血管性血友病的分子機制及診治研究進(jìn)展

羅婧媛 綜述,陳 姝 審校

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液內(nèi)科,重慶 400010

血管性血友病(VWD)是人類最常見的常染色體遺傳性出血性疾病,由血管性血友病因子(VWF)基因突變導(dǎo)致VWF量(1型和3型VWD)或質(zhì)(2型VWD)的缺陷引起,以皮膚黏膜出血和創(chuàng)傷或侵入性手術(shù)后的過度出血為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可發(fā)生胃腸道或關(guān)節(jié)肌肉出血。VWD復(fù)雜的分子病理機制使其診斷和治療一直是臨床上的難題。近年來的研究增強了對VWD發(fā)病機制的理解,同時開發(fā)出了新的診斷方法和治療手段。本文對 VWD 的分子基礎(chǔ)、診斷分型和治療的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 VWF的生物學(xué)特點

1.1VWF的生物合成和分子結(jié)構(gòu) VWF是由血管內(nèi)皮細(xì)胞和骨髓巨核細(xì)胞合成的一種多聚體糖蛋白,對血小板黏附于暴露的內(nèi)皮下膠原、血小板聚集和凝血因子Ⅷ(FⅧ)的穩(wěn)定至關(guān)重要,在生理性止血和血栓形成過程中起著重要作用[1]。VWF基因位于12號染色體,由52個外顯子和51個內(nèi)含子組成,編碼含2 813 個氨基酸殘基(aa)的前體蛋白,包括22個aa的信號肽(SP),741個aa的前肽(VWFpp)和2 050個aa的成熟亞單位,結(jié)構(gòu)域組成為D1-D2-D′-D3-A1-A2-A3-D4-C1-C2-C3-C4-C5-C6-CK[2],功能結(jié)構(gòu)域包括血小板糖蛋白Ⅰb(GPⅠb)結(jié)合位點(A1結(jié)構(gòu)域)、蛋白裂解位點(A2結(jié)構(gòu)域)、膠原結(jié)合位點(A1和A3結(jié)構(gòu)域)、FⅧ結(jié)合位點(D′和D3結(jié)構(gòu)域)及血小板糖蛋白ⅡbⅢa(GPⅡb/Ⅲa)結(jié)合位點(C4結(jié)構(gòu)域),見圖1。

注:Exon為外顯子。圖1 VWF前體蛋白的結(jié)構(gòu)和功能以及編碼基因

VWF前體蛋白在核糖體中翻譯完成,去除信號肽后轉(zhuǎn)運至內(nèi)質(zhì)網(wǎng),CK結(jié)構(gòu)域之間通過二硫鍵(S-S)連接形成VWF二聚體,后者轉(zhuǎn)運至高爾基體,D3結(jié)構(gòu)域之間通過S-S連接形成VWF多聚體。VWFpp和D′結(jié)構(gòu)域使二聚體正確對齊,同時VWFpp通過其CGLC序列的蛋白二硫化物異構(gòu)酶活性催化D3結(jié)構(gòu)域之間的S-S形成[3],這對于多聚化至關(guān)重要。多聚體生成后,VWFpp被furin蛋白酶裂解,但仍與D′D3結(jié)構(gòu)域保持高親和力的非共價結(jié)合[4]。

1.2VWF的儲存、分泌和代謝 新生的VWF多聚體先被運輸至內(nèi)皮細(xì)胞的Weibel-Palade小體(WPBs)和巨核細(xì)胞/血小板的α-顆粒中儲存,后續(xù)通過基礎(chǔ)型、調(diào)節(jié)型和組成型3種分泌方式釋放入血[5-6]。多聚化程度越高的VWF具有越強的促血小板黏附和促血栓形成能力,金屬蛋白酶ADAMTSL3通過裂解高分子量的VWF多聚物(VWF-HMWMs)重塑了VWF多聚體的大小分布,從而防止VWF-HMWMs誘導(dǎo)的血小板過度聚集和血栓形成[7]。VWF主要被巨噬細(xì)胞內(nèi)吞清除,半衰期為8～12 h,健康人血漿VWF水平在50～200 IU/dL波動[8]。VWFpp與成熟VWF等比例地分泌入血,但其清除獨立于VWF,半衰期為2～3 h,水平約為100 IU/dL[4]。VWFpp與VWF在體內(nèi)等比例分泌而代謝途徑不同,因此VWFpp/VWF抗原(VWF:Ag)可以反映體內(nèi)VWF的清除情況,健康人VWFpp/VWF:Ag<3.0[9],VWFpp/VWF:Ag增加提示VWF清除增強。

