妊娠期糖尿病患者發(fā)生產(chǎn)后出血的多因素分析

肖 淑, 余麗金

(海南現(xiàn)代婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科, 海南 海口 571100)

妊娠期糖尿病是常見妊娠期不良并發(fā)癥之一,患者主要表現(xiàn)為母體糖代謝異常,若不能及時(shí)有效的干預(yù),則會(huì)給孕婦與胎兒造成嚴(yán)重影響,如產(chǎn)后出血、不良妊娠結(jié)局等。近年來有報(bào)告顯示[1],妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后出血的發(fā)生率升高明顯,產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24h內(nèi)陰道出血量>500mL現(xiàn)象,妊娠期糖尿病患者發(fā)生產(chǎn)后出血機(jī)制復(fù)雜,可能是由于血糖長(zhǎng)時(shí)間處于高水平狀態(tài),導(dǎo)致患者微血管管腔狹窄,誘發(fā)并加重產(chǎn)后出血。妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后出血極易引發(fā)產(chǎn)婦感染、失血性休克、繼發(fā)性貧血等不良并發(fā)癥,嚴(yán)重者直接導(dǎo)致患者發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血威脅生命安全[2]。故加強(qiáng)妊娠期糖尿病患者圍生期管理,探尋可能導(dǎo)致患者發(fā)生產(chǎn)后出血的因素,對(duì)降低產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為關(guān)鍵。目前臨床有關(guān)探尋妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后出血發(fā)生因素的相關(guān)研究甚少,鑒于此,本研究為探尋妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后出血的因素,回顧性分析我院近年來收治的152例妊娠期糖尿病患者的臨床資料,旨在探究可能導(dǎo)致患者發(fā)生產(chǎn)后出血的影響因素,為保障母嬰安全,為促進(jìn)良性妊娠結(jié)局提供干預(yù)指導(dǎo)。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1納入對(duì)象:回顧性分析我院2021年1月至2022年12月期間收治的152例妊娠期糖尿病患者的基線資料,納入對(duì)象均符合一下入選標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象均符合《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》[3]妊娠期糖尿病相關(guān)診斷:a、妊娠期內(nèi)空腹血糖隨機(jī)2次超過5.8mmoL/L;b、葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血糖≥11.1mmoL/L;c、隨機(jī)血糖≥11.1mmoL/L,尿糖試驗(yàn)陽(yáng)性;②均為足月的單活胎;③基線資料保存完善;④均為自然分娩。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠前合并糖尿病史;②酗酒、吸煙、濫用精神類藥物或合并其他疾病的孕產(chǎn)婦;③既往合并流產(chǎn)史或血栓史;④合并嚴(yán)重的妊娠期糖尿病并發(fā)癥,如眼底病變、糖尿病足等;⑤合并感染、自身免疫性疾病,或治療效果不理想患者;⑥妊娠期內(nèi)服用抗凝藥物或抗血小板藥物史;⑦合并家族遺傳性疾病史;⑧依從性低下影響研究順利開展患者。

1.2方 法

1.2.1產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:采用產(chǎn)褥墊稱重法,孕婦產(chǎn)后鋪專用產(chǎn)褥墊,出血量=[使用后產(chǎn)褥墊重量(g)-使用前重量(g)]/1.05。自然分娩患者產(chǎn)后24h出血量≥500mL,剖宮產(chǎn)24h內(nèi)≥1000mL即判定為產(chǎn)后出血。

1.2.2基線資料搜集:統(tǒng)計(jì)患者基線資料,統(tǒng)計(jì)內(nèi)容主要包括患者年齡、孕次(≥3次/<3次)、合并婦科炎癥(是/否)、羊水過多(是/否,羊水過多:妊娠晚期羊水量≥2000mL)、合并子癇前期(是/否,子癇前期診斷參照《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[5]相關(guān)內(nèi)容)、血清纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)、抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin-Ⅲ,AT-Ⅲ)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)。血清指標(biāo)檢查:晨起空腹靜脈血5mL離心后提取上層血清,采用日本Sysmex,CA-7000型全自動(dòng)血凝儀,經(jīng)免疫比濁法檢測(cè)血清FIB表達(dá),采用發(fā)色底物法檢測(cè)血清AT-Ⅲ表達(dá),利用免疫凝集法檢測(cè)血清HbA1c表達(dá)。孕前身體質(zhì)量指數(shù)[=體重(kg)/身高(m2),依據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[6]評(píng)估:低體重:<18.5kg/m2,正常:18.5-23.9kg/m2,超重或肥胖:≥24kg/m2]、分娩孕周、產(chǎn)次、平均收縮壓、平均舒張壓、子宮手術(shù)史(是/否)、人工流產(chǎn)史(是/否)、自然流產(chǎn)史(是/否)。

