肥胖與骨質流失

文/張浩 （上海市第六人民醫院骨質疏松和骨病專科） 編輯/甄知

袁阿姨今年60歲了，自中年以后就開始發福，尤其腹部特別肥胖，年輕時的裙子和褲子都穿不下了，這讓愛美的她有點失落。不過袁阿姨性格開朗，自稱自己是“心寬體胖”，還自嘲不怕摔跤了，因為有脂肪墊著。

2個月前，雨天路滑，袁阿姨去買菜，不小心滑了一跤，袁阿姨不以為意，1周前，袁阿姨去曬衣服，肋骨碰到硬物，只覺一陣劇痛，去醫院攝片，發現有兩處肋骨骨折了。醫生讓袁阿姨檢查了骨密度，發現袁阿姨已經得了骨質疏松癥。袁阿姨百思不得其解，科普宣傳中說瘦小的中老年女性才容易得骨質疏松癥，為何胖胖的袁阿姨也會得骨質疏松癥呢？

其實，袁阿姨的觀念是老觀念了。在過去，學術界確實認為肥胖者不易患骨質疏松癥。大量的流行病學研究表明體重與骨密度呈正相關，并且可以降低脆性骨折的風險。體重增加使骨骼承受更大的負荷和機械刺激，較大的機械負荷可以激活骨細胞及樹突狀細胞，并且可以促進胰島素樣生長因子-1及骨鈣素的表達。另外，肥胖患者體內比較高的脂肪量可提高芳香化酶活性，使循環中雌激素水平升高，也能保護骨量。

然而，近年來體重指數（BMI）與骨密度的關系出現了爭議。一項加拿大人群的隊列研究表明，隨著肥胖人數越來越多，骨折的發生率在同期并沒有隨之下降。這項研究提示，低體重可能是骨質疏松癥及脆性骨折的危險因素，但肥胖并不一定對骨質疏松癥及脆性骨折具有保護作用。肥胖與骨折風險的關系可能是由脂肪分布所決定的。盡管較大的體重對于骨量是有益的，但是不同的脂肪分布可以改變這種關系。

在一項絕經后女性的隨訪研究中發現，經校正BMI后，腹部肥胖指標與女性髖部骨折風險增加相關；另外一項研究發現增加脂肪量及體脂率與骨密度呈正相關，而腹部脂肪的增加與骨密度呈負相關。這表明較大的體重對于骨質疏松癥是保護性因素，但是脂肪分布的差異會影響較大體重對骨質疏松癥的防護性作用。與總體脂肪量相比，骨折風險或許與腹部脂肪關系更為密切。其可能的機制是，內臟脂肪導致炎癥細胞因子及氧化應激增加，通過刺激破骨細胞活性導致骨質減少。

有研究顯示，肥胖還與維生素D水平呈負相關。維生素D是脂溶性維生素，脂肪組織具有貯存和釋放維生素D的功能。肥胖者的脂肪組織增多，維生素D的分布容積增大，使得釋放入循環中的維生素D減少，導致血清中維生素D水平降低。而充足的維生素D有助于維持足夠的腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力及降低跌倒風險。維生素D不足可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，加速骨轉換、導致骨流失和增加骨質疏松性骨折的風險。

因此，對于肥胖者，尤其像袁阿姨這樣腹型肥胖的老年絕經后婦女，應該警惕骨質疏松癥的風險，及早到醫院進行雙能X線骨吸收儀檢測骨密度，同時查血鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D等骨代謝和骨轉換的指標。

一旦患了骨質疏松癥，應該進行合理的營養、適當的運動、良好的生活習慣及補充鈣和維生素D等基礎治療，同時根據個人情況加用合理的藥物治療以減少骨流失，促進骨形成。

在治療期間，患者應該每3～6個月隨訪血中骨轉換指標，每年隨訪骨密度。