廣泛應用于門診內窺鏡檢查。

在一項前瞻性研究中比較了瑞馬唑侖與右美托咪定在無痛纖支鏡中的應用，結果表明瑞馬唑侖組對于患者的療效、時間指標及血流動力學穩定性方面均優于右美托咪定組[17]。一項與丙泊酚比較的研究中發現，0.2 mg/kg的瑞馬唑侖用于纖支鏡檢查是安全有效的，低血壓和注射痛的發生率均低于丙泊酚組，但意識喪失和恢復時間略長[18]。Doi等[19]的研究也證實在全身麻醉下使用瑞馬唑侖組的患者術后拔管時間相較于丙泊酚組延長。

4.1.4 右美托咪定 右美托咪定是一種選擇性α2受體激動劑，具有抗焦慮、鎮痛和催眠特性，其具有獨特的“清醒鎮靜”、遺忘作用，可以提供穩定的呼吸、循環，是纖支鏡檢查的良好選擇之一，但需在術前10 min持續輸注，在體內達到一定的負荷量才具有鎮靜作用，還可能導致嚴重的低血壓和心動過緩，需要更多的術前準備時間。有研究認為，無痛纖支鏡下使用右美托咪定盡管血氧飽和度降低的情況明顯減少，但需提供更完善的表面麻醉，且術后蘇醒時間延長[20]，因此更常用于住院患者麻醉。在一項前瞻性隨機試驗中評估了使用右美托咪定與咪達唑侖患者耐受性和鎮靜效果對比，發現右美托咪定以0.5 μg/（kg·h）的輸注劑量低氧發生率低，同時也伴隨心率慢和低血壓，患者不適評分無顯著差異[21]。隨后也有研究證實右美托咪定用于無痛纖支鏡檢查時，右美托咪定組患者在檢查前15 min接受1.0 μg/（kg·h）的負荷劑量，隨后以0.5 μg/（kg·h）的輸注速度維持鎮靜，相較于丙泊酚組，檢查期間右美托咪定組由于鎮靜不足需要更多劑量的搶救推注，并且與較高的不良事件（術后低血壓、心動過緩、咳嗽和蘇醒延遲等）發生率相關[22]。

理想的鎮靜藥物應具有使用方便，起效快，作用時間短，代謝迅速，較快恢復認知功能，具有可預測的藥代動力學和藥效動力學特性，同時鎮靜作用還可被特異性的拮抗劑逆轉。

4.2 鎮痛藥

4.2.1 阿片類 阿片類鎮痛藥物具有一定的鎮咳特性，同時可減少鎮靜藥物的使用劑量，因此廣泛應用于無痛纖支鏡檢查。常用的阿片類藥物有芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼等，但是阿片類藥物主要副作用為呼吸抑制，目前在纖支鏡中單獨使用阿片類藥物的研究甚少，Stolz等[23]在比較支氣管鏡檢查期間單獨使用鎮靜劑與鎮靜劑聯合阿片類藥物的研究中發現，聯合組的咳嗽發生率低，患者不適感評分更好，這種聯合給藥允許以更小的總劑量實現整體改善的鎮靜效果。因此推薦阿片類藥物與鎮靜劑聯合使用。

4.2.1.1 芬太尼 是一種強效類麻醉性鎮痛藥，具有起效快，持續時間短的特點，通常配伍丙泊酚用于門診內窺鏡檢查。芬太尼注射時易出現呼吸抑制、惡心、嘔吐、胸壁肌肉強直等。Prabhudev等[24]發現在纖支鏡檢查中與單獨使用咪達唑侖相比，芬太尼和咪達唑侖合用的鎮靜作用可提高患者和操作者的滿意度。隨后的一項回顧性分析中表明纖支鏡檢查使用芬太尼聯合咪達唑侖、丙泊酚進行三重鎮靜，保證檢查順利進行同時可以減少鎮靜藥物的使用量[25]。在關于聯合不同鎮靜藥物的比較研究中表明，與傳統的咪達唑侖-丙泊酚-芬太尼方案相比，右美托咪定-丙泊酚-芬太尼方案更能提高鎮靜效果與患者滿意度[26]。

4.2.1.2 阿芬太尼 較芬太尼半衰期短，起效快，呼吸抑制更為輕微，Hsieh等[27]研究發現，在丙泊酚靶控輸注前使用阿芬太尼誘導存在顯著降低血氧飽和度的風險，建議進一步研究潛在安全的阿芬太尼誘導劑量。隨后的一項隨機、雙盲對照試驗中發現，相對高劑量阿芬太尼（15～25 μg/kg）聯合低劑量咪達唑侖（0.04 μg/kg）用于纖支鏡檢查顯著降低了血流動力學波動、咳嗽反應，具有較好的鎮靜效果[28]。

4.2.1.3 瑞芬太尼 是一種超短效藥物，鎮靜、鎮痛效果強，清除半衰期短，重復或長期使用無明顯蓄積作用，對呼吸循環影響小，能較快的恢復自主呼吸，常用于門診短小手術，在一項隨機雙盲研究中，瑞芬太尼聯合異丙酚組相較于瑞芬太尼聯合右美托咪定組在患者恢復時間、檢查醫生滿意度評分上有更好的表現[20]。由于瑞芬太尼的快速消除作用，還常聯合不同的鎮靜藥物用于小兒無痛纖支鏡檢查。李霞等人在回顧性研究中發現，右美托咪定聯合瑞芬太尼[右美托咪定以1.5 μg/kg滴注持續10分鐘后調整至0.5～0.7 μg/（kg·h）維持劑量，瑞芬太尼以1 μg/kg滴注持續2 min后調整至0.05～0.2 μg/（kg·h）維持劑量]用于小兒纖支鏡檢查可以保證血流動力學穩定及更好的檢查滿意度評分，該麻醉方案能安全有效地用于接受纖支鏡檢查的兒童[29]。

