ERAS 臨床護理路徑聯合情志護理在肝細胞癌介入術后患者中的應用

李艷麗 高春輝 陶連元 付雯 盧沛 張璐

肝細胞癌（HCC）是一種肝細胞或膽道細胞的癌癥，早期一般無明顯癥狀，隨著病情的發展，可出現肝區疼痛、乏力、厭食、胸悶等癥狀，嚴重影響患者的生命安全[1]。調查顯示，2020 年肝細胞癌發病率居全球第6 位，病死率居全球第3 位，患者人數逐年增加[2]。目前，經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是治療肝細胞癌的有效方法，其操作簡便，創傷小，經濟，適應范圍廣，能延長患者生存時間，療效顯著[3]。但TACE 一般會對患者的身體造成不同程度的影響，帶來負面情緒，增加患者的心理壓力，對預后產生負面影響，降低患者生活質量[4]。因此，對接受TACE 的肝細胞癌患者進行科學合理的護理具有重要意義。

加速術后康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）實踐提高了術后快速、簡單恢復的機會，為患者帶來了短期和長期的益處[5]。數據表明，支持單位采用基于證據的ERAS 護理可將并發癥發生率降低10%～50%。ERAS 理念已應用于大多數外科專業，在結腸切除術、直腸切除術等外科手術中均有研究。但迄今為止，ERAS 是否對TACE 患者有益尚不明確。此外，隨著醫學模式由傳統生物醫學模式向生物-心理、社會醫學模式的轉變，研究表明疾病的康復與患者的心理、社會因素緊密相連，但在目前的臨床工作中，大多數患者只接受了常規的入院宣教，并未進行合理且規范化的心理輔導，因此個體化情志護理對于緩解入院后患者焦慮、抑郁等負性情緒，促進疾病的緩解尤為重要，本研究探討基于ERAS 的臨床護理路徑聯合情志護理在肝細胞癌介入術后中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入我院2018 年1 月—2021 年1 月的肝細胞癌患者370 例為研究對象。納入條件：被診斷為肝細胞癌[6]并接受了TACE；TACE 后生命體征穩定；具有獨立閱讀能力，能夠理解并完成問卷調查。排除條件：不需要TACE；生存時間＜3 個月；患有精神疾病；學習期間輟學；并且無法用正常語言交流。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組和對照組，各185 例。對照組男102 例，女83 例；學歷：小學及以下56 例，初中78 例，高中及以上51 例；肝功能甲級140 例，乙級45 例；病理階段：I～II 級101 例，III～IV 級 84 例；KPS 分數72.61±8.04 分。觀察男101 例，女84 例；學歷：小學及以下63 例，初中69 例，高中及以上53 例；肝功能甲級143 例，乙級42 例；病理階段：I～II 級104 例，III～IV 級 81例；KPS 分數74.13±7.72 分。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 干預方法

TACE 是基于通過導管將小顆粒輸送到腫瘤供血動脈中，以導致腫瘤動脈供應的栓塞或閉塞。該顆粒還含有用于特定腫瘤治療的化學治療劑。在無法手術的患者中，TACE 的生存率高于最佳支持治療[7]。最近公布的數據表明，與全身化療相比，使用藥物洗脫微珠進行的載藥微球-TACE（Drug Eluting Beads TACE，DEB TACE）可以更好地控制局部腫瘤，并延長無進展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）[8]。副作用的發生率可被接受，因此，TACE 被認為是盡可能長時間保持生活質量的好方法[8]。

1.2.1 對照組 采取TACE 治療后的常規護理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施ERAS 的臨床護理路徑聯合情志護理，具體如下。

1.2.2.1 基于ERAS 的臨床護理路徑案 ERAS 多模式循證恢復方案，是在選擇性結腸手術康復護理方案基礎上修改為涵蓋了TACE 手術的細節康復方案，見表1。

表1 基于ERAS 的臨床護理路徑方案

1.2.2.2 情志護理 包括說理開導法、順情解郁法、釋疑解惑法、移情易性法和暗示療法5 個方面。

（1）說理開導法：由于肝細胞癌的病情特點，多數患者可能出現焦慮、抑郁等負性情緒，因此認真分析疾病的特點以及患者的病情嚴重程度，增強患者對疾病的了解程度，在說理開導中，對患者詳述日常調養和具體實施方法。

