下頜骨骨折法醫學鑒定2 例

王廷宏，吳迪，張偉芳，向明亮，柯建林，章麗霞，劉云，3

1.川北醫學院基礎醫學與法醫學院，四川 南充 637000；2.川北醫學院附屬醫院口腔科，四川 南充 637000；3.川北醫學院 醫學影像四川省重點實驗室，四川 南充 637000

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情和病史摘要

王某，女，33 歲，某年3 月28 日因“摔傷致全身多處疼痛伴頸部活動受限、頭面部多處皮膚裂傷9 h 余”入院。傷后全身多處疼痛，以頸部、雙側胸部為甚，伴頸部活動障礙。查體：頜面部可見多處皮膚裂傷，已縫合，頜面部腫脹明顯。3 月28 日頭部CT 掃描示：右側頜面部軟組織腫脹、積氣，下頜骨右側下頜體粉碎性骨折，斷端移位。4 月11 日行“下頜骨右側下頜體粉碎性骨折切開復位內固定術，周圍神經松解術，頜骨骨折頜間固定術，筋膜組織瓣成形術”，術后予以輸液抗感染、消腫、營養支持等治療。出院診斷：下頜骨右側下頜體粉碎性骨折，頭面部皮膚裂傷清創縫合術后，右側下牙槽神經損傷。8月2日某鑒定機構鑒定意見：王某下頜骨右側下頜體骨折術后，遺留張口受限Ⅰ度，按照《人體損傷致殘程度分級》第5.9.2 22）條評定為九級殘疾。因被告對鑒定意見有異議，申請重新鑒定。

1.1.2 法醫學檢驗

同年9 月20 日進行重新鑒定。體格檢查：右下頜部見2.0 cm×0.2 cm 淺淡瘢痕，頜面部外形基本對稱，頦部居中，用力張口時上、下切牙間僅能垂直置入并列的示指和中指，開口型正常。牙齒排列整齊、無擁擠、無旋轉。上下牙咬合關系協調，上頜前牙覆蓋下頜前牙近切緣的1/4 牙冠。顳下頜關節活動度正常，無疼痛，開閉口運動未聞及彈響，叩診無不適，口腔黏膜色粉紅、質韌，未見明顯異常。咀嚼、呼吸、吞咽等功能未見異常。

閱6 月30 日DR 片（圖1）示：下頜骨右側下頜體可見骨折線，周圍骨痂生長，骨折斷端對位對線可；頦部居中，正常咬合覆蓋，顳下頜關節未見異常，金屬內固定器在位。

圖1 王某下頜骨DR 片Fig.1 DR image of Wang’s mandible

1.1.3 鑒定意見

王某因外傷致下頜骨右側下頜體粉碎性骨折，術后遺留張口受限Ⅰ度，宜參照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.2 27）條評定為十級殘疾。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情和病史摘要

唐某，女，46 歲，某年12 月8 日因“交通事故致意識障礙5 d 余”入院。查體：口唇處結痂，持續張口狀、無法閉合，口腔內多顆牙齒脫落，可見血凝塊。受傷當日頭部CT 示：頭皮軟組織腫脹，雙側顳下頜關節脫位，雙側下頜骨髁突、下頜頸、下頜體和左側上頜骨及鄰近牙槽骨骨折，右側眼眶內側壁骨折，顏面部軟組織及右側眼瞼腫脹、積氣。先后行“下頜骨骨折切開復位內固定術，下頜骨缺損鈦板置入術，頜骨骨折頜間固定術，周圍神經松解術，筋膜組織瓣成形術，41、42、43、32 牙拔除術，雙側顳下頜關節脫位復位術，左側顳下頜關節成形術”，術后予抗感染、補液、負壓引流、對癥支持等治療。出院診斷：下頜骨骨折，11、12、21、22、31 牙缺失，41、42、43、32 拔牙術后。保險公司與患方共同委托進行殘疾等級鑒定。

1.2.2 法醫學檢驗

次年7 月2 日進行法醫學鑒定。體格檢查：右下頜見一長2.5 cm 瘢痕；顳下頜關節活動度正常，顳下頜關節彈響；開口型偏向左側，盡力張口時上、下切牙間僅可勉強置入垂直并列的示指和中指；11、12、21、22、31、32、41、42、43 牙缺失，下頜缺牙區牙槽嵴低平，骨吸收嚴重，下唇系帶附著位點高。33 牙舌側傾斜，23 牙與33 牙深覆蓋。口腔黏膜未見異常。