2 VWD 的分型及分子機制

VWD可分為3種類型:1型為VWF量的部分缺失,2型為VWF 質(zhì)的缺陷伴或不伴量的缺乏,3型為VWF量的完全缺失。

2.11型VWD 1型VWD為常染色體顯性遺傳,以VWF數(shù)量輕度或中度減少,但VWF功能及多聚體分布基本正常為特征,發(fā)病率最高,約占所有患者的75%。人類基因突變數(shù)據(jù)庫(HGMD)中記錄了超過250種不同的1型VWD基因突變,大多數(shù)發(fā)生在28號外顯子,約80%為錯義突變,其余為小缺失/插入、剪切突變、無義突變、啟動子突變、基因轉(zhuǎn)換等,所占比例均<10%。分子致病機制包括以下3種:(1) VWF合成減少。低VWF產(chǎn)量一般與雜合性無效等位基因相關(guān)。無義突變、剪切突變、缺失和插入等均可產(chǎn)生無效等位基因,不能合成有功能的蛋白質(zhì)[10],VWF生成僅來自非突變的等位基因,導(dǎo)致VWF產(chǎn)量下降50%,如p.Arg1659X和p.Arg1853X;啟動子突變破壞轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合,VWF基因轉(zhuǎn)錄衰減,蛋白生成減少。(2)VWF分泌受損。部分突變改變VWF前體蛋白結(jié)構(gòu),內(nèi)質(zhì)網(wǎng)質(zhì)量控制系統(tǒng)阻止缺陷蛋白向高爾基體轉(zhuǎn)運,VWF滯留在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中或在細(xì)胞內(nèi)被降解[10]。所有破壞鏈內(nèi)S-S的特異性半胱氨酸突變都可能改變VWF構(gòu)象而導(dǎo)致這種細(xì)胞內(nèi)滯留[11],如p.Cys1060Tyr、p.Cys1130Phe、p.Cys1149Arg、p.Tyr1584Cys、p.Cys2257Ser和p.Cys2671Tyr。p.Tyr1584Cys是最常見的1型VWD突變,位于A2結(jié)構(gòu)域,可在約15%的VWD患者中檢測到雜合子,此類患者平均VWF:Ag為40 IU/dL,血型多為O型。p.Tyr1584Cys不僅導(dǎo)致VWF內(nèi)質(zhì)網(wǎng)滯留,還會使VWF對ADAMTS13的敏感性增加[12]。部分突變干擾WPBs形成而使VWF基礎(chǔ)型和調(diào)節(jié)型分泌減少[13-14],如p.Cys2190Tyr和p.Ala1716Pro。(3)VWF清除增強。在>40%的1型VWD患者中觀察到病理學(xué)增加的VWF清除率,將這種VWF清除增強所導(dǎo)致的1型VWD稱為1C型。此類突變主要位于D3結(jié)構(gòu)域,如p.Arg1205His/Cys/Ser,p.Cys1130Phe/Gly/Arg,p.Trp1144Gly和p.Cys1149Arg,這提示D3結(jié)構(gòu)域可能包含VWF存活和清除的調(diào)控或識別位點。此外,位于D4結(jié)構(gòu)域的p.Ser2179Phe和位于C6結(jié)構(gòu)域的p.Cys2671Tyr也與VWF 清除增加有關(guān)[10]。VWD Vicenza(p.Arg1205His 雜合突變)是1C型VWD的經(jīng)典類型,VWF:Ag通常為10～15 IU/dL,VWFpp/VWF:Ag顯著升高(通常>10)并伴有VWF-HMWMs的輕微增加。研究表明p.Arg1205His通過增強VWF與肝脾巨噬細(xì)胞受體的結(jié)合提高清除率,因此有專家推薦將VWD Vicenza歸類為2型VWD(而不是1型),以強調(diào)與清除受體更強的相互作用是一種新的VWF功能缺陷[15]。

