老年心肌病不容忽視
——專訪航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學一科主任易忠

◎文/王淑君 劉尚昕

老年心肌病并不是一個新的疾病名稱，而是指在人體衰老過程中發(fā)生的心肌退行性疾病，它并非由已知疾病引起心臟發(fā)生失代償所致，而是隨著年齡增長，心肌出現(xiàn)老化導致心力衰竭的一種疾病。那么，心肌老化有哪些特點？老年心肌病有哪些并發(fā)癥？出現(xiàn)哪些表現(xiàn)時要格外警惕？老年心肌病又該如何防治？帶著諸多疑問，本刊編輯部專訪了航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學一科主任易忠，請她為老年朋友們答疑解惑。

【專家簡介】

易忠，主任醫(yī)師，北京大學醫(yī)學部副教授，航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學一科主任、黨支部書記、航天醫(yī)科老年醫(yī)學聯(lián)盟主任委員。現(xiàn)任中國老年保健協(xié)會全科整體醫(yī)療分會副主任委員、中國研究型醫(yī)院學會血栓與止血委員會委員、中國老年醫(yī)學學會高血壓分會委員、北京醫(yī)學會老年醫(yī)學分會委員、北京醫(yī)師協(xié)會老年醫(yī)師分會委員、北京醫(yī)學會血栓與出血分會委員、中國老年保健醫(yī)學研究會暈厥分會常務委員等。《中華老年醫(yī)學雜志》《中國心血管雜志》、Aging Medicine 等雜志編委。

從事老年心血管專業(yè)的臨床、科研和教學工作30 余年，主持完成科研課題5 項，在The New England Journal of Medicine、Circulation 等國內外雜志發(fā)表文章40 余篇，主編及參編論著4 部。曾獲航天醫(yī)科“十大健康衛(wèi)士”、航天二院“勞動模范”“巾幗建功標兵”、北大醫(yī)學部“優(yōu)秀臨床教學管理者”、航天中心醫(yī)院“十佳專家”等稱號。

心肌老化是一個自然過程

心肌老化作為老年人衰老的一部分，就像皮膚長皺紋一樣，是一個自然過程。隨著年齡增長，心肌也會出現(xiàn)衰老的表現(xiàn)，先發(fā)生解剖學上的結構變化，然后出現(xiàn)生理功能的衰退。心肌老化表現(xiàn)有以下幾方面的特點：

1.心肌細胞肥大。自出生后，人體心肌細胞的數(shù)量并不能隨年齡增加而增多，心肌細胞數(shù)目有限，老年心臟只有通過心肌細胞肥大及心肌纖維延長，來適應生理活動的需求。很多老年人的心臟收縮和舒張時限均延長，這提示是心臟收縮及舒張功能減退之后出現(xiàn)的心臟功能代償。

2.心室僵硬度增加、順應性減弱。由于心室肌纖維的彈力蛋白和膠原組織發(fā)生變化，使得心室僵硬度增加順應性減弱。心臟超聲檢查時發(fā)現(xiàn)心臟出現(xiàn)收縮或舒張功能減低就是心臟發(fā)生退行性改變的一種表現(xiàn)。

3.心血管的功能指數(shù)改變。心臟每搏輸出量隨年齡增長而遞減，若按30 歲年輕人心臟每搏輸出量為100%，每年約按1%衰減，那么80 歲時會下降到65%，90 歲僅為42%。

這些變化并不是在一天形成的，而是日積月累的結果，因此很多老年人感覺不到明顯的變化，而是機體在某些誘因時才出現(xiàn)量變到質變的結果。老年心肌病在某些誘因出現(xiàn)的情況下會出現(xiàn)心力衰竭或者心功能不全，如感染、輸液速度過快、甲狀腺功能亢進癥、貧血、手術等，呼吸道感染是老年心肌病最常見的誘因。老年人由于身體抵抗能力下降，容易發(fā)生呼吸道感染，這時會導致原本處于心功能代償時期的心臟負荷加重，出現(xiàn)心力衰竭的癥狀。往往在這個時候，老年心肌病更容易被發(fā)現(xiàn)。

