內(nèi)部控制視角下公立醫(yī)院如何完善財(cái)務(wù)管理模式

張松 翼城縣醫(yī)療集團(tuán)人民醫(yī)院

引言

雖然現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作已取得一定的發(fā)展成效，然而部分公立醫(yī)院由于自身內(nèi)部控制制度修訂不及時(shí)、不完善，致使財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題有了可乘之機(jī)。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生材料消耗、日常辦公經(jīng)費(fèi)控制力度不足，出入庫、領(lǐng)用不規(guī)范，超標(biāo)等；年初預(yù)算編制不規(guī)范、照搬照抄，臨時(shí)調(diào)整預(yù)算，預(yù)算執(zhí)行約束力不足，缺乏前瞻性；固定資產(chǎn)管理不規(guī)范，事前決策分析不到位、資產(chǎn)閑置率高等方面。同時(shí)部分公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息化水平相對(duì)不足，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理工作效率和質(zhì)量無法得到充分保障。由此可見，基于內(nèi)控視角下完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

一、固定資產(chǎn)循環(huán)管理

固定資產(chǎn)作為公立醫(yī)院的重要醫(yī)療資源，是改革工作中的關(guān)鍵對(duì)象，同時(shí)固定資產(chǎn)管理作為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控的重要內(nèi)容，醫(yī)院需從實(shí)際出發(fā)合理調(diào)整和優(yōu)化固定資產(chǎn)管理工作，不斷提升固定資產(chǎn)使用效率，以此更加充分地發(fā)揮固定資產(chǎn)的作用價(jià)值[1]。PDCA，即計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（act）。這四個(gè)單詞分別代表處理事情的四個(gè)環(huán)節(jié)且這四個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成一個(gè)封閉的環(huán)。將此項(xiàng)工具應(yīng)用在公立醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理中，便能夠促進(jìn)管理工作形成閉環(huán)，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，同時(shí)通過“大環(huán)套小環(huán)，舊環(huán)生成新環(huán)”的形式實(shí)現(xiàn)層層遞進(jìn)、層層管理的良好效果。因此，運(yùn)用PDCA 管理工具對(duì)公立醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理模式進(jìn)行分析，構(gòu)建出如圖1 所示的PDCA 固定資產(chǎn)管理模式：

圖1 PDCA管理理念下公立醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理模式

（一）設(shè)計(jì)（P）

公立醫(yī)院要從環(huán)境、會(huì)計(jì)和程序等關(guān)鍵層面對(duì)固定資產(chǎn)管理進(jìn)行控制，并結(jié)合醫(yī)院的內(nèi)部業(yè)務(wù)管理特征建立起內(nèi)部管控體系，主要涵蓋事前預(yù)防、事中控制以及事后監(jiān)督等三個(gè)方面。

（二）實(shí)施（D）

一是完善部門規(guī)劃與設(shè)置。公立醫(yī)院組建固定資產(chǎn)管理工作小組，負(fù)責(zé)制定和執(zhí)行落實(shí)固定資產(chǎn)的采購計(jì)劃；組建固定資產(chǎn)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定固定資產(chǎn)管理制度，并對(duì)管理小組所制定的采購計(jì)劃做出嚴(yán)格審批；組建監(jiān)管部門，通過對(duì)固定資產(chǎn)開展驗(yàn)收、入庫、維修、歸檔管理等活動(dòng)，來實(shí)現(xiàn)三個(gè)部門之間的協(xié)調(diào)配合與制約制衡，以此從內(nèi)控管理上進(jìn)一步提升固定資產(chǎn)管理成效。

二是建立健全管理制度。在嚴(yán)格依照我國有關(guān)公立醫(yī)院資產(chǎn)管理所提出的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院要對(duì)固定資產(chǎn)開展定期的清查工作，同時(shí)建立健全資產(chǎn)維修、遺失等管理制度，確保固定資產(chǎn)管理活動(dòng)能夠真正意義上做到“有據(jù)可依、有章可循”。

三是加強(qiáng)人才建設(shè)。公立醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況合理安排固定資產(chǎn)的決策、管理以及操作崗位，并定期開展教育培訓(xùn)工作，將考核制度落實(shí)到位，確保各崗位人員均能夠在實(shí)際工作中充分發(fā)揮良好的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。

