從《臨證指南醫案》探析葉天士辨治肺痹的特色

蘇搏超 賈冬冬 劉英鋒

肺痹為五臟痹之一[1],肺痹多由皮痹日久不愈,復感外邪,內舍于肺而致[2];皮痹若見喘嗽氣急,胸背疼痛,心胸煩悶,臥則喘促,甚則嘔惡者為肺痹[3]。現代醫學的間質性肺炎、系統性硬化、皮肌炎、類風濕關節炎、混合結締組織病、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等可出現肺痹表現[4]。清代名醫葉天士不僅為一代溫病學大家,而且其對內傷雜病的學術造詣也極高。筆者從《臨證指南醫案》(后簡稱《臨證指南》)中發現,葉天士有關肺痹病的辨治經驗不僅極具特色,而且在證、理、法、方、藥等諸多方面對以往的經典理論都較有發揮。因此,筆者對葉氏肺痹辨治經驗進行系統的總結,希冀能為現代中醫肺病臨床實踐提供有益的參照和借鑒。下面筆者就葉氏肺痹辨治經驗,試從病因病機、辨證診斷、治則治法和選方用藥幾方面闡述。

1 對肺痹病因病機的拓展

“肺痹”一名始于《素問》,其病因論述則有內外兩端。一為風寒濕三氣合而為痹,即“風寒濕三氣雜至,合而為痹,皮痹不已,內舍于肺”“風寒客于人……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,發喘上氣”,一為醉酒房勞所傷及肺,即“少陰……不足病肺痹”“醉而使內”醉酒房勞致“喘而虛,名曰肺痹”[5]。后世醫家多遵其意,也未有更多發展,而葉天士則結合自身實踐,對病因病機都進行有益的補充。葉氏對肺痹病因病機進行重要補充,進一步建立外感內傷皆可致痹的重要觀點,奠定了理論溝通的基礎。

1.1 首次提出六淫皆可致痹

華岫云批注《臨證指南》曰:“肺為嬌臟,不耐邪侵,凡六淫之氣,一有所著,即能致病。其性惡寒惡熱、惡燥惡濕,最畏火風,邪著則失其清肅之令,遂痹塞不通。”[6]190肺為嬌臟,不耐邪侵,為清虛之器,喜輕清肅靜,不容纖芥之物,六淫侵襲肺臟,皆可破壞其清凈通靈之性,導致肺氣閉塞不通。如“溫邪郁肺,氣痹咳嗽”[6]189、“風溫化熱上郁,肺氣咽喉阻塞”[6]190等。其將病因由風寒濕邪氣拓展為六淫致肺痹,從臨床實踐的角度豐富完善了外邪致肺痹理念。

1.2 充實了肺痹的內因基礎

葉氏認為引起肺痹除由外感病因引發外,還有諸多內傷因素的加入。其中有因情志因素“得之憂愁思慮,所以肺臟受病”[6]189、“怒勞致氣分逆亂”[6]190者,有因飲食不節“乃辛熱酒毒之痹”[6]190,即情志、飲食、勞倦等內傷因素,皆有礙肺主一身氣化,而導致“上焦不行、下脘不通,周身氣機皆阻”[6]189的病態。

1.3 突出肺氣痹阻的核心病機

“諸氣膹郁,皆屬于肺”,葉氏認為肺痹是肺閉塞不通,肺“失其清肅降令,遂痹塞不通爽”[6]190、“周身氣機皆阻”[6]189,以致肺氣郁閉,宣肅失司,治節不行。所謂“痹者閉也,肺痹乃肺氣閉阻,治節不行,病灶在肺”[6]190,葉案中無論是“風溫不解,邪結在肺”[6]190等外邪致肺痹,還是“憂愁思慮”[6]189、“辛熱酒毒”[6]190等引起“上焦不行,下脘不通,周身氣機皆阻”[6]189的內傷肺痹,均聚焦于肺臟氣機阻滯,痹阻不通的核心病機。

