1 例貓膈疝病例的診斷與治療

岳 洋，楊閱先，徐恩爽，葛延松，鄭家三*

（ 1. 黑龍江八一農(nóng)墾大學(xué)動(dòng)物科技學(xué)院，黑龍江 大慶 163319 ； 2. 博瑞寵物醫(yī)院，云南 昆明 650000 ）

疝（hernia）是一種內(nèi)臟器官從異常擴(kuò)大的自然孔道成病理性破裂孔脫至皮下或其解剖腔的常見外科病[1]，臨床中各種動(dòng)物均可發(fā)生，小動(dòng)物中以犬、貓的發(fā)病率較高，豬、馬、牛、羊亦可發(fā)生。引起疝的常見病因包括某些解剖孔（臍孔、腹股溝環(huán)等）異常擴(kuò)大、先天性發(fā)育不全、機(jī)械性外傷、腹壓增大等。疝由疝孔、疝囊和疝內(nèi)容物組成。疝孔為圓形、卵圓形或狹窄的通道，系異常擴(kuò)大的自然孔道或病理性破裂孔，內(nèi)臟可由此脫出。疝囊由腹膜及腹壁的筋膜、皮膚等構(gòu)成，疝囊的大小及形狀取決于發(fā)生部位的局部解剖結(jié)構(gòu)，可呈卵圓形、扁平形或圓球形。小的疝囊常被忽視，大的疝囊可達(dá)排球大小或更大。疝內(nèi)容物為通過疝孔脫出到疝囊內(nèi)的一些可移動(dòng)的內(nèi)臟器官，以胃、小腸和肝臟多見[2]。

膈疝（diapphragmatic hernia）是腹腔內(nèi)一種或幾種內(nèi)臟器官通過橫膈的破裂孔進(jìn)入胸腔的一種病理狀態(tài)[3]，多由膈的腱質(zhì)部或肌質(zhì)部受到意外損傷或膈先天性缺損所致。發(fā)生膈疝時(shí)應(yīng)盡快治療，否則進(jìn)入胸腔的臟器壓迫肺和心臟，患病動(dòng)物出現(xiàn)呼吸困難、不耐受運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過速、黏膜發(fā)紺、休克等癥狀[4]。手術(shù)是治療膈疝最直接最有效的方式[5]。本文介紹一貓膈疝病例，通過外科手術(shù)將組織和器官恢復(fù)原位，并總結(jié)其發(fā)病特點(diǎn)、診斷、治療方法及效果，為獸醫(yī)臨床工作者提供一定的依據(jù)和臨床資料。

1 病例信息

患貓3 歲，雄性，體重3.6 kg，免疫、驅(qū)蟲完全，癥狀為嘔吐、腹瀉、食欲減退、呼吸急促、心動(dòng)過速，來院就診。

2 檢查結(jié)果

2.1 患貓臨床檢查結(jié)果

患貓?bào)w溫39.5 ℃、呼吸56次/min、心率148次/min。

2.2 患貓實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2.1 患貓血常規(guī)檢查結(jié)果（見表1）

表1 患貓血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Blood routine test results of sick cat

由表1可知，血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果顯示白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞數(shù)上升，提示存在細(xì)菌性感染。紅細(xì)胞、血紅蛋白增多，平均血紅蛋白含量、平均血紅蛋白濃度增多，提示該病例由于連續(xù)數(shù)日嘔吐、腹瀉可能造成機(jī)體脫水。

2.2.2 患貓血液生化檢查結(jié)果（見表2）

表2 患貓血液生化檢查結(jié)果Tab.2 Blood biochemical test results of sick cat

由表2 可知，血清生化檢查結(jié)果顯示鈣離子低于正常值，磷高于正常值。肌酐、尿素氮高于正常值3倍以上，提示腎臟出現(xiàn)損傷。甘油三酯升高常見于膽道阻塞、腎臟病變癥侯群及胰腺炎等；此外，患貓血糖也高于正常值，考慮可能與應(yīng)激有關(guān)。

2.3 患貓影像學(xué)檢查結(jié)果

2.3.1 患貓X射線檢查結(jié)果（見圖1）

圖1 患貓X射線檢查結(jié)果Fig.1 Dorsal abdominal X-ray of sick cat

由圖1 可知，通過腹背位和右側(cè)位X 線影像評(píng)估患貓胸腔和腹腔情況，顯示心臟輪廓不清晰且比正常心臟大，同時(shí)正位片顯示膈影消失，初步懷疑是心包疝或膈疝。

2.3.2 患貓鋇餐造影后X射線檢查結(jié)果（見圖2）

圖2 患貓鋇餐造影后X射線檢查結(jié)果（右側(cè)位）Fig.2 X-ray examination results of sick cat after barium meal examination(right side position)

由圖2可知，心臟輪廓不清晰，肺野向背側(cè)移位，且造影劑主要滯留在胃內(nèi)及腸道，初步排除胃腸道通過膈肌破裂口進(jìn)入胸腔的可能。

2.3.3 患貓B超檢查結(jié)果（見圖3）

圖3 患貓B超檢查結(jié)果Fig.3 B-ultrasound examination results of sick cat

由圖3 可知，心臟周圍可見液性暗區(qū)，橫切面呈橢圓形，輪廓清晰，囊腔內(nèi)呈無回聲，同時(shí)掃腹腔肝臟未見膽囊影像，懷疑胸腔的液性暗區(qū)為膽囊。

