火針聯合康復訓練治療腦卒中后痙攣性偏癱61例

陳磊 張彤 于淼

腦卒中為高致死、高致殘的神經內科疾病[1-2]。腦卒中后往往需要及時輔以有效措施展開急救干預,否則很可能遺留偏癱,且以腦卒中后痙攣性偏癱(spastc hemiplegia after stroke,SHAS)最常見[3]。針對SHAS,臨床常施以康復訓練,目的在于緩解患肢痙攣狀態、防止肌肉萎縮[4]。康復訓練在治療SHAS方面可收獲一定效果,但關鍵在于方法正確、長期堅持,否則難獲佳效。如何有效改善痙攣性癱瘓是現代康復醫學面臨的重要難題,中、西方醫學在治療SHAS方面均已作出不少研究努力,提出了很多治療方法。傳統中醫、現代康復技術的有效結合是現階段乃至未來腦卒中康復領域發展的趨勢。多項研究表明,針刺適用于治療SHAS,可有效解除肢體痙攣,改善運動功能[5-6]?；疳槸煼搬槨薄熬摹庇谝惑w,能扶正祛邪、調和氣血、疏通經絡等[7]?！鹅`樞·壽夭剛柔》記載:“刺寒痹者奈何?刺大人以藥熨之,刺布衣者以火焠之。”提示火針適宜治療痹證。本研究借鑒北京中醫醫院針灸科“國醫大師”賀普仁創立的“賀氏針灸三通法”中的溫通法,將火針、康復訓練聯合用于SHAS患者臨床治療。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月到2021年11月阜南縣人民醫院收治的130例SHAS患者作為研究對象,按隨機數字表法分2組,每組65例。對照組65例脫落4例,完成61例;研究組65例脫落4例,完成61例。對照組男35例,女26例;年齡(55.21±5.34)歲;病程(42.34±9.28)天;34例左側肢體偏癱,27例右側肢體偏癱。研究組男38例,女23例;年齡(56.62±5.68)歲;病程(43.93±8.87)天;37例左側肢體偏癱,24例右側肢體偏癱。統計分析對照組與研究組的性別構成、年齡分布、病程分布、偏癱肢體等,結果表明2組組間比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本科研經阜南縣人民醫院倫理委員會批準,批準文號20191201。

1.2 納入標準

(1)腦卒中西醫診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》[8];(2)中醫辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9],主癥包括偏癱、神識昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜。次癥:頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發嗆、目偏不瞬、共濟失調。急性起病,發病前多有誘因,常有先兆癥狀。發病年齡多在40歲以上。其備2個主癥以上,或1個主癥2個次癥,結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診。不具備上述條件,結合影像學檢查結果亦可確診。;(3)偏癱攣縮期,改良Ashworth痙攣分級[10]評定偏癱側肢體肌張力在1～3級,且均是單側偏癱;(4)首次發病;(5)生命體征平穩;(6)知情同意。

1.3 排除標準

(1)馳緩性癱瘓,骨折,或其他疾病造成肢體活動障礙;(2)惡性腫瘤;(3)嚴重心、肝、腎功能障礙;(4)精神疾患;(5)意識障礙;(6)存在火針治療禁忌,例如極度饑餓、極度緊張、身患傳染病;(7)目標腧穴處皮膚潰爛。

1.4 脫落標準

(1)自行退出,不能完成整個療程;(2)入選病例在治療期間未遵醫囑完成治療方案,或擅自服用其他治療藥物,影響療效判定;(3)發生嚴重不良事件。

1.5 隨機分組與治療方法

對照組給予常規藥物、康復訓練。常規藥物:個體化降壓處理、選用適宜的降糖藥物、根據血脂狀況進行降脂處理、神經營養、營養支持等?？祻陀柧?采取神經發育療法,例如Bobath、作業療法等。視患者情況個體化制定訓練方案,“一對一”,循序漸進增加訓練時間、強度等,各病位每次均選擇2種訓練方法,訓練時長1小時/次,隔日訓練1次,4周。