1.4 關注痰濕水飲的續發病理

所謂氣滯病久則必致津停,進而內生痰濕水飲,進一步壅阻肺中,加劇肺氣不通,甚至續發陰穢、邪濁填胸聚脘之變,故多見久咳咯痰、喘悶痞塞之癥。故葉氏極其重視這些續發病理產物進一步的致病性。如,“某(十歲)脘中稍爽,痰粘氣逆,腹膨。(治以)開肺理氣為主。(用藥)枇杷葉、濃樸、杏仁、滑石、茯苓皮、通草、白蔻仁、苡仁”[6]189。此為痰濕阻滯氣機,所致肺痹伴腹脹,治以宣濕化痰行氣。如,“朱(某)風溫不解,邪結在肺。鼻竅干焦,喘急腹滿,聲音不出。此屬上痹,急病之險篤者。急急開其閉塞,(治以)葶藶大棗合葦莖湯”[6]190。此為風溫外邪犯肺,致痰熱內生,治節不行,肺氣郁痹,急治痰濕內熱、瀉肺行水,恢復肺氣宣降。

2 對肺痹臨床特征的擴充

相比于《內經》論述肺痹“煩滿喘而嘔”的肺胃見癥,《臨證指南》中對肺痹癥象的發現更為豐富,葉氏把肺痹病癥由胸膈肺部擴充到了腸胃、鼻喉、經脈、皮毛等更大范圍。[7]首先是肺痹本癥的擴充。其中既有咳嗽、咳痰、寒熱、胸痞等輕癥,又有臥則喘急、呼吸不爽、上下交阻而厥、聲音不出等急重癥,以此反映肺痹病程前期輕證與后期重證的不同病勢特點。其次是肺痹旁癥擴充。其中較多詳述了胃脘痞脹、腹膨、噯氣、呃逆等與肺痹伴隨的胃腸癥狀,還可見經脈痹痛、肌肉著席而痛等外癥;此外,還涉及肺痹前期有關的風溫、暑溫等多種外感病癥。此反映肺痹病變本臟自病與兼涉它經的不同病型特點。

3 對肺痹治則治法的建立

3.1 重視審勢治病的輕重緩急

《臨證指南》對于肺痹的辨治,有輕重緩急之分。如“朱(某)風溫不解,邪結在肺,鼻竅干焦,喘急腹滿,聲音不出。此屬上急病之險篤者,急急開其閉塞”[6]190。并在復診時回顧道“(首診見)風溫喘急是肺痹險癥。未及周歲,臟腑柔嫩,故溫邪內陷易結。前用葦莖湯兩通太陰氣血,頗驗。(病情緩解)仍以輕藥入肺,晝夜豎抱,勿令橫臥為要,用瀉白散法”[6]190。即葉氏針對肺痹喘急險癥處以兩通氣血以治其急,取效之后病情緩解便轉為重點淸氣,足見其治病分輕重緩急,治法之不同才了然于胸,“否則前后不循緩急之法,慮其動手便錯,反致慌張矣”[8]。

3.2 重視內外合因的表里同治

葉氏辨治肺痹不僅分有外感六淫由表而病者與內傷情志、飲食、勞倦等內發臟腑者,更考慮外感與內傷雙因互引而發病者,故發病機理較為復雜——多為表里同病、內外合邪,病機內外糾纏較難辨治。例如“某,風溫化熱上郁,肺氣咽喉阻塞”[6]190,復因本有飲食內積,因而兩相搏結,轉為“胸脘不通,致呻吟呼吸不爽,上下交阻,逆而為厥”[6]190。若予以發散解表之藥合消食苦降之品,不得及時化解,反“久延慢驚,莫可救療”[6]190,對此葉氏采取于外解風溫之時,配以淡滲清消的加減葦莖湯法(蘆根、通草、滑石、薏仁),消除肺中蘊生之濕熱,確保肺氣之流通,復起宣上降下之能。