2.22型VWD 2型VWD以VWF功能異常為特征,占所有VWD患者的20%～30%,基于VWF與血小板GPⅠb的結(jié)合異常進(jìn)一步分為2A、2B和2M型,與FⅧ的結(jié)合缺陷分為2N型。大多數(shù)2型VWD為顯性遺傳,但2N型和部分2A型為隱性遺傳。

2.2.12A型VWD VWF依賴的血小板黏附功能主要由VWF-HMWMs介導(dǎo)。2A型VWD的發(fā)病機制為VWF-HMWMs分泌減少或裂解增加,選擇性缺乏VWF-HMWMs導(dǎo)致的VWF-血小板結(jié)合活性下降。突變類型有錯義、插入、缺失、移碼突變,大多數(shù)為錯義突變且位于A2結(jié)構(gòu)域,集中在ADAMTS13酶解位點Tyr1605-Met1606周圍、Glu1504-Lys1672范圍內(nèi),導(dǎo)致2種不同的致病機制:(1)改變A2 區(qū)構(gòu)象使ADAMTS13切割位點(Tyr1605-Met1606)易于暴露,VWF對ADAMTS13的敏感性增加,VWF-HMWMs裂解增強[12],如p.Gly1505Glu、p.Met1528Val、p.Arg1597Trp,p.Val1607Asp、p.Gly1609Arg、p.Gly1629Glu、p.Gly1631Asp和p.Glu1638Lys;(2)損害VWF在細(xì)胞內(nèi)的合成和加工,蛋白缺陷而滯留于細(xì)胞內(nèi),VWF多聚體特別是VWF-HMWMs分泌減少[16],如p.Gly1505Arg、p.Ser1506Leu、p.Leu1540Pro、p.Val1607Asp。值得注意的是,p.Gly1505Glu與p.Gly1505Arg發(fā)生在同一個密碼子上,這說明A2結(jié)構(gòu)域中氨基酸替換的位置與2A型VWD的分子致病機制沒有關(guān)聯(lián)。此外,CK結(jié)構(gòu)域的突變可影響VWF二聚體化,如p.Cys2771Arg和p.Cys2773Arg;D3結(jié)構(gòu)域的突變可影響VWF多聚體化,如p.Cys1099Tyr、p.Cys1143Tyr和p.Cys1173Arg:上述突變均為半胱氨酸殘基被替換,導(dǎo)致二聚化或多聚化過程中所必需的分子間S-S生成障礙,VWF-HMWMs合成和分泌減少[17]。A1結(jié)構(gòu)域的突變也可使VWF多聚化受損,但機制尚不明確,同時常伴有VWF與血小板GPⅠb結(jié)合親和力的增強或降低,如p.Cys1272Arg/Gly、p.Val1314Phe、p.Arg1315Cys和p.Cys1458Tyr。A2、CK、D3和A1結(jié)構(gòu)域的突變均為顯性突變。D2結(jié)構(gòu)域的突變?yōu)殡[性突變,破壞VWFpp構(gòu)象而干擾VWF多聚體形成,如錯義突變p.Asn528Ser、 p.Gly550Arg和p.Cys623Trp,插入突變p.Phe404_Thr405insAsnPro和 p.Asn624_Ala625insGly,以及缺失突變p.Cys709LeufsTer711。造成VWF生物合成缺陷、細(xì)胞內(nèi)滯留,多聚體不能正常分泌的2A型突變?yōu)镚roupⅠ突變;提高VWF-HMWMs對ADAMTS13的敏感性,使其裂解增加的突變?yōu)镚roup Ⅱ突變。GroupⅠ突變會導(dǎo)致比GroupⅡ突變更加嚴(yán)重的出血表現(xiàn),但Group Ⅰ突變的VWD患者對去氨加壓素(DDAVP)治療的反應(yīng)更好[12,18]。

