重癥顱腦損傷神經外科治療后硬膜下積液并發癥的特點與影響因素分析

唐艾琳, 劉 佳, 張 智, 高瑞庭, 沈丹浥, 鄒東波

(西部戰區總醫院神經外科ICU, 四川 成都 610000)

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)患者受傷程度重,傷后意識障礙程度深,致殘致死率高,常需急診手術治療。主要的手術治療方法是顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術,通過清除血腫和失活腦組織及去除骨瓣擴大顱內空間,達到降低顱內壓、控制病情進展、改善預后的目的[1]。但是部分患者在術后會出現腦積水、硬膜下積液、骨窗腦組織疝等并發癥,影響手術效果,甚至導致病情惡化而需再次手術。硬膜下積液是其中最常見的并發癥,也是臨床研究的重點,但sTBI患者術后發生硬膜下積液的原因尚不明確,這給臨床防治帶來了一定的困難[2]。因此,我們對sTBI術后發生硬膜下積液患者的臨床影像學資料和實驗室檢查結果進行回顧性分析,以探究sTBI患者術后發生硬膜下積液的特點和影響因素,為臨床防治提供依據。現報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月至2022年1月在我院治療的sTBI患者132例,其中男性79例,女性53例;年齡≥60歲患者67例,<60歲65例;體質量指數<24kg/m2患者83例,≥24kg/m2患者49例。納入標準:①診斷符合《顱腦創傷臨床救治指南》[3]中的標準:格拉斯評分3～8分,深昏迷,昏迷在12h以上,有明顯神經系統陽性體征;②年齡≥18歲;③患者家屬知情同意;④所有患者均符合手術適應證,即患者出現意識障礙,且顱內壓增高無法緩解。排除標準:①既往有顱腦手術史者;②中途放棄治療者;③有顱內動脈瘤、顱內動靜脈畸形等其他顱腦疾病;④合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、甲狀腺疾病等其他嚴重疾病;⑤有手術禁忌癥者。

1.2手術方法:患者入院后行顱腦CT檢查,明確顱腦損傷情況。所有患者均采用標準顱內血腫清除+去骨瓣減壓術治療。患者全麻后取仰臥位,標準額顳頂大骨瓣開顱,切開硬膜后清除血腫和失活腦組織,止血確切后擴大修補縫合硬膜,逐層縫合頭皮。術后入神經外科重癥監護室,常規給予鎮靜鎮痛、脫水降顱壓、基礎支持治療。

1.3硬膜下積液治療方法:132例sTBI患者中,有41例術后發生硬膜下積液,其中20例采用保守治療后積液消失。21例患者接受手術治療,其中硬膜下積液穿刺引流術11例,顱骨缺損修補術6例,腦室腹腔分流術+顱骨缺損修補術4例,所有患者術后硬膜下積液均消失。

1.4觀察指標及檢查方法:由2名經驗豐富的神經影像學醫生對患者的顱腦CT結果共同進行分析,判斷術前顱腦損傷情況和術后硬膜下積液情況,記錄術前有無腦挫裂傷、有無腦室出血、有無硬膜外血腫和中線移位程度情況,記錄硬膜下積液的分布部位和積液量。手術情況由研究者從手術記錄中調取,包括格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)、蛛網膜撕裂情況、皮層切開情況、去骨瓣側別、骨瓣邊緣距中線距離、骨瓣最長徑、骨瓣最高徑。采集患者外周靜脈血5mL,經3000轉離心分離后,取血清,采用全自動生化分析儀(羅氏Modular)測定神經元特異性烯醇化酶(NSE)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)、S100b蛋白、細胞因子IL-1β、細胞因子IL-6、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平。

2 結 果

2.1硬膜下積液發生情況及特征分布:132例患者中,術后發生硬膜下積液41例,發生率為31.06%,其中無癥狀靜止型28例,進展型10例,癥狀型3例。硬膜下積液分布以額、顳為主,積液量在30mL以下者19例,在30mL及以上者22例。特征情況見表1。

表1 硬膜下積液發生情況及特征分布

2.2術后發生和未發生硬膜下積液患者臨床資料比較:術后發生硬膜下積液患者年齡≥60歲、有腦室出血、皮層切開、中線移位距離>5cm、骨瓣邊緣距中線距離>2cm比例高于未發生硬膜下積液患者(P<0.05);在性別、體質量指數、高血壓、糖尿病等比較中,術后發生和未發生硬膜下積液患者差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 術后發生和未發生硬膜下積液患者臨床資料比較