（2）順情解郁法：多數患者因肝細胞癌預后不良、病情的反復、經濟負擔嚴重，可出現不健康心理狀態，因此醫護人員應密切注意患者的情緒變化，囑患者加強與其他人的溝通，可通過課堂的形式，在講解的過程中同時列舉成功克服不良心理狀態的成功案例，增強患者的自信心。此外，可鼓勵患者多聽旋律優美的音樂，使患者心情舒暢，促進疾病的康復。

（3）釋疑解惑法：部分患者因為對醫生產生猜忌、不信任等，甚至個別患者自行在網絡查找資料后，可能對疾病產生不客觀的誤解，甚至要求進行根治性手術。針對出現上述狀況的患者，醫護人員應積極進行談心疏導，使患者能將不良情緒及相應擔憂及時表達出來，解除患者的誤解和疑惑，以達到減輕其心理壓力、疏泄情志等目的。

（4）移情易性法：培養患者參加一系列可提高情趣高雅的活動，如歌舞展示、音樂鑒賞、轉移患者自身的注意力，在放松過程中避免過度去關注自身的病情。

（5）暗示療法：醫務人員可通過語言或相應行為使患者感知到預期表達的相應觀點和建議。暗示療法的核心與醫護人員的感染力和穿透力息息相關，而非是單純的語言暗示。通過暗示療法，可進一步增強患者戰勝疾病的信心，加強患者與醫護人員之間的配合。

1.3 觀察指標

（1）并發癥發生率：記錄兩組惡心嘔吐、發熱、出血、腎功能損害等并發癥，并比較兩組并發癥發生率。

（2）疼痛：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[9]按照疼痛強度在10 cm 水平線上標出疼痛程度，評分為0～10 分，評分越高表示疼痛越強。所有測量動作均由同一操作員完成。

（3）睡眠質量：應用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[10]，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時長、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7 個條目。每項按0～3分等級評分，每項累計得分為PSQI 總分，0～21 分，得分越高表示睡眠越差。量表的 Cronbach’sα系數為0.845。

（4）生活質量：應用生活質量量表（Quality of Life，QOL）[11]，包括身體機能、心理機能、社會機能、生活狀況，共74 項。總評分100 分，得分越高表明生活質量越好。Cronbach’sα系數為0.796。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較

2.2 兩組患者PSQI 各項評分比較

干預前，兩組PSQI 各指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組PSQI 各項分值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PSQI 各項評分比較（分）

2.3 兩組患者生活質量和VAS 評分比較

介入術后，觀察組VAS 評分低于對照組 ，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組QOL 評分（包括軀體功能、心理功能、物質生活和社會功能）均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者VAS 評分和QOL 評分比較（分）

3 討論

近年來，肝細胞癌的發病率逐漸上升，人群越來越年輕化[12]。TACE 是一種有效的肝細胞癌臨床治療方法，可通過中斷對腫瘤的供血并引起腫瘤組織壞死來延長患者的生存時間[13]。但由于肝細胞癌患者因病情進展、治療過程中的不適及并發癥等原因，容易出現消極的心理狀況，增加了患者的心理負擔，嚴重影響了患者的身心健康和預后[14]。因此，對接受TACE 治療的肝細胞癌患者采取有效的護理手段十分必要。

ERAS 作為一種新型的、科學的康復模式，是歐洲先進的外科圍術期治療理論，廣泛應用于普外科和婦產科圍術期[15]。其理念以循證醫學為基礎，通過優化各種圍術期治療措施，結合外科、康復、麻醉、護理、心理學等多個獨立學科，協調配合以促進患者康復，其臨床治療價值已被報道證實[16]。情志護理是一種整體性和創造性的護理模式，旨在使患者在身心上都感到舒適[17]。本研究通過ERAS結合情志護理干預，結果顯示，觀察組在聯合干預后的臨床療效高于對照組，患者的生活質量得到改善。這主要是因為ERAS 結合情志護理干預可以通過適當的術前健康教育和有效的心理護理來緩解患者的焦慮[17]。根據每位患者的情況進行相應的心理疏導，詳述了手術方案和康復措施，讓患者及家屬積極配合手術，安全度過圍術期[18]。