3.3 立微辛微苦宣通兼降之法

肺居胸中,主一身之氣,呼吸之間行清宣肅降之令,有通調百脈之功。若外邪犯肺或內因為患,致使肺氣不利,宣降失和,郁而成痹。故葉氏將肺氣宣降通暢與否,視為治療肺痹的關鍵。特別提出治肺痹以輕開上的關鍵治則[1],用藥提倡藥取輕揚以達肺,微辛輕苦以開達兼順降,使既能宣降相輔,又無行氣開破之弊,才適于嬌肺輕清之治。如“某(二七),溫邪郁肺氣痹,咳嗽,寒熱頭痛”[6]189,處以桔梗、連翹微辛宣散,杏仁、通草、桑皮微苦通降,開通上焦而兼降肺氣,則其痹得開。此葉氏重視輕苦微辛,實強調治肺痹不可輕用苦寒之品,即“清邪在上,必用輕清氣藥,如苦寒治中下,上結更閉”[6]188。而且苦寒性降,直攻腸胃,由胃達腸,藥過病所,難解溫邪上郁。因此,大辛大苦則大開大降,藥過病所非治肺痹良藥,過辛瀉肺而易致氣散,寒熱咳喘;太苦則大降,且味苦多寒涼戕傷脾胃,甚者損及下焦致腎封藏納固失職,喘急反劇[7]。

3.4 注意肺與其他臟器關系

注意肺與膀胱的關系。肺為水之上源,其經三焦以通調水道,下疏膀胱,若肺氣不化,則會水液不下而小便不利,而膀胱不利,也會水液上溢于肺,致呼吸不利或喘促,所謂“水泛高原”。因此華岫云批注《臨證指南》云:“肺主百脈,為病最多,就其配合之臟腑而言,肺與大腸為表里,又與膀胱通氣化,故二便之通閉,肺實有關系焉。”[6]191

4 對肺痹辨治的組方貢獻

4.1 葦莖湯合瀉肺之劑

葉天士對于“上焦氣分壅熱”[6]所致的“肺不升降”[6]188的輕證,習以微苦辛淡的葦莖湯為法,“微辛以開之,微苦以降之,適有合乎輕清嬌臟之治也”[6]190。但對于“上痹急病之險篤者”[6]190則更合葶藶大棗瀉肺湯“急急開其閉塞……兩通太陰氣血”[6]190;針對風溫肺痹郁熱夾痰的喘急,則以葦莖湯去桃仁清其痰熱,合瀉白散用桑白皮和地骨皮入肺瀉熱,配竹瀝清痰熱,輕靈雋氣,痰祛氣暢則病平。如此,形成宣通兼瀉之劑。

4.2 木防己湯加減之劑

葉氏辨治肺痹,對濕熱挾風,痹阻肺氣,兼滯經脈而成表里同病者,其以經方木防己湯加減化裁,形成于清利濕熱之中,開肺痹與通經絡,兼并互用之劑。如“某,經熱津消,咳痰痹痛。桂枝、桑枝、木防己、生石膏、杏仁、苡仁、花粉”[6]189(吳鞠通將此案中之藥防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏仁組方命名為加減木防己湯,載入《溫病條辨》之中,成為溫病名方之一)。此方用防已為主藥,長于祛經脈之濕,通痹止痛,佐桂枝、通草溫通經脈、增強通痹止痛之力;杏仁開降肺氣、通調水道,佐薏苡仁化痰滲濕、增強利肺之功;滑石、石膏甘寒清熱利濕,以清濕熱之因。

4.3 宣濕開肺三仁之劑

葉氏辨治肺痹,見咳痰氣逆,兼脘腹悶脹不爽者,認定為肺氣為濕邪郁痹,以杏仁、蔻仁、薏仁等為伍,以宣氣行濕,開達于肺為主。如“某,十歲,脘中稍爽,痰粘氣逆,腹膨。開肺理氣為主。枇杷葉、厚樸、杏仁、滑石、茯苓皮、通草、白蔻仁、苡仁”[6]189。吳鞠通《溫病條辨》以此案方藥為底,組出溫病名方三仁湯,專治濕溫初起濕重于熱之證。

5 對肺痹用藥特色的豐富

5.1 主用辛香宣通之藥

葉氏首倡治肺痹以輕開上為先,用藥宜取辛香宣通、輕揚入肺之品,常用香豉、郁金、桔梗、白豆蔻之類:(1)香豆豉,辛香而微苦溫,能發散透達解表、宣通胸中氣滯,表邪未盡、肺氣始痹時可用,伴胸中煩悶則加梔子。(2)郁金,其性辛香不燥,能散郁滯,氣血兩行,兼能祛濕,治療肺痹伴脘痞或脅痛時最為適用。(3)桔梗,辛而不香,尤有載藥上行入肺之功,善治胸咽氣滯滿悶之病,常與枳殼相配,升降氣機,利膈通肺。(4)白豆蔻,芳香淸芬,輕而上行,善透上焦濕滯,兼入中焦脾胃、開胃消食,專治濕郁上中、胸脘不爽之病。