（三）檢查（C）

將加強(qiáng)審查和健全評(píng)價(jià)作為此環(huán)節(jié)工作的側(cè)重點(diǎn)，以此確保公立醫(yī)院管理和控制固定資產(chǎn)的力度[2]。不僅要充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用，通過強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控能力預(yù)防和控制采購、驗(yàn)收、配置等環(huán)節(jié)潛在的風(fēng)險(xiǎn)問題，同時(shí)要結(jié)合資產(chǎn)配置途徑構(gòu)建不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過定期開展科學(xué)的評(píng)價(jià)活動(dòng)提升資產(chǎn)配置應(yīng)用的投資回報(bào)率。

（四）行動(dòng)（A）

通過對(duì)固定資產(chǎn)管理模式的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)做出整合分析，找出管理模式中存在的問題，結(jié)合實(shí)際情況和規(guī)范要求做出優(yōu)化和改進(jìn)，以此通過閉環(huán)形式實(shí)現(xiàn)固定資產(chǎn)管理質(zhì)量的提升與發(fā)展。

二、全面預(yù)算管理

由于公立醫(yī)院具有資本密集、知識(shí)密集、勞動(dòng)密集等特征，如何積極做好全面預(yù)算管理工作來處理錯(cuò)綜復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，成為現(xiàn)階段公立醫(yī)院需要重點(diǎn)關(guān)注的話題之一。從制度層面上來看，上級(jí)財(cái)政部門對(duì)醫(yī)院實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善的預(yù)算管理制度，把有限資金管理使用好；而從管理層面上來看，為了強(qiáng)化內(nèi)部控制，防范運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，提高成本管控和資金使用效率，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的科學(xué)化、規(guī)范化和程序化[3]。公立醫(yī)院都十分有必要從如下兩個(gè)方面做好全面預(yù)算管理工作：

（一）建立健全一體化管理體系

公立醫(yī)院要將自身戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)寓于全面預(yù)算一體化管理體系建設(shè)中，促進(jìn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的不同階段與預(yù)算管理信息的內(nèi)容有效銜接，以此讓醫(yī)院在戰(zhàn)略發(fā)展進(jìn)程中能夠有更加準(zhǔn)確、可靠的信息支持。與此同時(shí)，公立醫(yī)院要拉近業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)與全面預(yù)算管理體系之間的距離，讓護(hù)理、臨床等醫(yī)療業(yè)務(wù)反映出更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)指標(biāo)，為更加全面的了解和掌握業(yè)務(wù)指標(biāo)的預(yù)算執(zhí)行情況提供便利，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源配置效率的提升與發(fā)展。

（二）強(qiáng)化預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和控制

公立醫(yī)院要通過不斷健全預(yù)算工作制度來強(qiáng)化對(duì)于預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)防和控制，在明確預(yù)算管理依據(jù)、內(nèi)容、流程和操作方法的基礎(chǔ)上，將衛(wèi)生材料占比、藥占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比等關(guān)鍵指標(biāo)作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)關(guān)注全面預(yù)算和風(fēng)險(xiǎn)防控的評(píng)價(jià)工作[4]。此外，將預(yù)算管理責(zé)任落實(shí)到具體崗位，避免發(fā)生相互扯皮的情況；通過抽樣監(jiān)督的形式對(duì)預(yù)算項(xiàng)目開展專項(xiàng)審計(jì)活動(dòng)，以提升預(yù)算編制、申報(bào)、執(zhí)行、調(diào)整、決算等公立醫(yī)院預(yù)算管理全過程工作質(zhì)量。

三、財(cái)務(wù)管理信息平臺(tái)

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院管理中最核心的部分，醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的好壞與其財(cái)務(wù)管理水平的高低密切相關(guān)。在醫(yī)院管理信息化中，財(cái)務(wù)管理信息化對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理決策和應(yīng)對(duì)市場經(jīng)濟(jì)復(fù)雜環(huán)境具有極度重要性，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化也因此一直是醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)全面信息化管理的重點(diǎn)，同時(shí)由于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀、行業(yè)特點(diǎn)和專業(yè)要求，又使得醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化成為醫(yī)院管理信息化中的一個(gè)難點(diǎn)問題[5-6]。近年來，大多數(shù)公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)信息化技術(shù)應(yīng)用上做了大量有效的工作，如就醫(yī)一卡通、全成本核算管理、健康山西收費(fèi)系統(tǒng)等。然而在數(shù)據(jù)共享、業(yè)財(cái)融合等方面仍存在一定提升空間，故下文將從內(nèi)部控制角度出發(fā)搭建財(cái)務(wù)管理信息平臺(tái)，計(jì)劃進(jìn)一步提升醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化管理實(shí)效。