3.1 基于ERAS 的護理路徑聯合情志護理可以有效減少并發癥

本研究中，觀察組并發癥總發生率（14.59%）低于對照組（33.51%）。表明，基于ERAS 的護理路徑聯合情志護理可以減少肝細胞癌TACE 患者的并發癥。原因如下：在臨床實踐中，對肝細胞癌行TACE 的患者通常進行傳統護理。雖然在護理方面有一定的作用，但不能調動患者的自我能力和意愿。圍術期疼痛是應激反應的主要原因，也是阻礙患者盡快進行康復訓練的主要原因。超前鎮痛可以減少圍術期應激反應、術后疼痛和術后并發癥的風險[19]。圍術期過度補液會影響患者術后的康復過程，術后無限量補液也會延長住院時間。既往研究表明，ERAS 超前鎮痛減少了患者的補液，緩解了患者中樞神經系統并發癥和認知障礙，從而縮短了導管拔除時間、下床時間、術后住院時間，并減少了住院費用[17]。Elsarrag 等[20]的薈萃分析顯示，ERAS 能縮短脊柱手術后的住院時間和降低患者再入院率；還減少了術后疼痛，節省了住院費用，降低了不良反應的發生率，這與本研究結果一致。

3.2 基于ERAS 的護理路徑聯合情志護理可有效緩解疼痛

結果顯示觀察組的VAS 評分低于對照組。原因如下：肝細胞癌TACE 患者常有不同程度的痛覺，這與化療藥物的種類和劑量密切相關，但護理措施只能在一定程度上緩解疼痛感。情志護理側重于向接受TACE 治療的肝細胞癌患者詳細介紹肝細胞癌知識，并提供充分的健康教育，幫助他們了解應用TACE 手術的重要性。同時，情志護理可以引導患者從原動力的挖掘中獲得啟發，使患者將注意力轉移到主動抗癌上。此外，情志護理可以通過多種方式分散患者的注意力，使患者主動尋求有效措施，減輕痛覺，提高疼痛耐受性，具有一定的改善作用。最后，基于ERAS 的護理路徑采用超前鎮痛，這也減輕了患者術后的疼痛。

3.3 基于ERAS 的護理路徑聯合情志護理可改善睡眠

由于肝細胞癌接受TACE 的患者對疾病的發展存在不確定感，容易出現各種不良心理問題，進而導致入睡困難、睡眠淺、頻繁醒來等睡眠障礙。此外，疼痛刺激可能導致血清素系統及其受體功能障礙，導致快速眼動睡眠剝奪，從而降低患者的睡眠質量。本研究結果顯示，觀察組患者在應用ERAS 聯合情志護理后睡眠有所改善。ERAS 聯合情志護理可以影響人的心理健康，提高個人積極性，樹立克服困難的信心，有效緩解不良情緒。此外，睡眠質量的改善與疼痛感降低相關[21]。

3.4 基于ERAS 的護理路徑聯合情志護理可有效提高生活質量

基于ERAS 的護理路徑聯合情志護理可制訂科學可行的目標，探索出現異常的做法，聽取反饋，總結評價，將患者注意力轉移到問題的解決方案上。此護理模式針對患者存在的問題進行健康教育，激發患者的主觀能動性，鼓勵其發現自己的進步，并能增強抗擊疾病的信心，使患者實現自我價值，充分調動生活積極性，減少逃避和屈服的念頭，解決困難和問題，提高生活水平[22]。

4 結論

基于ERAS 的護理路徑聯合情志護理能夠有效減少肝細胞癌TACE 患者的并發癥，減輕疼痛，改善睡眠質量，提高生活質量。隨著醫療模式的轉變和人民生活水平的提高，患者對住院期間的舒適度提出了更高的要求。通過基于ERAS 的護理路徑聯合情志護理的應用，證明只要醫務人員有高度的責任感，以患者為中心，從細節上做好護理工作，就能夠滿足患者的健康需求。但需要注意的是，本研究為單中心研究，僅在短時間內評估了患者的護理效率。因此，在未來的研究中，仍然需要進行大樣本和長期的調查，這也將成為我們團隊未來研究的重點。