警惕老年心肌病急性發(fā)作

老年心肌病急性發(fā)作時（持續(xù)數(shù)天）特征主要是：勞累時呼吸急促、呼吸困難，也就是常說的“喘”“憋”，長此以往患者會逐漸無法從事體力活動。而且這種呼吸困難在平臥位時癥狀加重，而在坐位時癥狀減輕，有些患者夜間睡眠時會突然出現(xiàn)呼吸困難，不得不將枕頭墊高才能以半臥位姿勢入睡。心律失常的患者可能還會出現(xiàn)心慌、頭暈、暈厥等情況。此外，患者右上腹部出現(xiàn)不適也很常見。與急性期表現(xiàn)不同，老年心肌病慢性發(fā)作時（持續(xù)數(shù)月）的表現(xiàn)會出現(xiàn)乏力、食欲減退、腹部膨隆和下肢水腫。

老年心肌病一般有哪些并發(fā)癥

易忠主任提醒老年朋友們，如果在日常生活中經常出現(xiàn)氣短、疲勞，千萬不要大意，這些癥狀往往會被忽視，誤以為是老年人的自然現(xiàn)象，如果不及時進行治療，這些癥狀可能會加重，導致嚴重并發(fā)癥。

心房顫動：心力衰竭時，心房壓力上升，有些人會出現(xiàn)心率增高，甚至出現(xiàn)心房顫動，嚴重者甚至發(fā)生腦卒中、肢體偏癱等。

低血壓：對于心力衰竭心輸出量較低的老年人，體格檢查可能發(fā)現(xiàn)灌注不足的表現(xiàn)，包括脈壓縮小、四肢發(fā)冷及神志模糊。

腎功能不全：腎小球濾過率下降提示腎功能受損，尤其當腎臟灌注減少，腎靜脈壓升高，肌酐逐漸升高提示腎功能惡化，這種情況也提示心力衰竭患者情況較差。

老年心肌病的診斷

目前，老年心肌病尚無統(tǒng)一的診斷標準，由于與擴張型心肌病相似，常采取排除其他器質性心臟病的方式來診斷。

老年心肌病的診斷可參考如下條件：①年齡大于70 歲；②存在心力衰竭或者心功能不全的臨床表現(xiàn)；③有暈厥或動脈栓塞表現(xiàn)；④心電圖出現(xiàn)非特異性表現(xiàn)，可有多種形式的心律失常、心肌損害、房室肥大；⑤胸片顯示心臟擴大；⑥心臟超聲提示心臟收縮功能減退或舒張功能減退；⑦B 型利鈉肽或N 末端B 型利鈉肽原顯著高于正常；⑧排除其他心臟病。

易忠主任強調，老年心肌病應與冠心病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、老年心臟淀粉樣變性等疾病相鑒別，建議有癥狀的老年朋友們一定要盡早到醫(yī)院來進行評估和檢查，這樣才能真正地分辨清楚到底是不是老年心肌病，以及是否需要治療。

老年心肌病的治療

老年心肌病目前沒有特殊的治療方案。當出現(xiàn)活動后氣短、喘憋時，現(xiàn)有治療心力衰竭的指南仍適用，但是老年患者在應用時仍應十分謹慎。如老年人肝腎功能均有不同程度下降，對藥物的應用會有一定程度的影響；老年患者容易出現(xiàn)呼吸道等部位的感染，加重心力衰竭的同時也使心力衰竭不易控制；而且老年人的感染癥狀有時復雜且不典型，發(fā)展速度快，易惡化。

針對老年心肌病心力衰竭的治療策略通常分為以下兩方面：

一般治療：限制活動強度和活動量，注意休息，戒煙限酒等。積極防治誘發(fā)因素，如避免勞累，限水限鈉，糾正貧血，治療感染、甲狀腺功能亢進癥，維持水電解質平衡等，特別要注意呼吸道感染的防治，一旦發(fā)生感染應及早處理。