（一）數(shù)據(jù)中心模塊

數(shù)據(jù)中心作為此平臺(tái)的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，能夠第一時(shí)間對(duì)醫(yī)院各業(yè)務(wù)部門在經(jīng)營管理過程中所產(chǎn)生的成本費(fèi)用、稅務(wù)籌劃、財(cái)務(wù)報(bào)銷以及薪資發(fā)放等數(shù)據(jù)信息進(jìn)行收集，并通過分布式的存儲(chǔ)方式為隨時(shí)隨地調(diào)取和使用數(shù)據(jù)信息提供便利。其中的經(jīng)營收支、資產(chǎn)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)票據(jù)以及物資采購模塊主要具備如下功能：一是保障醫(yī)院內(nèi)部收支等不規(guī)范行為；二是資產(chǎn)數(shù)據(jù)為固定資產(chǎn)的使用、采購和配置提供基礎(chǔ)信息；三是提供相應(yīng)時(shí)間內(nèi)的預(yù)算管理數(shù)據(jù)信息；四是提供業(yè)務(wù)交易的票據(jù)憑證信息；五是提供有關(guān)物資采購清單、時(shí)間、交易金額以及采購人員等信息。信息平臺(tái)在此結(jié)構(gòu)的支持下能夠更加快速地處理醫(yī)院內(nèi)部的各種數(shù)據(jù)信息，提高了數(shù)據(jù)信息應(yīng)用效率和應(yīng)用質(zhì)量。

（二）內(nèi)部數(shù)據(jù)清算和技術(shù)資源服務(wù)器

為了對(duì)上述數(shù)據(jù)中心模塊所存儲(chǔ)信息做出科學(xué)快速的清算處理，由清算服務(wù)器對(duì)業(yè)務(wù)部門經(jīng)營管理過程中所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息開展定期的處理加工，并由技術(shù)資源服務(wù)器結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部各崗位職責(zé)設(shè)立差異化使用權(quán)限，不同崗位人員可對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行查詢，來滿足對(duì)于數(shù)據(jù)信息的差異化需求。

（三）財(cái)務(wù)應(yīng)用中心模塊

此模塊主要包括四項(xiàng)功能：一是通過對(duì)往期一系列業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息的分析，為預(yù)算目標(biāo)制定和預(yù)算編制工作提供有力支持；二是按照醫(yī)院預(yù)算內(nèi)容為財(cái)務(wù)部門開展科學(xué)合理的資金分配活動(dòng)提供支持，確保資金在各項(xiàng)業(yè)務(wù)上的使用可以實(shí)現(xiàn)更加理想的成效，同時(shí)避免由于收支條件不明引發(fā)的資金舞弊現(xiàn)象。三是結(jié)合不同業(yè)務(wù)的實(shí)際情況對(duì)采購計(jì)劃進(jìn)行部署，促進(jìn)內(nèi)部采購規(guī)范化發(fā)展。四是利用財(cái)務(wù)應(yīng)用中心所提供的數(shù)據(jù)信息促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部資產(chǎn)管理的安全可靠運(yùn)行。

四、精細(xì)化管理

2020 年所發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》對(duì)健全醫(yī)院運(yùn)營管理體系、推動(dòng)醫(yī)院管理模式從粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變提出了明確要求。再加上公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)的印發(fā)，再次提出要推動(dòng)公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理[7]。這便對(duì)于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提出了更高要求，因此下文將從如下三個(gè)方面圍繞如何規(guī)范開展實(shí)施公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提出幾點(diǎn)建議：

（一）推進(jìn)成本精細(xì)化管理體系建設(shè)