2.4 患貓?jiān)\斷結(jié)果

依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及X射線、鋇餐造影、B超檢查結(jié)果，結(jié)合患貓病史和臨床癥狀，綜合分析診斷為膈疝，疝內(nèi)容物為膽囊，通過手術(shù)進(jìn)行器官復(fù)位及膈肌修補(bǔ)。

3 治療

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前輸液補(bǔ)充體液電解質(zhì)，保持靜脈通路暢通。采用丙泊酚靜脈誘導(dǎo)麻醉，喉頭反射消失后氣管插管，1%~2%異氟烷維持麻醉，腹部大范圍手術(shù)備皮。

3.2 術(shù)式

仰臥保定，整個(gè)腹部及胸部后方1/2~2/3 進(jìn)行消毒。從劍狀軟骨開始沿腹白線做一約5 cm的切口[6]，常規(guī)切開皮膚、皮下組織、腹白線及腹膜，打開腹腔，見膽囊通過疝孔進(jìn)入胸腔，助手用組織鉗牽拉膈破裂孔，輔助術(shù)者從胸腔拉出，注意觀察膽囊是否有損傷，仔細(xì)將已進(jìn)入胸腔的膽囊牽拉回腹腔（見圖4）。

圖4 手術(shù)過程Fig.4 Surgical procedure

充分顯露出疝孔，減張縫合修復(fù)腹部疝孔，由于牽拉過程中有阻力，助手可按壓疝孔周圍的膈肌輔助牽拉，若無損傷，檢查腹腔臟器間無粘連、橫膈修補(bǔ)完整后可常規(guī)閉合腹腔。

3.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后監(jiān)測(cè)患病動(dòng)物是否出現(xiàn)通氣不足，必要時(shí)應(yīng)吸氧。患貓戴上伊麗莎白項(xiàng)圈，防止舔舐傷口。皮下注射速諾（阿莫西林克拉維酸鉀）：1 mL/20 kg·bw。術(shù)后7 d傷口正常愈合、拆線，術(shù)后愈合良好。

4 討論

4.1 診斷

膈疝是寵物臨床診療中較常見病，大部分由創(chuàng)傷引起，隨著對(duì)腹壁的強(qiáng)力沖擊，腹內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致肺部迅速收縮，產(chǎn)生巨大的胸腹膜壓力梯度，隨后引起膈撕裂[7]，進(jìn)一步導(dǎo)致腹腔器官進(jìn)入胸腔。臨床中膈疝主要分為先天性膈疝和創(chuàng)傷性膈疝兩大類，其中先天性膈疝由橫膈先天性發(fā)育不全或出生前橫膈受到損傷引起，創(chuàng)傷性膈疝則通常由車禍、高處墜落或其他強(qiáng)烈沖擊導(dǎo)致，一般在受傷當(dāng)時(shí)或短時(shí)間內(nèi)發(fā)生膈疝[8]，臨床表現(xiàn)為黏膜蒼白或發(fā)紺、呼吸急促、心動(dòng)過速和少尿。目前臨床診斷膈肌破裂的方法主要是超聲檢查和X 射線檢查[9]，本病例主要依據(jù)超聲進(jìn)行診斷，首先通過X 射線檢查懷疑是膈疝或心包疝，造影未能確診，最后通過超聲檢查在胸腔探查到膽囊，且掃腹腔肝臟未見膽囊影像，故而診斷為膽囊通過橫膈的破裂孔進(jìn)入胸腔，引發(fā)膈疝。

4.2 治療

膈肌由于呼吸動(dòng)作（不停舒張和收縮）而不能自行愈合，所以一旦膈肌破裂應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)[10]，通過外科手術(shù)將組織和器官恢復(fù)原位。術(shù)前麻醉與保定是確保手術(shù)順利進(jìn)行的保證，當(dāng)膈肌破裂后由于肺活量下降和肺部血液分布不平衡而導(dǎo)致呼吸無力，進(jìn)入胸腔內(nèi)的內(nèi)臟及滲出液會(huì)使肺活量下降，所以術(shù)中需要增加吸氧量維持手術(shù)[11]。術(shù)前使用抗休克藥物，抗感染藥物，增強(qiáng)心臟收縮力；術(shù)中注意動(dòng)物的麻醉監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，術(shù)中不斷給予間斷性的正壓通氣，控制氣閥保持肺呼吸平穩(wěn)[12]，避免出現(xiàn)高吸入壓以致肺復(fù)張后肺水腫。修補(bǔ)膈肌時(shí)為防止疝氣復(fù)發(fā)，建議使用不可吸收線進(jìn)行縫合[13]，術(shù)中仔細(xì)尋找膈肌破裂孔，輕輕拉出脫入胸腔的膽囊，閉合膈破裂孔后檢查膈破裂孔處是否漏氣，若無漏氣可常規(guī)關(guān)閉腹腔。術(shù)后及時(shí)進(jìn)行消炎止痛，應(yīng)先注射美洛昔康[14]，以防止創(chuàng)口出現(xiàn)炎癥、細(xì)菌感染等癥狀，施行準(zhǔn)確診斷和精細(xì)術(shù)后護(hù)理是關(guān)鍵[15]。

5 結(jié)論

膈疝在寵物臨床診療中比較常見，但膽囊進(jìn)入胸腔的病例比較少見，近年來未見報(bào)道?；诖耍疚闹荚谕ㄟ^對(duì)貓膈疝病例的分析與總結(jié)為寵物臨床工作人員提供參考。該病例通過外科手術(shù)對(duì)膈疝進(jìn)行修補(bǔ)，將移行至胸腔的膽囊復(fù)位。術(shù)后患貓恢復(fù)良好，達(dá)到預(yù)期的效果，手術(shù)的治療效果理想。