前列腺術后尿失禁及治療

文/王陽贇 史朝亮 黃佳夢（復旦大學附屬上海市第五人民醫院泌尿外科盆底康復中心） 編輯/蘇二

隨著前列腺特異性抗原檢測等早期癌癥篩查項目的普及，越來越多的早期前列腺癌患者被確診，并且有機會通過手術獲得治愈。遺憾的是，大概5%～30%的患者術后會出現不同程度的尿失禁。盡管絕大部分患者可以通過功能鍛煉而康復，但總有一部分患者需要進一步治療。

前列腺術后尿失禁通常是指前列腺增生手術或根治性前列腺切除術后發生的小便不自主的流出。根據病情，前列腺術后尿失禁可分為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。通常，我們通過尿墊的數量和24小時內的漏尿量來評估病情的嚴重程度。在臨床中，大部分前列腺術后的尿失禁屬于壓力性尿失禁。

前列腺術后尿失禁的原因

前列腺切除術后尿失禁的原因有很多種。最常見的原因是手術切除前列腺的過程中損傷了局部神經或尿道括約肌。

從發病率來看，前列腺術后尿失禁的發生率約為5%～30%，在老年人、肥胖、前列腺增生、糖尿病、極度心理壓力及其他因素的患者中發生的可能性會更高。

由于病程較長，前列腺疾病患者在手術前往往會有膀胱功能損傷。手術切除前列腺后，解除了排尿的阻力，恢復了尿道的通暢。但如果術后患者的膀胱仍處于高張力狀態，那就會出現尿失禁的情況。一般來說，大部分患者在手術后的一段時間內可以恢復正常排尿。

前列腺手術本身不會導致壓力性尿失禁，但如果前列腺有慢性炎癥性粘連，手術分離困難，并且手術過程中可能會損傷外橫紋括約肌復合體，那么術后就可能會發生尿失禁。還有，一些患者術前就有盆底問題，前列腺術后由于尿道阻力降低的同時破壞了原有的平衡，也會發生尿失禁。

前列腺術后尿失禁的治療

首先，我們應該讓患者樹立正確的認識，解除不必要的緊張和焦慮。然后，叮囑患者調整自己的生活方式，包括規律排尿、控制液體攝入、減少對膀胱有刺激性的食物（如咖啡、濃茶、辛辣食物等）的攝入，并結合口服藥物（酒石酸托特羅定或蘇萊寧）。同時，還可以通過以下方式加快康復。

1.行為治療

早期進行行為干預，鍛煉盆底肌肉功能，引導患者進行提肛運動，吸氣后收縮尿道和肛門，不要收緊臀部、腹部和腿部肌肉。每天上午、中午和晚上鍛煉三次，并使用坐姿、臥位、站姿等不同姿勢練習提肛動作。

如帶導尿管，則拔管前兩天，先夾閉導尿管，2～3個小時后待膀胱里充盈尿液，再放開導尿管排空膀胱。如此重復，逐步擴大膀胱的容量。同時，指導患者進行排尿反饋訓練，就是在排尿的過程中停止。

2.康復治療

（1）盆底肌訓練

這種療法是通過有意識地鍛煉盆底肌肉來改善其功能，增加盆底的血液循環，增強盆底肌肉的張力和韌性，提高尿道的穩定性。盆底肌鍛煉方法如下。

①找到盆底肌肉群。憋小便時，會有盆底肌肌群的收縮。讓患者慢慢體會，并記住這個肌群收縮的過程。

②排空膀胱。這一點非常重要。在膀胱充盈的狀態下做“凱格爾運動”，會對膀胱造成壓力，容易損傷膀胱肌肉，所以在做運動前一定要先排尿。

③開始鍛煉盆底肌，并且只鍛煉盆底肌，這就要求我們放松其他肌肉（尤其是腹?。悦庠斐筛辜〈鷥敚绊懐熜А?/p>

④收縮盆底肌肉，每天可在早、中、晚各做1組，每次收縮5～10秒，再放松5～10秒，持續5分鐘左右，避免肌肉勞累。

（2）膀胱功能訓練

延遲排尿。上廁所前慢慢收緊盆底肌肉直至緊迫感消失后才放松，逐步推遲1～15分鐘排尿，促使膀胱容量漸進性增加，以減少如廁次數。保證每天800～1 000毫升的尿量，以此訓練4～6周。

（3）生物反饋療法與電刺激療法

生物反饋療法是監測盆底肌肉的肌電活動，將肌肉活動的信息轉化為聽覺和視覺信號，并據此指導患者進行正確的盆底肌肉訓練，形成條件反射。

電刺激療法是刺激神經和肌肉形成沖動，刺激交感神經通路，抑制副交感神經通路，并抑制和減少膀胱收縮。

將生物反饋療法結合電刺激療法，加入患者的自主盆底肌肉訓練，效果會更好。該治療是盆底肌肉的被動訓練以及被動轉主動訓練比較好的方法之一。當盆底肌力較差時，推薦先做生物反饋結合電刺激治療。

3.藥物治療

主要藥物為抗膽堿類藥物，包括酒石酸托特羅定、蘇萊寧、曲司氯銨等。這些藥物可以通過阻斷M膽堿受體以及其他不同的方式緩解和治療前列腺手術后的尿失禁。

4.手術治療

手術治療僅適用于保守治療6～12個月后仍未改善或恢復的患者。常用的手術方法為尿道填充劑注射、會陰吊帶和人工尿道括約肌。

前列腺切除術后尿失禁的預防

對術前已有盆底肌問題的患者，術前需要有規律地鍛煉盆底肌。對術前并沒有盆底肌問題的患者，術前適當的運動就可以預防術后尿失禁。術前運動可分為有氧運動、阻力訓練和特定盆底肌肉訓練。建議術前3～4周開始運動，以增加盆底神經肌肉的儲備。傷口愈合后，長期堅持運動以保持盆底肌肉力量。盆底肌肉訓練可以促進前列腺傷口局部炎癥和水腫的吸收，減少炎癥對尿道括約肌的刺激，實現有效的排尿控制。