2.2.22B型VWD 2B型VWD的發(fā)病機制為VWF-HMWMs與血小板GPⅠb的親和力增強,在體內(nèi)自發(fā)性形成VWF-血小板復(fù)合物后被清除,因此2B型患者還常有不同程度的間歇性血小板減少,可因應(yīng)激而加重,特別是妊娠期間經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重的血小板減少,嬰兒往往有新生兒血小板減少癥[19]。VWF與血小板GPⅠb的結(jié)合位點位于A1結(jié)構(gòu)域。2B型突變?yōu)锳1內(nèi)的功能獲得性突變,穩(wěn)定A1的結(jié)合構(gòu)象使VWF與GPⅠb的結(jié)合能力增強。2B型突變大部分為錯義突變,主要在Cys1272-Cys1458二硫環(huán)中,Arg1306、Arg1308、Arg1341為突變熱點[20],p.Arg1306Trp、p.Arg1308Cys、p.Arg1341Gln和p.Val1316Met 4種突變約占2B型突變的90%,其中p.Val1316Met會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的血小板減少和出血癥狀,增加孕期流產(chǎn)風(fēng)險[14,21]。p.Arg1308Leu和p.Pro1266Gln/Leu為經(jīng)典的非典型2B型突變,不影響多聚體分布,也不會使血小板減少[20,22]。SACCO等[23]報告了第1例攜帶D′和D4結(jié)構(gòu)域突變的2B型VWD,并發(fā)現(xiàn)p.Arg924Gln/p.Ala2178Ser雙雜合突變引起VWF分子的構(gòu)象轉(zhuǎn)變而導(dǎo)致2B型VWD表型。

2.2.32M型VWD 2M型VWD的發(fā)病機制為VWF-HMWMs與血小板GPⅠb或膠原的親和力減弱,其多聚體分布基本正常。2M型突變?yōu)锳1區(qū)域內(nèi)的功能缺失性突變,損害VWF與GPⅠb的相互作用使VWF與GPⅠb的結(jié)合能力減弱。絕大多數(shù)為錯義突變,如p.Ser1285Phe、p.Gly1324Ser/Ala、p.Glu1359Lys、p.Phe1369Ile和p.Ile1425Phe,其余部分為小的框內(nèi)缺失,如p.Lys1408delLys。部分位于A3結(jié)構(gòu)域的錯義突變直接降低VWF與膠原結(jié)合的親和力也導(dǎo)致2M型VWD[24],如p.Ser1731Thr、p.Leu1733Pro、p.Ser1738Ala、p.Trp1745Cys、p.Ser1783Ala、p.His1786Asp。2M型VWD一般對DDAVP治療反應(yīng)不佳,但A3結(jié)構(gòu)域突變的患者對DDAVP反應(yīng)良好[18,25]。

2.2.42N型VWD 2N型VWD較為少見,由VWF結(jié)合FⅧ的能力缺陷引起,為常染色體隱性遺傳,基因型可以是單一2N突變的純合子、2種不同2N突變的復(fù)合雜合子或一種2N突變和一種VWF無效突變的復(fù)合雜合子(同時伴有血漿VWF:Ag水平降低)。突變主要位于VWF-FⅧ結(jié)合位點D′和部分D3結(jié)構(gòu)域(Ser764-Argl035)內(nèi),一些結(jié)合區(qū)域附近的突變也可以阻礙VWF-FⅧ結(jié)合[20],如p.Gln1053His、p.Cys1060Arg。此外,實現(xiàn)VWF-FⅧ結(jié)合需要VWFpp從VWF成熟亞單位中裂解,furin酶作用位點在Arg763-Ser764,同時Arg760和Lys762確保furin酶對底物的恰當(dāng)識別,因此p.Arg760Cys、p.Arg763Gly等突變通過影響furin酶切而抑制VWF-FⅧ結(jié)合,導(dǎo)致2N型VWD[20,26]。超過90%的2N型突變?yōu)殄e義突變,其中p.Arg816Trp和p.Arg854Gln最常見。FⅧ活性(FⅧ:C)水平與特定的突變相關(guān),例如,p.Arg816Trp突變導(dǎo)致FⅧ:C嚴(yán)重下降(<10 IU/dL),而p.Arg854Gln突變則導(dǎo)致FⅧ:C水平約為25 IU/dL[20]。大多數(shù)2N型VWD患者VWF多聚體分布正常,但部分突變會促使超大型多聚體生成[26],如p.Arg760Cys、p.Arg763Gly、p.Tyr795Cys、p.Gln1053His;部分突變會導(dǎo)致VWF-HMWMs減少[26],如p.Cys788Tyr、p.Cys804Phe、p.Cys1060Arg、p.Asp879Asn。