藥物治療：①利尿劑：利尿劑是治療心力衰竭的一線用藥，它通過利尿的方式來減輕心臟負荷，可以很快地緩解水腫，服藥期間注意監(jiān)測血壓、電解質和腎功能。②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：這類藥物可以延緩和逆轉心室重構，減少心律失常的發(fā)生，改善心力衰竭癥狀，提高生存率。③β 受體阻滯劑：對于左室射血分數(shù)下降、病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者應長期服用。由于老年人容易合并多種疾病，如老年人合并有慢性阻塞性肺疾病、房室傳導阻滯等情況，會限制這類藥物的使用，因此在治療過程中須根據(jù)具體情況調整用量甚至停藥。

老年人通常對服用藥物有顧慮，醫(yī)生會根據(jù)您的情況權衡利弊進行選擇和處理，如果不及時進行治療，這些癥狀可能會加重，而且也不能隨意減藥或者停藥，否則會導致嚴重的后果。老年心肌病患者病情復雜，在決定治療方案時需要全面評估，充分認識老年心肌病治療上的特殊性，掌握治療的每個環(huán)節(jié)，早期進行干預，從而改善預后，改善生活質量。

老年心肌病重在預防

首先，應注意觀察導致心臟功能下降的誘因。對老年患者手術前評估應考慮老年心肌病的存在，應注意輸液的速度及輸液種類的選擇，術中與術后心功能的監(jiān)測有利于對早期心功能不全的識別與有效治療。另外，老年患者在出現(xiàn)感染時，慢速輸液、更好的休息是對心功能失代償?shù)淖詈妙A防措施。情緒激動在心力衰竭的發(fā)病中起重要作用，因此保持情緒穩(wěn)定極為重要，老年人應避免焦慮、抑郁、緊張及過度興奮，以免誘發(fā)心力衰竭。同時還要避免用力大便，須忌煙酒。

其次，老年心肌病患者在飲食上需要注意以下幾點：宜低熱量、易消化飲食，每日熱量1200 卡左右。少食多餐，特別要注意晚餐不宜過飽、飯后不再進食，避免發(fā)生夜間左心功能不全。控制食鹽量，心功能二級患者食鹽攝入量應低于5 克/天，心功能三級患者應低于2.5 克/天，心功能四級患者應低于1 克/天。適當限制水分攝入，一般患者限制液體入量為每天1.5～2升。因為過多的水分進入體內，會加重心臟負荷。

此外，還要做好日常生活安排，作息規(guī)律，注意勞逸結合，保證睡眠充足。心功能三級患者需要增加臥床時間，根據(jù)自身情況可自己洗漱、進餐；心功能四級患者應絕對臥床休息，一切日常生活均由他人照料，變換體位時動作要慢，幅度要小。長期臥床患者易發(fā)生靜脈血栓、直立性低血壓、身體虛弱等，特別是老年患者，故在病情恢復期應鼓勵適當活動。

老年心肌病一般病程較長，在沒有誘因的情況下可以相對平穩(wěn)多年。單純因老年心肌病造成心力衰竭，甚而威脅生命安全的情況并不多見，往往在某些誘因情況下如感染、貧血和手術，出現(xiàn)心力衰竭或心功能不全的臨床表現(xiàn)，可反復發(fā)作數(shù)年或更長時間，一旦出現(xiàn)嚴重心力衰竭則有死亡風險。現(xiàn)有治療老年心肌病的藥物可改善老年心肌病引發(fā)的心功能不全并在一定程度上提高患者的生存率，但至今仍無有效措施從根本上逆轉心肌損害。易忠主任最后提醒，老年心肌病的早期診斷很重要，老年朋友們如果遇到心悸、喘憋等不適情況，應及早到醫(yī)院行心電圖、心臟超聲等檢查。