閱12 月8 日頭部CT 片（圖2）示：雙側下頜骨髁突、下頜骨體部骨折，斷端移位明顯；雙側顳下頜關節位于關節囊前方；骨折斷端周圍軟組織腫脹。

圖2 唐某下頜骨CT 片Fig.2 CT image of Tang’s mandible

次年7 月3 日牙列石膏模型（圖3）示：16 牙近中頰尖咬于46 牙頰面溝處；33 牙向近中舌側傾斜；26 牙近中頰尖位于36 牙頰面溝前方，37 牙近中傾斜，Spee曲線曲度較大，處于牙尖交錯位時，左側上下頜牙列咬合關系不緊密。

圖3 唐某的牙列石膏模型Fig.3 The gypsum mold of Tang’s dentition

1.2.3 鑒定意見

唐某因交通事故致下頜骨骨折，術后遺留咬合關系紊亂、張口受限Ⅰ度、牙齒脫落9 顆，參照《人體損傷致殘程度分級》第5.9.2 22）條、第5.10.2 26）條分別評定為九級、十級殘疾。

2 討論

《人體損傷致殘程度分級》中關于下頜骨損傷主要以損傷嚴重程度予以定級，極少引起爭議，但下頜骨骨折術后遺留張口受限Ⅰ度，是參照第5.10.2 27）條評定為十級殘疾，還是參照第5.9.2 22）條評定為九級殘疾，在法醫學實踐中存在一定爭議。一種觀點認為，第5.9.2 22）條對遺留的功能障礙并沒有明確的規定，只要存在功能障礙就可以使用該條款；另一種觀點認為，頜骨骨折功能障礙與張口受限之間存在競合，按照“專門條款優先”和條款制定時的上下平衡，第5.9.2 22）條的功能障礙宜理解為遺留咬合關系紊亂、吞咽和（或）咀嚼功能障礙、Ⅱ度以上張口受限。下頜骨骨折術后僅遺留張口受限Ⅰ度應參照第5.10.2 27）條之規定評定為十級殘疾[1]。

下頜骨是面部唯一可移動的骨骼，參與吞咽、咀嚼、言語、呼吸等多種生理功能[2-3]，因其位置突出易導致骨折，交通事故是下頜骨骨折的主要原因[3-5]，按照骨折部位可分為正中聯合部骨折、頦孔區（體部）骨折、下頜角骨折和髁突骨折[6-8]，可遺留錯頜畸形、顳下頜關系紊亂、張口受限、發音功能障礙等；頦部正中有降頜肌群、下頜舌骨肌、頦舌骨肌和頦舌肌等附著，該部位骨折因肌肉牽拉可引起咬合關系紊亂和呼吸障礙；下頜體和下頜角有降頜肌群和升頜肌群附著，若骨折線位于肌肉附著處，可致舌后墜引起呼吸障礙、咬合關系紊亂；髁突囊內骨折不受附著肌肉牽拉，僅導致張口受限，髁突頸骨折受肌肉牽拉易導致錯頜畸形、顳下頜關系紊亂和張口受限，嚴重者可引起發音和下1/3 面容損害[6]。案例1 中，王某因外傷致下頜骨右側下頜體骨折，斷端移位。傷后6 個月遺留右下頜部手術瘢痕，張口受限Ⅰ度，頦部居中，上下牙咬合關系協調，顳下頜關節活動度、開閉口運動正常，無咀嚼、吞咽、呼吸功能障礙。DR 片示下頜骨右側下頜體骨折術后改變，骨折斷端對位對線可，頦部居中，顳下頜關節未見異常，可排除先天性、腫瘤、囊腫、炎癥、顳下頜關節疾病等張口受限病因[9-10]，王某下頜骨右側下頜體骨折術后僅遺留張口受限Ⅰ度，可能與筋膜組織瓣成形術及周圍神經松解術后創口深部組織形成瘢痕、骨折或手術引起控制開閉口肌肉的神經損傷有關，其張口受限Ⅰ度與下頜骨骨折術后存在因果關系，予以認定，參照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.2 27）條評定為十級殘疾為宜。案例2 中，唐某因交通事故致雙側下頜骨髁突、下頜骨體部骨折，斷端移位明顯，雙側顳下頜關節脫位，牙齒脫落9 顆，傷后8個月余遺留右下頜部手術瘢痕，張口受限Ⅰ度，33 牙舌側傾斜，23 牙與33 牙深覆蓋。經口腔科會診及牙列石膏模型證實唐某咬合關系紊亂客觀存在，宜參照《人體損傷致殘程度分級》第5.9.2 22）條評定為九級殘疾。

綜上，下頜骨骨折術后單純遺留張口受限Ⅰ度，建議參照“張口受限Ⅰ度”評定為十級殘疾，九級殘疾中下頜骨骨折術后遺留功能障礙宜理解為損傷后遺留咬合關系紊亂、張口受限Ⅱ度以上、輕度發聲功能或者構音功能障礙等，而單純張口受限Ⅰ度不適用該條款。