2.33型VWD 3型VWD以VWF完全缺乏為特征,發(fā)病率最低,在所有VWD患者中所占比例<1%,經(jīng)典遺傳模式為常染色體隱性遺傳,由純合或復(fù)合雜合突變導(dǎo)致VWF合成或分泌重度缺陷引起。然而據(jù)報道,40%～50%的3型VWD患者表現(xiàn)出共顯性遺傳,其家族中的雜合子攜帶者符合1型VWD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HGMD數(shù)據(jù)庫中記錄了超過320種不同的3型VWD基因突變,無義突變最常見,錯義突變次之,其余包括各種剪切突變、缺失/插入、基因轉(zhuǎn)換等,分子致病機制為VWF合成或分泌減少。(1)VWF合成減少。除錯義突變外的絕大多數(shù)突變(約80%)均產(chǎn)生無效等位基因,且廣泛分布于各結(jié)構(gòu)域;而錯義突變在D1～D2和CK結(jié)構(gòu)域顯示出聚集性,破壞VWFpp構(gòu)象使VWF多聚化受損或破壞VWF的二聚體化[12],如p.Gly39Arg、p.Asp141Tyr/Asn、p.Lys157Glu、p.Cys275Ser、p.Cys2574Trp、p.Cys2806Arg。(2)VWF分泌減少。部分位于D1～D2結(jié)構(gòu)域的突變阻止VWF從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)向高爾基體轉(zhuǎn)運的同時抑制WPBs生成,導(dǎo)致VWF內(nèi)質(zhì)網(wǎng)滯留、儲存和分泌障礙[27],如p.Gly55Glu、p.Val86Glu、p.Trp191Arg和 p.Cys608Trp。

3 VWD的臨床診斷

VWD的診斷很復(fù)雜,需要出血個人史、出血或VWD的家族史及確認(rèn)性實驗室檢測。對于疑似VWD的患者,首先推薦使用國際血栓與止血協(xié)會(ISTH)開發(fā)的出血評分工具(ISTH-BAT)進(jìn)行評估,分?jǐn)?shù)異常(男性≥4分,女性≥6分,兒童≥3分)則需完善VWD相關(guān)實驗室檢測。對于轉(zhuǎn)診到血液內(nèi)科和(或)一級親屬確診為VWD的男性和兒童,即使出血評分正常,也應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的實驗室檢查。VWD的診斷試驗包括篩查、確診以及分型試驗三大部分。篩查試驗包括血小板計數(shù)(PLT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)及血漿纖維蛋白原(Fg)測定;確診試驗包括VWF:Ag、VWF-血小板結(jié)合活性(VWF:Rco,VWF:GPⅠbM,VWF:GPⅠbR)和FⅧ:C測定;分型試驗包括VWF多聚體分析、瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集(RIPA)試驗、VWF-膠原結(jié)合活性(VWF:CB)、VWF-FⅧ結(jié)合活性(VWF:FⅧB)、VWFpp測定、DDAVP試驗及VWF基因測序等。