研究組給予在對照組基礎上給予火針治療:(1)取穴:“以痛為腧”原則選擇患側肢體各關節(肩、肘、膝、踝等各關節)周圍肌腱的阿是穴。(2)具體實施:仰臥,目標穴位嚴格消毒,利用酒精燈加熱賀氏中粗火針(規格:直徑0.8 mm、長度25 mm、鎢錳合金火針),右手持針,快速、精準刺入目標穴位,深約1～3 mm,快進快出,無需留針,出針后用無菌干棉簽按壓針孔,各穴點刺1～3下(注意事項:針眼不重合)。(3)頻率:火針治療隔日1次,4周。

質量控制:集中培訓全部研究人員,每位參與的研究人員均確認掌握診斷標準、納入標準、排除標準,且均能正確使用各量表、操作方法等,火針操作者均為針灸專業畢業、主治醫師以上職稱。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]制定臨床療效判定標準,由臨床經驗豐富的副主任醫師根據患者治療前后神經功能缺損程度的變化情況進行評估。(1)基本治愈:100%≥治療后神經功能缺損程度評分較治療前降幅≥90%。(2)顯著進步:90%>治療后神經功能缺損程度評分較治療前降幅≥45%。(3)進步:45%>治療后神經功能缺損程度評分較治療前降幅≥18%。(4)無效:治療后神經功能缺損程度評分較治療前降幅不足18%或增加。計算各組總有效率。

1.6.2 改良Ashworth分級[10]治療前、后,由2名經過短期專業培訓的康復醫師負責改良Ashworth分級評估(本研究全部SHAS患者統一選擇測評股四頭肌),改良Ashworth分級為0級、1級、1+級、2級、3級、4級,分級越低表明肌張力趨于正常。

1.6.3 運動功能 治療前、后,均進行簡式Fugl-Meyer評分量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)[11]評價,由2名經過短期專業培訓的康復醫師負責評估,FMA包括上肢66分、下肢34分,該量表主要從肢體粗大運動、精細運動、協調能力等多方面評價,得分越高表明上/下肢體運動功能越佳。

1.6.4 改良巴氏指數(modified Barthel index,MBI)[12]治療前、后,由2名經過短期專業培訓的康復醫師采用MBI評估患者日常生活活動能力,評定項目包括修飾、洗澡、進食、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉移、平地行走50米、上下樓梯、坐輪椅,MBI總分100分,得分越高表明患者日常生活活動能力越強。

1.7 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組患者治療4周的總有效率91.80%,對照組為78.69%,經統計學比較差異有顯著性(P<0.05)。表1。

表1 兩組SHAS患者治療4周的臨床療效比較(%)

2.2 兩組患者治療前后改良Ashworth分級比較

治療前,對照組和研究組的改良Ashworth分級比較無明顯差異(P>0.05);2組治療后的改良Ashworth分級均優于治療前,且研究組的改良Ashworth分級優于對照組,經統計學比較差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SHAS患者治療前后的改良Ashworth分級比較

2.3 兩組患者治療前后運動功能比較

治療前,研究組和對照組的上肢FMA評分、下肢FMA評分比較無明顯差異(P>0.05);2組治療后的上肢FMA評分、下肢FMA評分均大于治療前,且研究組的上肢FMA評分、下肢FMA評分均大于對照組,經統計學比較差異有顯著性(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SHAS患者治療前后的運動功能比較分)

2.4 兩組患者治療前后MBI比較

治療前,研究組和對照組的MBI評分比較無明顯差異(P>0.05);2組治療后的MBI評分均大于治療前,且研究組的MBI評分均大于對照組,經統計學比較差異有顯著性(P<0.05)。表4。

表4 兩組SHAS患者治療前后的MBI比較分)

3 討論

SHAS屬于中醫學“筋攣”“痙證”“偏枯”“拘攣”等范疇。根據“經筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用,陽急則反折,陰急則俯不伸”(《黃帝內經·靈樞·經筋》)、“筋癲疾者,身倦攣急大”(《靈樞·癲狂》)、“手屈而不伸者,其病在筋,伸而不屈者,其病在骨,在骨守骨,在筋守筋”(《素問·調經論篇》)等醫籍記載可以得知,屈伸不利、拘急等是SHAS的主要表現。賀普仁認為,SHAS多由于肝血失榮、風痰阻絡等,致筋脈失養,風擾經絡,筋失血養,遂發生肌肉抽動。SHAS病在經筋,其發生與臟腑功能障礙、陰陽失衡等存在關聯。古今醫家普遍認為,人身之氣血喜溫而惡寒,寒則凝聚不通,溫則流而通之。因此,臨床主張采用溫通法,以促進局部氣血運行,營養筋脈,血足則筋柔,拘急自止。