2 結(jié) 果

2.1產(chǎn)后出血情況:入組152例妊娠期糖尿病患者發(fā)生產(chǎn)后出血42例,占比27.63%(42/152),平均產(chǎn)后出血量(920.38±40.56)mL,將其納入出血組,未發(fā)生產(chǎn)后出血110例,占比72.37%(110/152),平均產(chǎn)后出血量(280.25±20.45)mL,將其納入未出血組。

2.2兩組基線資料比較:與未出血組相比,出血組患者孕次(≥3次)、合并婦科炎癥(是)、羊水過多(是)、合并子癇前期(是)占比較高,血清FIB、AT-Ⅲ呈低表達(dá),HbA1c呈高表達(dá),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組年齡、孕前身體質(zhì)量指數(shù)、分娩孕周、產(chǎn)次、平均收縮壓、平均舒張壓、子宮手術(shù)史、人工流產(chǎn)史及自然流產(chǎn)史資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后出血的Logistic回歸分析:將妊娠期糖尿病患者有無發(fā)生產(chǎn)后出血情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(賦值見表2),經(jīng)logistics回歸分析結(jié)果顯示,孕次(≥3次)、合并婦科炎癥、羊水過多、合并子癇前期、血清FIB、AT-Ⅲ及HbA1c表達(dá)均是導(dǎo)致妊娠期糖尿病患者發(fā)生產(chǎn)后出血的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

表2 主要自變量說明

表3 妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后出血的Logistic回歸分析

3 討 論

妊娠中晚期,體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)如孕酮、雌激素等增加明顯,胰島素敏感性降低,機(jī)體為滿足正常代謝需求,代償性分泌胰島素,然后針對(duì)胰島素分泌障礙患者,無法完成代償性生理改變,導(dǎo)致機(jī)體血糖持續(xù)升高,誘發(fā)并加重妊娠期糖尿病,而妊娠期糖尿病因代謝功能紊亂有反作用于機(jī)體,導(dǎo)致葡萄糖攝取、利用度、蛋白質(zhì)分解均下降,脂肪氧化、分解增加,導(dǎo)致產(chǎn)后出血、巨大兒、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局,損害母嬰健康。本研究結(jié)果顯示,入組152例妊娠期糖尿病患者發(fā)生產(chǎn)后出血42例,占比27.63%,未發(fā)生產(chǎn)后出血110例,占比72.37%,可見妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。研究結(jié)果還顯示,與未出血組相比,出血組患者孕次(≥3次)、合并婦科炎癥(是)、羊水過多(是)、合并子癇前期(是)占比較高,血清FIB、AT-Ⅲ呈低表達(dá),HbA1c呈高表達(dá),提示妊娠期糖尿病患者發(fā)生產(chǎn)后出血可能與上述因素有關(guān),臨床可依據(jù)患者具體情況采取超前干預(yù)手段,旨在降低患者產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