2.3術后發生和未發生硬膜下積液患者血清指標比較:術后發生硬膜下積液患者血清MMP-9和MMP-2水平高于未發生硬膜下積液患者(P<0.05);術后發生和未發生硬膜下積液患者血清NSE、S100b、IL-1β、IL-6、CRP和PCT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4sTBI患者去骨瓣減壓術后硬膜下積液發生的多因素分析:將年齡(≥60歲賦值1,<60歲賦值0)、腦室出血(有賦值1,無賦值0)、皮層切開(有賦值1,否賦值0);中線移位距離(>5mm賦值1,≤5mm賦值0)、骨瓣邊緣距中線距離(>2 cm賦值1,≤2 cm賦值0)、MMP-9(>100 ng/mL賦值1,≤100 ng/mL賦值0);MMP-2(>60ng/mL賦值1,≤60ng/mL賦值0)等資料作為自變量,是否發生硬膜下積液作為因變量(有賦值1,無賦值0)進行Logistic回歸分析,結果顯示:皮層切開、中線移位距離和骨瓣邊緣距中線距離是患者術后發生硬膜下積液的影響因素(P<0.05),見表4。

表4 sTBI患者去骨瓣減壓術后硬膜下積液發生的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

sTBI多見于車禍傷、高處墜落傷,由于廣泛的腦組織挫裂傷和腦出血,可導致顱內壓增高,多需要手術減壓[4]。去骨瓣減壓術是最常用的手術方法,在清除血腫和失活腦組織后,通過擴大硬膜修補和去除骨瓣的方式擴大顱腔容積,降低顱內壓[5]。去骨瓣減壓術的應用顯著改善了sTBI患者的預后,但是也存在一定的手術風險,術后有可能出現硬膜下積液、腦積水、切口疝等并發癥,其中最常見的是硬膜下積液[2]。據文獻報道,sTBI患者去骨瓣減壓術后硬膜下積液的發生率在21%至50%之間,高于未行手術治療的患者[6]。本研究納入的132例接受去骨瓣減壓術治療的sTBI患者中,有41例術后發生硬膜下積液,發生率為31.06%,與文獻報道相符[8]。此外,本研究中41例患者的硬膜下積液分布以額、顳為主,且積液量在30mL以下者占46.34%,均與既往研究結果相近[7]。

sTBI患者術后發生硬膜下積液的機制尚不明確,本研究對術后發生和未發生硬膜下積液患者的臨床資料進行比較,結果顯示術后發生硬膜下積液患者年齡≥60歲、有腦室出血、皮層切開、中線移位距離>5cm、骨瓣邊緣距中線距離>2cm的比例高于未發生硬膜下積液患者,提示這些因素與sTBI患者術后硬膜下積液的發生有關。這些因素可反映sTBI患者的病情嚴重程度,楊昌立等[8]和侯小山等[9]的研究結果也分別證實了皮層切開、中線移位距離是sTBI患者術后發生硬膜下積液的危險因素。為全面探究sTBI患者術后發生硬膜下積液的影響因素,本研究還比較了兩組患者的血清學指標,結果顯示術后發生硬膜下積液患者血清MMP-9和MMP-2水平高于未發生硬膜下積液患者。MMP-9和MMP-2都是基質金屬蛋白酶家族的成員,大量研究結果顯示二者與顱腦損傷關系密切,二者均可降解腦血管周圍的細胞外基質,破壞血腦屏障,引起血管源性水腫,二者對于評估sTBI患者預后的價值也得到了多項研究的證實[10,11]。由此可見,MMP-9和MMP-2水平可反映sTBI患者的病情嚴重程度,且在作用機制上與參與腦血管的損傷,可以解釋二者與sTBI患者術后發生硬膜下積液的關系。

本研究進一步對兩組之間有統計學差異的指標進行Logistic回歸分析,結果顯示皮層切開、中線移位距離和骨瓣邊緣距中線距離是sTBI患者術后發生硬膜下積液的影響因素。中線移位距離可以反映患者的病情嚴重程度,中線移位距離越大說明顱內血腫造成的占位效應越明顯腦組織受擠壓而移位的程度越嚴重,同時腦組織大幅度的移位也容易造成蛛網膜的撕裂[8,9]。蛛網膜撕裂后,腦脊液即可流入硬膜下間隙,從而形成硬膜下積液。需皮層切開者同樣也是病情較重的患者,而且皮層切開也會導致蛛網膜撕裂[8,9]。有研究報道,骨瓣邊緣距中線的距離是sTBI患者術后發生腦積水的影響因素,并推測其機制為通過影響心室舒張期的靜脈流出量而影響細胞外液量及腦組織和腦室的體積[12]。但骨瓣邊緣距中線距離與sTBI患者術后發生硬膜下積液的內在關聯尚不清楚,有待進一步的深入研究。

值得注意的是,本研究為回顧性研究,存在一定的選擇偏倚,硬膜下積液的發生率和積液量的數據并不足以說明sTBI患者去骨瓣減壓術后發生硬膜下積液的流行病學特征,且其他研究結果也需大樣本的前瞻性研究予以明確。

綜上所述,sTBI患者去骨瓣減壓術后硬膜下積液的發生率仍較高,其發生受中線移位距離、皮層切開、骨瓣距中線距離的影響,臨床應加以重視。