CBCT在下頜阻生第三磨牙拔除術前風險評估中的應用

毛斌

【摘 要】目的 分析CBCT在下頜阻生第三磨牙拔除術前風險評估中的應用價值。方法 選取2020年6月-2022年5月于我院口腔頜面外科擬行下頜阻生第三磨牙拔除術的50例患者（下頜阻生第三磨牙共72側）為研究對象。所有患者均行CBCT檢查，由本院醫師分別根據曲面體層片、CBCT圖像對下頜第三磨牙拔除時下牙槽神經損傷的風險程度進行評估，并設計手術路徑，比較兩種影像學資料評估結果的差異。結果 兩種影像學結果中牙根越過了下頜神經管下壁占比比較，差異無統計學意義（P>0.05）；CBCT圖像牙根與下頜神經管上壁密切接觸占比高于曲面體層片，側牙根插入至下頜神經管占比低于曲面體層片（P<0.05）；拔除下頜阻生第三磨牙可能出現下齒槽神經損傷風險；CBCT圖像顯示的神經損傷風險小于曲面體層片（P<0.05）；根據術前CBCT圖像明確是否去除骨阻力、分牙、插入牙挺、牙脫位方向的患者占比高于曲面體層片（P<0.05）。結論 CBCT圖像提供的信息能夠為選擇合理的手術路徑提供更加準確的指導依據，臨床治療醫師可根據CBCT圖像結果對阻生磨牙與下頜神經管之間的三維影像空間距離進行準確的評估，從而更好地輔助手術治療。

【關鍵詞】CBCT；下頜阻生第三磨牙；拔除術；風險評估

中圖分類號：R782.11 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）09-0107-04

Application of CBCT in Preoperative Risk Assessment of Impacted Mandibular Third Molar Extraction

MAO Bin

（Stomatological Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400044， China）

【Abstract】Objective To analyze the application value of CBCT in preoperative risk assessment of impacted mandibular third molar. Methods From June 2020 to May 2022， 50 patients （72 sides of impacted mandibular third molar） who underwent extraction of impacted mandibular third molar in oral and maxillofacial surgery of our hospital were selected as the research objects. All patients underwent CBCT examination. The risk of inferior alveolar nerve injury during impacted mandibular third molar extraction was evaluated by our hospital physician according to panoramic radiographs and CBCT images， and the surgical path was designed to compare the differences between the two imaging data. Results There was no significant difference in the proportion of root over the inferior wall of mandibular canal between the two imaging results （P>0.05）. The proportion of close contact between the root and the upper wall of the mandibular canal in CBCT images was higher than that in panoramic radiographs， and the proportion of lateral root inserted into the mandibular canal was lower than that in panoramic radiographs （P<0.05）. The extraction of impacted mandibular third molar may lead to the risk of inferior alveolar nerve injury. The risk of nerve injury in CBCT images was lower than that in panoramic radiographs （P<0.05）. According to the preoperative CBCT image， the proportion of patients with clear removal of bone resistance， separation of teeth， insertion of teeth， and direction of tooth dislocation was higher than that of curved tomography （P<0.05）. Conclusion The information provided by CBCT images can provide more accurate guidance for selecting a reasonable surgical path. Clinicians can accurately evaluate the three-dimensional image space distance between impacted molars and mandibular canal according to the results of CBCT images， so as to better assist surgical treatment.

【Key words】CBCT； Impacted mandibular third molar； Pull-out surgery； Risk assessment