為驗(yàn)證上述猜想,本研究經(jīng)logistics回歸分析結(jié)果顯示,孕次(≥3次)、合并婦科炎癥(是)、羊水過多(是)、合并子癇前期(是)、血清FIB、AT-Ⅲ及HbA1c表達(dá)均是導(dǎo)致妊娠期糖尿病患者發(fā)生產(chǎn)后出血的影響因素,針對(duì)合并上述危險(xiǎn)因素,現(xiàn)做如下逐一分析:①孕次:妊娠開始時(shí),伴隨胎兒不斷增長(zhǎng),子宮肌纖維也不斷擴(kuò)張、伸展,胎兒娩出后,子宮慢慢回縮,肌纖維也逐漸恢復(fù)至妊娠前狀態(tài),但當(dāng)孕次較多時(shí),肌纖維伸展超出負(fù)荷,胎兒娩出后恢復(fù)能力下降,子宮肌纖維收縮乏力,易發(fā)生產(chǎn)后出血[7]。②合并婦科炎癥:一方面妊娠期糖尿病患者因疾病因素,患者陰道內(nèi)環(huán)境抵抗力下降,更易發(fā)生各種婦科炎癥,而這些婦科炎癥極大程度上誘發(fā)不同程度的宮內(nèi)感染,而宮內(nèi)感染引起子宮內(nèi)壁病變、粘連,引起胎盤滯留,導(dǎo)致子宮正常收縮功能下降,產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加,另一方面胎兒娩出后,炎癥持續(xù)存在,子宮內(nèi)膜與毛細(xì)血管被破壞,有效恢復(fù)期延長(zhǎng),出血風(fēng)險(xiǎn)增加明顯。③羊水過多:宮體壓力伴隨羊水量增多而增加,子宮肌纖維被迫過度延展,胎兒娩出后不能及時(shí)、有效恢復(fù),宮縮乏力增加了產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。④合并子癇前期:首先子癇前期疾病因素導(dǎo)致血管韌性下降,當(dāng)產(chǎn)婦用力分娩時(shí),難免出現(xiàn)血管破裂現(xiàn)象,其次子癇前期長(zhǎng)引起機(jī)體不同程度的器官受損,機(jī)體肌肉牽張力減弱,分娩時(shí)宮縮乏力,體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變,顯著增加產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑤血清FIB低表達(dá):作為凝血因子之一,在凝血酶作用下FIB可轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,并成為血栓的重要組成部分,是由肝臟合成、分泌的糖蛋白,在胎盤絨毛間、子宮肌間,FIB沉積不僅利于保障胎盤的完整性,還可促進(jìn)紅細(xì)胞與血小板凝集、保障血液系統(tǒng)與纖維系統(tǒng)之間的動(dòng)態(tài)平衡,促進(jìn)胎盤剝離后凝血塊的形成,預(yù)防產(chǎn)后出血,但當(dāng)血清FIB低表達(dá)時(shí),胎盤剝離后血凝過程減緩,引起產(chǎn)后出血,而產(chǎn)后出血繼發(fā)體內(nèi)代償性生理改變,機(jī)體消耗大量FIB,導(dǎo)致血清FIB下降,最終出現(xiàn)產(chǎn)后持續(xù)出血[8]。⑥血清AT-Ⅲ低表達(dá):AT-Ⅲ主要由肝臟、內(nèi)皮細(xì)胞合成,通過結(jié)合肝素與凝血酶達(dá)到調(diào)節(jié)血液凝固與纖維蛋白溶解的作用,一定程度可反應(yīng)機(jī)體凝血功能,妊娠晚期因雌激素、孕激素等類固醇性激素上調(diào),刺激肝臟分泌AT-Ⅲ,使得AT-Ⅲ不斷升高,促進(jìn)止血,但當(dāng)AT-Ⅲ表達(dá)下降,凝血促進(jìn)作用削弱,產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加明顯,且凝血功能障礙又導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損,血清中AT-Ⅲ分泌減少,AT-Ⅲ呈低表達(dá),產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。⑦HbA1c高表達(dá):HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白持續(xù)、緩慢、不可逆的非酶促糖化產(chǎn)物,也是評(píng)估機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)血糖濃度的關(guān)鍵指標(biāo),血清中HbA1c高表達(dá)導(dǎo)致紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力下降,組織、細(xì)胞發(fā)生缺氧性改變,糖酵解產(chǎn)生大量乳酸,乳酸不斷堆積引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒,誘發(fā)血管壁破壞、通透性增加,大量毛細(xì)血管破裂出血,誘發(fā)產(chǎn)后出血[10]。針對(duì)合并上述危險(xiǎn)因素患者,臨床應(yīng)積極糾正患者血糖水平、盡早干預(yù)婦科炎癥疾病、子癇前期、羊水過多等異常患者的治療,及時(shí)把握妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后出血的識(shí)別與警戒,旨在減少產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,妊娠期糖尿病患者發(fā)生產(chǎn)后出血與患者孕次、合并婦科炎癥、羊水過多、合并子癇前期、血清FIB、AT-Ⅲ及HbA1c表達(dá)有關(guān),針對(duì)孕次(≥3次)、合并婦科炎癥、羊水過多、合并子癇前期、血清FIB、AT-Ⅲ低表達(dá),HbA1c高表達(dá)的高危人群,臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取針對(duì)性干預(yù)手段,旨在降低妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),保障母嬰安全。但本研究采取回顧性分析,研究對(duì)象資料的篩選存在一定主觀性,且納入樣本數(shù)量少,研究結(jié)論存在偏倚,希望在未來擴(kuò)大樣本量,采取前瞻性的深入探究,旨在促進(jìn)臨床妊娠期糖尿病患者良性妊娠結(jié)局。