火針與傳統醫學中“燔針”“焠針”等名異而義同,例如“病水腫不能通關節者,取以大針……九曰焠刺,焠刺者,刺燔針則取痹也……”(《靈樞·官針》)、“病在筋,調之筋……病在骨,焠針藥熨……”(《素問·調經論篇》)等醫籍記載。火針是傳統醫學治療經筋病的常用方法,即將針具燒紅,再精準刺入目標腧穴,以實現防病、治病目的。國內一項研究指出,痙攣肌上火針點刺改善腦血管病偏癱肢體肌痙攣療效優于傳統針刺組,能更好緩解肌肉攣縮[13]。本研究結果顯示:研究組總有效率高于對照組。提示火針聯合康復訓練治療SHAS療效肯定,火針可作為康復訓練治療SHAS的有益補充。

SHAS臨床治療側重糾正異常肌張力,促進大腦皮層運動區動作定型,目的在于更有效解除患側肢體痙攣狀態、恢復運動功能[14]。本研究通過觀察治療前后2組的改良Ashworth分級、FMA的變化情況,結果表明,火針聯合康復訓練治療SHAS,能改善肢體痙攣、運動功能。一項Meta分析同樣表明,火針能改善腦卒中偏癱患者的肢體功能[15]。支持本研究結論。本研究中,研究組61例SHAS患者在對照組基礎上聯合火針治療,加熱火針并精準刺入目標腧穴,火之熱力循穴入內,能疏通經絡、調暢氣血、解除痙攣等。本研究在實施火針治療時,選穴遵循“以痛為腧”原則,選擇患側肢體各關節周圍肌腱的阿是穴,其為治療最佳刺激點,能促進局部血液循環,增加局部血供、氧供,加快新陳代謝,因此,可有效解除肌肉痙攣[16]。不僅如此,作用此處可降低脊髓前角細胞興奮,一定程度上能顯著減輕肌張力[17-18]。本研究中研究組在實施康復訓練同時采取火針療法,該療法集針刺效應、溫熱效應于一體,有助于解除肌肉痙攣、恢復肢體功能;而康復訓練能幫助機體獲得正確運動模式信息、科學技巧性訓練,兩種方案互為補充,從而改善痙攣狀態。

MBI是評估患者日常生活活動能力的常用量表,信效度俱佳[19-20]。本研究觀察了治療前后兩組MBI的變化,該項結果表明,火針聯合康復訓練治療SHAS,對日常生活活動能力的改善效果更加顯著。對SHAS患者而言,適時進行康復訓練,注重患側肢體訓練,從體位訓練開始,逐漸過渡至坐、立、行走等,循序漸進幫助患者重建正常運動模式,促進大腦皮層運動區動作定型,能夠在解除患側肢體痙攣狀態的同時有效預防肌肉萎縮,較好增強肌肉運動能力,進而使日常生活活動能力得到改善。本研究中研究組在實施康復訓練同時采取火針療法,能疏通經絡、活血解痙、行氣止攣、濡養筋脈。從現代醫學角度出發,火針能作用于神經傳導通路,調節各神經元興奮性,改變脊髓反射,使肌張力逐漸正?；?最終促進日常生活活動能力恢復。

綜上所述,火針聯合康復訓練治療SHAS療效肯定,能改善肢體痙攣、運動功能及日常生活活動能力。本研究運用“以痛為腧”理論指導選穴、制定火針治療方案,結合傳統中醫理論、現代康復醫學理論等試著初步分析火針治療SHAS的可能作用機制,同時嚴格規范了火針治療的具體操作,包括進針深度、頻率等。希望以此為突破口,優化治療本病的治療方案。結合本研究結果,建議在后續研究中:(1)SHAS康復治療為長期持續的過程,隨著康復治療時間延長,部分患者對火針刺激的敏感性將不斷降低;(2)部分患者受經濟狀況限制,住院時間相對有限,為更好觀察火針聯合康復訓練治療SHAS的效果,建議實施規律隨訪;(3)缺乏火針單獨治療SHAS的研究,其具體作用機制未完全闡釋清楚,建議強化相關動物實驗研究。