公立醫(yī)院管理層需要進(jìn)一步提高對(duì)于成本精細(xì)化管理的重視程度，以此拉近業(yè)務(wù)部門與職能部門之間的距離，讓醫(yī)院內(nèi)部全體職員均能夠深刻認(rèn)識(shí)到成本控制的重要意義，以此在醫(yī)院內(nèi)部營造出良好的成本管理氛圍。與此同時(shí)，公立醫(yī)院要對(duì)成本支出標(biāo)準(zhǔn)做出嚴(yán)格規(guī)范，讓各部門能夠更加重視成本支出管理工作，并對(duì)各部門成本管理的實(shí)際情況做出定期公示，與各部門績效考核相掛鉤，以此控制各部門的成本支出。此外，公立醫(yī)院要從實(shí)際出發(fā)對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程做出優(yōu)化改進(jìn)，包括病患就診、醫(yī)護(hù)人員診療方案的制定以及行政后勤管理等活動(dòng)的流程，以此減少業(yè)務(wù)中不必要的成本支出。

（二）建立并完善績效管理機(jī)制

公立醫(yī)院要積極做好績效管理工作，在充分認(rèn)識(shí)和理解績效管理制度具有雙面性的基礎(chǔ)上對(duì)如何設(shè)立績效管理目標(biāo)、執(zhí)行績效管理、劃分管理職責(zé)做出科學(xué)合理的安排，在設(shè)定相關(guān)指標(biāo)時(shí)必須充分考量醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)及現(xiàn)行的管理體制，以此達(dá)到管控成本和提高效益的目的，避免由于過度關(guān)注經(jīng)濟(jì)指標(biāo)對(duì)績效管理綜合能效的發(fā)揮造成不利影響[8]。

（三）促進(jìn)財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新發(fā)展

公立醫(yī)院應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍建設(shè)，積極做好各項(xiàng)教育培訓(xùn)活動(dòng)，確保財(cái)務(wù)管理人員的業(yè)務(wù)理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驖M足新時(shí)期背景下公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控需求。除此之外，財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新無法脫離資本運(yùn)作，所以公立醫(yī)院要進(jìn)一步提高對(duì)于自身經(jīng)營管理收入結(jié)構(gòu)與成本控制的重視程度，在國家法律法規(guī)以及相關(guān)政策的框架內(nèi)，通過科學(xué)有效的方式促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源實(shí)現(xiàn)更大程度的效益。

結(jié)語

固定資產(chǎn)管理、全面預(yù)算管理、財(cái)務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)以及財(cái)務(wù)精細(xì)化管理作為新時(shí)期背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控的重要內(nèi)容。第一，公立醫(yī)院要根據(jù)實(shí)際情況對(duì)固定資產(chǎn)管理做出合理調(diào)整和優(yōu)化，基于PDCA 等科學(xué)有效的管理模式促進(jìn)固定資產(chǎn)效益發(fā)揮；第二，公立醫(yī)院應(yīng)要不斷完善全面預(yù)算管理制度，通過不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制，防范和控制運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院本身的成本管控質(zhì)量與資金使用效率，推動(dòng)財(cái)務(wù)管理工作規(guī)范化發(fā)展；第三，財(cái)務(wù)信息化建設(shè)是信息時(shí)代的必然趨勢，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化管理，不僅能降低成本，還能改進(jìn)財(cái)務(wù)工作效率。醫(yī)院經(jīng)營管理、成本核算、績效分析、財(cái)務(wù)狀況、醫(yī)患關(guān)系、服務(wù)水平等熱點(diǎn)難點(diǎn)問題，都可以通過信息化平臺(tái)得到更有效的解決。公立醫(yī)院在長遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略上必須持續(xù)推進(jìn)財(cái)務(wù)信息化建設(shè)，以此構(gòu)建醫(yī)院的核心競爭力；第四，公立醫(yī)院要想從規(guī)模擴(kuò)張逐漸轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效發(fā)展，就必須進(jìn)一步提高對(duì)于財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的重視程度，不斷推進(jìn)成本精細(xì)化管理體系建設(shè)，同時(shí)建立并完善績效管理機(jī)制，并促進(jìn)財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新發(fā)展。綜上，公立醫(yī)院要在工作實(shí)踐中找出財(cái)務(wù)內(nèi)控管理存在的不足，并施以針對(duì)性的優(yōu)化和改進(jìn)措施，以此為公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展提供良好的財(cái)務(wù)支持和保障。