確診食管癌要馬上手術嗎？

文/徐欣 編輯/天下

老王今年65歲，長期抽煙喝酒，最近兩個月開始出現進食梗阻，去醫院做了個胃鏡，發現食管胸中段新生物，活檢病理顯示食管鱗狀細胞癌。老王趕忙來到胸外科就診，在進行了一系列檢查后，醫生給出的建議是先接受新輔助治療后再行手術。老王一臉疑惑：為什么確診了食管癌后不能馬上手術呢？新輔助治療又是什么？

一、為什么確診了食管癌后不馬上手術

老王在確診了食管癌以后，醫生給他進行了包括PET/CT、增強CT等一系列檢查，這些檢查的目的是為了明確腫瘤的分期。食管癌是起源于食管壁內側的腫瘤，由最內側的黏膜層逐漸向外生長達到肌層、外膜，直至突破外膜，侵犯周圍組織。當腫瘤處于早期，局限在黏膜層和肌層時，可以直接手術切除，甚至對于某些局限于黏膜層的腫瘤可以直接做胃鏡下的切除手術。當腫瘤侵犯外膜或伴有淋巴結轉移時，建議先接受新輔助治療后再行手術。當腫瘤向外侵犯非常明顯，累及周圍氣管、心包、大血管、肺等正常組織時，將無法行手術切除，建議進行放化療為主的綜合治療。當腫瘤出現遠處臟器的轉移時，手術的意義就不大了，建議化療、免疫等治療為主。老王在檢查后發現，他的腫瘤侵犯了食管外膜，而且有上縱隔淋巴結轉移，所以醫生建議他先進行新輔助治療后再行手術。那么，新輔助治療又是什么呢？

二、什么是新輔助治療

新輔助治療是相對傳統的輔助治療而言的。即在手術之前給予放療、化療等治療手段，使腫瘤在短時間內縮小再進行手術的方式，也稱術前放化療。傳統的輔助治療是在手術后給予放療、化療，是對手術沒有徹底切除的病灶進一步治療，或是對已完全切除但存在復發和轉移的高危因素的患者進行鞏固治療。相比傳統的輔助治療，新輔助治療的優勢在于能夠縮小腫瘤的體積，提高手術完整切除腫瘤的成功率，能夠控制和消除微小轉移灶，且患者對新輔助治療的耐受性通常較傳統輔助治療更好。在食管癌中，有多項大型的臨床研究證實，對于局部晚期的食管癌，先接受新輔助放化療或新輔助化療后再行手術較單純的手術，能顯著改善患者的術后生存時間。因此，對這部分患者，建議做新輔助治療后再行手術。

三、新輔助治療的方式

目前，食管癌標準的新輔助治療方式中的一種是新輔助放療加化療。在這種治療模式中，患者將接受每日1次，每周5次，共4～5周的放射治療，放療是利用高能射線對腫瘤進行照射，以達到抑制腫瘤增殖、殺滅腫瘤細胞的目的。放療的同時，接受每周1次的小劑量化療，以提高放療的療效，并達到控制潛在的微小轉移灶的目的。通常在新輔助放化療結束后4～6周時，再次進行CT等影像學檢查，對腫瘤大小、范圍進行進一步的評估后實施手術。患者不會在新輔助放化療結束后馬上接受手術，因為放化療剛結束時腫瘤并沒有達到最大程度的退縮，等待一段時間，腫瘤繼續慢慢消退，而在這段等待的時間里，因放化療引起的不良反應也在逐漸消退，更有利于手術的安全進行。經過這樣的新輔助放化療后，約有三分之一到一半的患者在手術切除的食管中未再見到腫瘤細胞殘留，也就是達到了病理完全緩解。多項長期隨訪的研究證實，這種治療模式可以明顯延長患者的生存時間，中位生存時間可達到100個月。

另一種新輔助治療方式是新輔助化療，即患者接受2～3個周期每三周一次的化療，末次化療結束后4周，進行術前評估并手術。單純的新輔助化療，使患者達到病理完全緩解的概率明顯低于新輔助放化療，但亦有研究表明，兩種新輔助治療方式的術后3年生存率近似。

近年來，免疫檢查點抑制劑治療即免疫治療在食管癌治療中取得了驕人的成果，目前有大量的“新輔助化療+免疫”以及“新輔助放化療+免疫”的研究正在進行，前期結果均顯示出可喜的療效，聯合免疫治療有望成為未來新輔助治療的新模式。

四、新輔助治療后是否還需要手術

既然新輔助治療能夠使得腫瘤完全消退，那么是否還有必要手術呢？雖然目前有研究表明，新輔助放化療后腫瘤完全消退的患者接受根治性放化療和手術治療的總體生存時間相似，但未手術患者局部復發率明顯較高，且這些研究多為回顧性的小樣本研究，尚不能明確回答這一問題。

此外，目前的影像學檢查和內鏡檢查不能夠完全發現新輔助治療后微小的腫瘤殘留，因此對沒有經過手術切除獲得病理學評估的患者，我們很難百分百確定腫瘤已完全消退。新輔助治療后手術仍是目前食管癌的最佳根治手段。但根治性放化療依然有它的優勢，它可以讓患者免于手術的創傷，保留器官功能。因此，目前有很多學者在研究如何能更加精準地評估和預測食管癌新輔助治療的療效，以使得更多的患者能免于手術，保留正常的器官功能。

五、新輔助治療后手術，還需要輔助治療嗎

在過去的很長一段時間里，專家認為，在接受過新輔助治療的患者中，如果手術完全切除了腫瘤，并且沒有腫瘤殘留在體內的話，是不需要進行術后輔助治療的。但那些手術切除的標本上有腫瘤細胞殘存的患者，即使腫瘤被完全切除，仍有較高的手術后復發的概率。對這部分患者，已有研究表明，術后進行為期一年的免疫治療，能夠明顯減少復發轉移，延長無疾病進展生存時間。而對于那些新輔助放化療后就達到病理完全緩解的患者，通常術后復發概率較小，是否還需要術后的輔助治療，尚無相關的研究結論，需要綜合患者的腫瘤分期等因素制訂個體化方案。

因此，對于局部晚期食管癌患者，確診后并不需要急于手術，可以在接受放療、化療、免疫治療等新輔助治療后再手術，以期達到最佳的治療效果。