下頜阻生第三磨牙（impacted mandibular third molar）一般為阻生牙，易引發牙周炎癥，需要及時拔除。拔除術實施前應通過常規檢查和X線檢查對阻生牙的形態和位置、與鄰牙的關系、阻生牙周圍的局部解剖環境等進行明確，以此為依據設計手術預案，并在術中根據實際情況及時調整。有研究數據顯示[1]，行下頜阻生第三磨牙拔除術引發的牙槽神經損傷幾率較牙種植術、正頜外科術高。隨著臨床研究的逐步深入，有學者發現[2]，對患者實施下頜阻生第三磨牙拔除術前可通過影像學檢查對手術中可能會對牙槽神經造成損傷的風險進行評估，通過影像學檢查發現，下頜阻生第三顆磨牙牙根緊貼，甚至較下頜神經管的高度低，影像學結果顯示牙根與下頜神經管影像出現了重疊。若采用常規的曲面體層片二維成像診斷，手術醫師根據所得到的圖像無法對下頜阻生第三顆磨牙牙根與下頜神經管之間的三維空間距離進行準確評估，此時實施拔除術，無法預判手術可能會對患下牙槽神經造成的損傷風險，因此，曲面體層片二維成像存在著一定的局限性。CBCT三維圖像能夠為手術治療提供更多的信息，幫助手術醫師正確的選擇手術路徑，可有效避免手術對下牙槽神經造成的損傷風險[3]。基于此，本研究旨在探究CBCT在下頜阻生第三磨牙拔除術前風險評估中的應用價值，以期為選擇合理的手術路徑提供可靠的指導依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2022年5月于重慶大學醫院口腔中心擬行下頜阻生第三磨牙拔除術的50例患者為研究對象，下頜阻生第三磨牙共72側。納入標準：①下頜第二磨牙正常萌出、無松動；②行曲面體層檢查后發現下頜第三磨牙位置較低；③曲面體層片示下頜第三磨牙位置較低，且下頜第三磨牙與下頜神經管重疊范圍較大。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎等器官功能障礙者；②合并精神疾病者；③合并其他嚴重的感染性疾病者。研究對象中男24例（35側），女26例（37側）；年齡19～30歲，平均年齡（24.12±2.81）歲。本研究所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對所有患者首先曲面體層片檢查，曲面斷層片顯示下頜第三磨牙牙根與下頜管影像相連甚至重疊，再進行CBCT檢查。檢查人員采用口腔頜面錐形束體層攝影設備高清口腔CBCT（上海涵飛醫療器械有限公司，國械注準20163062529，型號：PLX3000A），以Frankfort平面為掃描基準平面，并進行360度旋轉，檢查人員根據患者的具體情況對X射線錐形束掃描的輻射劑量進行選擇，選擇時優先選用設備的推薦設定值，然后對陽極部位進行旋轉，將錐形束CT設備的管電流、管電壓、曝光視野等參數分別設置為10 mA、90 kV和中視野成像范圍，將其圖像掃描層厚和曝光時間分別設置為默認程序，采用與該錐形束CT相配套的美亞軟件對得到的結果進行分析。采用同一臺顯示屏顯示所得到的患者的曲面體層片和CBCT照片，由本院經過培訓并取得上崗證的技師拍攝后，由本院甲乙兩名手術醫生進行閱片，兩名手術醫師獨立評估下頜第三磨牙拔除術中的風險，根據相關標準進行一致性檢驗后發現Kappa值>80。

1.3 觀察指標 采用與錐形束CT相配套的美亞軟件對得到的CBCT圖像進行全面分析。分別根據曲面體層片、CBCT圖像對下頜第三磨牙時下牙槽神經損傷的風險程度進行評估，并設計手術路徑，比較兩種影像學資料評估結果之間存在的差異。判斷曲面體層面上的下頜阻生第三磨牙與下頜管之間的縱向關系方面，主要有以下幾類表現：①根尖與下頜神經管上壁接觸；②根尖插入了下頜神經管內，但是未越過下壁；③根尖插入了下頜神經管內并且已經越過下壁。將得到的CBCT圖像進行三維重建，判斷CBCT圖像中下頜阻生第三磨牙與下頜神經管之間的位置關系方面，結合兩種檢查方式得到的影像學資料分別進行下齒槽神經損傷風險的評估，結合其結果進行評分，按照如下標準進行：無風險為0分，低風險為1分，中等風險為2分，高風險為3分，極高風險為4分。診斷醫師采用配套軟件對兩種檢查方式得到的影像學圖片進行分析，進一步評估阻生牙阻生與空間位置之間的關系，根據評估結果制定相應的手術治療方案，具體的評估標準見表1，其拔牙步驟均在不對下牙槽神經造成損傷的基礎上進行。準確評估曲面體層片與CBCT圖像中阻生牙拔除術對下牙槽神經損傷造成的損傷風險，采用專業的統計學軟件進行相關數據的分析，進一步選擇合理的手術治療方案。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（x-±s）表示；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種影像學結果比較 兩種影像學結果中牙根越過了下頜神經管下壁占比比較，差異無統計學意義（P>0.05）；CBCT圖像牙根與下頜神經管上壁密切接觸占比高于曲面體層片，側牙根插入至下頜神經管占比低于曲面體層片（P<0.05），見表2。