5.2 配用清潤苦降之藥

基于肺腸一氣相通,葉氏見肺痹而下脘腹不通者,斷不用孟浪攻下,而是選用紫菀、枇杷葉、杏仁、瓜蔞皮等潤通降肺之品,令其自上宣降,肺肅達腸,肺氣化則便自通。如:(1)紫菀,苦辛溫潤,辛溫開散肺郁,苦潤化痰通便,葉氏用于痰郁阻肺以致腑氣不通者;(2)杏仁,辛溫發散風寒,苦潤下氣化痰,葉氏常與紫菀同用,加強宣肺通降之功;(3)枇杷葉,輕浮入肺,清潤化痰,味苦降氣,香而不燥,葉氏用治肺失清肅的咳逆上氣;(4)瓜蔞皮,涼而不滯,利氣寬胸,化痰兼清,潤能通腑,葉氏用專來治痰熱肺痹而兼便秘者。

5.3 佐以滲利水濕之藥

肺痹,肺失通調,易停水濕,故葉氏常選蘆根、通草、薏苡仁、茯苓皮等淡滲之品,通利小便,以助肺氣通調。如:(1)蘆根,甘涼淸利,“根居于水底,是以其性涼而善升……能淸肺熱,中空能理肺氣,味甘多液更善滋陰養肺……其善利小便”[9]。葉氏治肺痹見上焦氣分兼熱者,不論夾風熱表邪還是兼里濕均通用之,并以鮮者最佳。(2)通草,氣味甘淡,體輕色白,善入肺經,又利小便。故凡濕熱郁肺、氣機痹阻者,葉氏常在方中加入此藥。(3)薏苡仁,甘淡利水,性涼而善行,內能健脾祛濕,外能通利關節,故葉氏在肺痹案中,不論上焦氣分熱壅,還是經脈痹痛,或是脘痞納差者均與選用。

5.4 根據兼邪佐用之藥

針對肺痹易兼表邪的特點,葉氏注意兼治之法,“或透風于熱外,或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣”[8]。《臨證指南》中華岫云概括外感肺痹“因于風者則用薄荷、桑葉、牛蒡之屬;兼寒則用麻黃、杏仁之類;若溫熱之邪壅遏而痹者,則有羚羊、射干、連翹、山梔、兜鈴、竹葉、沙參、象貝;因濕則用通草、滑石、桑皮、苡仁、威喜丸;因燥則梨皮、蘆根、枇杷葉、紫菀;開氣則蔞皮、香豉、蘇子、桔梗、蔻仁”[6]190。如此,主次兼顧,由常達變。

6 結語

葉天士辨治肺痹,其理論源于《內經》又不限于經文。在肺痹的病癥范圍上有了進一步擴充,在病因的認識上重視其內外合因致病,在病機上則明確樹立肺氣痹阻、失于宣通為核心,在治則上注意分表里緩急、主次兼夾,在治法上突出以芳香輕宣、配微辛微苦之品,力主宣通流動為上,兼用潤降或淡利之藥,形成了獨到的組方用藥特點。 但是,葉氏在病因病機上的認識,與目前公認的“肺氣虛,復感于邪致肺氣閉郁、氣血凝滯, 甚至氣滯痰瘀交阻而成肺痹, 正虛為本, 郁滯為標的病機特點”[10]似有出入。這是由于葉氏接診案例,起病多由外感引發,而且發病尚在初期,尚未形成肺虛證。因此,不僅某些特殊群體, “如小兒陰陽尚未充健, 或老人、體弱者等肺腎不足之人, 罹患外感, 多易見重癥感染或肺間質損傷, 甚至肺纖維化, 符合肺氣郁閉、氣血澀滯的病機特點, 可從肺痹論治”[10];而且,素體痰熱或積熱或郁熱之人,感受外邪,致表里俱病,肺氣郁痹,氣血澀滯者,亦當從肺痹論治,可從葉氏中尋法。