4.2.1.4 舒芬太尼 為芬太尼的衍生物，是一種高選擇性μ受體激動劑，靜脈用藥效價是芬太尼10倍。在一項回顧性研究中發現，舒芬太尼聯合咪達唑侖用于纖支鏡清醒鎮靜中檢查完成率高，該麻醉方案安全有效[30]。瑞馬唑侖復合0.1 μg/kg舒芬太尼的中、深度鎮靜方案同樣可以有效地用于纖支鏡檢查，并計算出甲苯磺酸瑞馬唑侖用于纖支鏡檢查的中深度鎮靜ED50為0.174 mg/kg，ED95為0.219 mg/kg[31]。胡宏強等[32]研究發現右美托咪定以0.5 μg/kg濃度靜脈15 min泵入，聯合20 μg舒芬太尼以及1%丁卡因進行環甲膜穿刺，纖支鏡置入時患者無嗆咳、痛苦表情，耐受性好，麻醉效果滿意，也是一種安全、有效、舒適的無痛纖支鏡檢查麻醉方案。根據目前的研究結果來看，舒芬太尼可以聯合不同鎮靜藥物用于無痛纖支鏡檢查。

4.2.2 氯胺酮 氯胺酮作用機制涉及多種受體，其中N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體廣泛存在于中樞神經系統和周圍神經系統。氯胺酮同時具有鎮靜、鎮痛以及擴張支氣管、輕度興奮循環等作用使其在纖支鏡中有特殊的使用價值。近年來小劑量氯胺酮（0.1～0.5 mg/kg）廣泛應用于臨床研究，在保留鎮靜鎮痛作用的同時，對呼吸影響輕微且不良反應少，與鎮靜藥物聯合用于纖支鏡檢查安全有效且無明顯副作用[33]。Gupta等[34]發現，異丙酚和氯胺酮以2︰1的混合滴定劑量用于纖支鏡檢查不僅可以減少藥物劑量，還能減少相關副作用，是較為理想的藥物組合。隨后氯胺酮與芬太尼的比較研究中發現檢查期間用于成人鎮痛和鎮靜方面與芬太尼一樣安全有效，氯胺酮不會像大多數鎮靜劑一樣引起血流動力學抑制，并且是一種有效的支氣管擴張劑，可廣泛用于纖支鏡檢查期間成人鎮靜[35]。

艾司氯胺酮是一種新型全麻藥物，相比于氯胺酮有較強鎮靜和鎮痛作用，不良反應發生率更低，它的擬交感神經特性可以抑制丙泊酚的血流動力學的負作用，從而降低呼吸循環的抑制風險，短小手術使用艾司氯胺酮既安全又有效。低劑量艾司氯胺酮不僅能減少阿片類藥物使用量，還能穩定呼吸，Jonkman等[36]證實了這一點，他們發現艾司氯胺酮可以有效的對抗瑞芬太尼引起的呼吸抑制。Huang等[37]發現艾司氯胺酮聯合異丙酚[0.2 mg/kg艾司氯胺酮復合1.5～2.5 mg/kg異丙酚誘導，4～12 mg/（kg·h）異丙酚進行維持]低氧血癥的發生率相較于舒芬太尼聯合異丙酚更低，為支氣管鏡檢查提供了更好、安全的麻醉方案。

4.2.3 哌替啶 是一種具有中樞鎮痛作用的阿片受體激動劑，與嗎啡相比，引起的呼吸抑制、尿潴留、便秘較少，Sumi等[39]發現在纖支鏡檢查中咪達唑侖聯合哌替啶相較于單用咪達唑侖更能減輕患者疼痛，生命體征和不良事件等客觀指標也有顯著改善。一項回顧性研究觀察了鼻內超細支氣管鏡檢查中咪達唑侖聯合哌替啶或芬太尼的效果，結果表明兩組的安全性沒有差異。因此最好的鎮靜劑與阿片類藥物的組合是未知的，不同藥物的選擇主要依據麻醉醫生、患者病情、手術操作等具體情況來看[38]。

4.3 抗膽堿能藥物 阿托品術前用藥廣泛用于纖維支氣管鏡檢查，可能有助于干燥分泌物、產生支氣管擴張或預防血管迷走神經反應，Malik等[40]在阿托品與格隆溴銨的隨機比較研究結果表明術前使用抗膽堿能藥可減少軟式支氣管鏡檢查期間的氣道分泌物，但與咳嗽、患者不適、氧飽和度降低或手術時間減少無關，并且與更大的血流動力學波動有關。但是隨后也有研究發現，在無痛纖支鏡中加用1 mg鹽酸戊乙奎醚靜脈滴注可以改善患者的氧合狀況，避免缺氧，有利于纖支鏡檢查的順利進行，具有一定的臨床使用價值[41]。因此在纖維支氣管鏡檢查期間，術前是否常規使用抗膽堿能藥還沒有明確的定論，麻醉醫生選擇時應酌情使用。

5 展望

根據目前循證醫學的研究結果，建議所有接受纖支鏡檢查的患者在沒有禁忌證的前提下使用無痛麻醉技術。纖支鏡檢查使用的麻醉藥物沒有標準化，主要依據麻醉醫生及手術醫生就患者的具體情況共同決定麻醉方案。總的來說，理想的無痛纖支鏡檢查麻醉方案應該是既能滿足手術需求，又保證患者術中生命體征平穩，術后快速蘇醒，安全性高。

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（收稿日期：2023-03-01） （本文編輯：田婧）