2.2 兩種影像學評估結果比較 CBCT圖像和曲面體層片圖像顯示，拔除下頜阻生第三磨牙可能出現下齒槽神經損傷風險；CBCT圖像評估的下齒槽神經損傷風險小于曲面體層片（P<0.05），見表3。

2.3 根據術前兩種影像學檢查結果所制定的手術方案可行性比較 根據術前CBCT圖像明確是否去除骨阻力、分牙、插入牙挺、牙脫位方向的患者占比高于曲面體層片（P<0.05），見表4。

3 討論

由于阻生牙發生位置特殊、常鄰近重要解剖結構、與鄰牙關系密切，因而手術難度較大。在對患者實施下頜阻生第三磨牙拔除術治療時，易對其下牙槽神經造成損傷，導致患者出現下嘴唇麻木，這也是下頜阻生第三磨牙拔除術常見的并發癥之一。若采用常規的曲面體層片二維成像診斷，手術醫師無法準確判斷下頜阻生第3顆磨牙牙根與下頜神經管之間的空間距離，很容易損傷下牙槽神經。應用CBCT三維圖像可有效避免此種情況發生。本次研究中采用不同的檢查方式對下頜阻生第三磨牙與下頜神經管之間的距離以及接觸程度進行了評估，CBCT應用于對下頜阻生第三磨牙與下頜神經管解剖位置關系的評估中，可為臨床診斷及治療提供可靠的指導依據。針對出現下頜阻生第三磨牙的患者，臨床常用的檢查方式為曲面體層片，雖然能夠及時發現下頜阻生第三磨牙與下頜神經管之間的位置關系，為手術治療提供指導依據，但是得到的影像學圖像中很容易出現阻生牙牙根與神經管密切接觸或者重疊的現象，診斷醫師不能對阻生牙牙根與下頜神經管之間的空間位置關系進行評估，從而不能準確的預判拔牙手術中可能會對下牙槽神經造成的損傷風險，手術難度較大[4]。

本研究結果顯示，50例72側曲面體層片中顯示，下頜阻生第三磨牙插入或者超過了神經管壁53側，并且手術中3級風險超過了70%。而應用CBCT檢查，得到的圖像結果中清晰的顯示出了下頜阻生第三磨牙與神經管壁之間的空間位置關系，利用專業的軟件進行了分析，根據分析結果，治療醫師模擬了手術路徑，在保證了手術順利進行的同時減少了對牙槽神經組織造成的損傷，提示與曲面體層片結果相比較，CBCT圖像提供的信息能夠幫助臨床治療醫師選擇更加科學的手術方式，降低對牙槽神經組織造成損傷的風險。分析認為，在進行下頜阻生第三磨牙拔除的過程中，可能會對下牙槽神經造成損傷的因素比較多，比如手術過程中牙根轉動以及增隙過程中牙根頰舌向平移過程中，對下頜神經管壁造成擠壓性損傷，導致管壁塌陷壓迫下頜神經引發損傷。對于斷根牙，在拔出牙根時，由于操作空間狹小，肉眼視野極差甚至盲掏牙根，會對下頜神經造成破壞性損傷。為取出斷根周圍間隙過小的牙根，手術醫師可能還會將斷根推入至下頜神經管中，直接造成對下頜神經損傷。此外，下頜阻生第三磨牙拔除的過程中，當頰向插入牙挺向舌側進行牙根推及時產生的應力也會對下牙槽神經造成擠壓損傷。對患者進行CBCT圖像拍攝后，診斷醫師和治療醫師就能夠進一步明確下牙槽神經與牙根、舌側的空間位置，從而能夠通過舌側準確的去除牙冠，然后在相反的方向進行牙根旋轉和脫位，可有效避免對下牙槽神經造成的損傷[6]。因此，臨床治療醫師可根據CBCT圖像結果對阻生磨牙與下頜神經管之間的三維影像空間距離進行準確的評估，從而制定合理的手術方案，在保證手術效果的基礎上減少對下牙槽神經組織造成的損傷風險。

綜上所述，臨床上在實施下頜阻生第三磨牙拔除術的過程中可能會對患者的牙槽神經造成不同程度的損傷，在術前治療醫師可根據CBCT圖像對下頜阻生第三磨牙拔除術中的風險進行評估，可幫助醫師選擇合理的手術路徑，保證手術安全、順利完成。

參考文獻

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編輯 扶田