VWF瑞斯托霉素輔因子測定(VWF:Rco)是歷年來檢測VWF活性的“金標(biāo)準(zhǔn)”,且根據(jù)VWF:RCo/VWF:Ag可以確定VWF-血小板結(jié)合活性缺陷是由于VWF的質(zhì)量異常還是數(shù)量異常。然而,VWF:Rco具有顯著的局限性。一方面,VWF:Rco變異系數(shù)高,易出現(xiàn)誤診或漏診;另一方面,VWF:Rco檢測下限為10～20 IU/dL,這使得在低VWF:Ag患者中準(zhǔn)確識別2型VWD存在困難[28]。此外,VWF:Rco使用瑞斯托霉素在體外橋接VWF與GPⅠb,所以有可能因為VWF結(jié)合瑞斯托霉素的能力缺陷而出現(xiàn)錯誤結(jié)果[28],VWF:Rco明顯下降,但實際體內(nèi)血小板依賴的VWF活性正常。近年來開發(fā)出了新的檢測方法:功能獲得性突變的GPⅠb 結(jié)合分析(VWF:GPⅠbM)和瑞斯托霉素誘導(dǎo)的 GPⅠb 結(jié)合分析(VWF:GPⅠbR)。VWF:GPⅠbM使用功能增益性突變的GPⅠb,使其在體外不需要瑞斯托霉素也可自發(fā)地結(jié)合VWF[29]。VWF:GPⅠbM同時還具有高精確度及低變異系數(shù)的優(yōu)勢[29],是指南推薦的血小板依賴的VWF活性檢測方法[30]。VWF:GPⅠbR使用重組GPⅠb片段而非血小板,受影響因素較少,檢測下限更低,但仍需使用瑞斯托霉素。

1型VWD患者血漿VWF水平在3～50 IU/dL,臨床表現(xiàn)為輕至中度的皮膚黏膜出血。對VWF:Ag為30～50 IU/dL伴異常出血的患者及無論出血情況如何,VWF:Ag<30 IU/dL的患者,均應(yīng)考慮1型VWD的診斷,當(dāng)VWF-血小板結(jié)合活性(如VWF:Rco,VWF:GPⅠbM,VWF:GPⅠbR)與VWF:Ag的比值>0.7時,可診斷為1型VWD[30-31]。1C型VWD的特點是VWF半衰期明顯縮短至1～3 h(正常8～12 h),VWFpp/VWF:Ag增加至>3.0(正常<3.0)。DDAVP可使儲存在血管內(nèi)皮細(xì)胞WPBs中的VWF釋放,但對于1C型VWD患者,釋放的VWF會很快被清除,DDAVP輸注后4 h血漿VWF水平比1 h(峰值)降低超過30%[32]。ISTH優(yōu)先推薦將DDAVP試驗作為1C型VWD的診斷依據(jù)[30]。

2型VWD的出血嚴(yán)重程度介于1型和3型之間,常表現(xiàn)為瘀斑、鼻出血、牙齦出血、小傷口持續(xù)出血、月經(jīng)過多及術(shù)后出血,其中2A型胃腸道出血多見。2N型主要是外傷后或與手術(shù)有關(guān)的出血,自發(fā)性出血通常不嚴(yán)重,女性月經(jīng)過多和產(chǎn)后出血常見。當(dāng)VWF-血小板結(jié)合活性(如VWF:Rco,VWF:GPⅠbM,VWF:GPⅠbR)與VWF:Ag的比值<0.7時,應(yīng)考慮2A、2B或2M型VWD,其中2M型多聚體分布正常,2A和2B型同時伴有VWF-HMWMs缺失。RIPA用于進(jìn)一步區(qū)分2B型與2A型。2B型患者瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集率增強,低水平的瑞斯托霉素(≤0.7 mg/mL)即可誘導(dǎo)血小板的聚集[33-34],但該試驗靈敏度較低。2N型VWD患者血漿VWF:Ag 正常或輕度減少,未結(jié)合的FⅧ加速清除導(dǎo)致FⅧ:C減少至5～40 IU/dL,少數(shù)患者表現(xiàn)出更明顯的下降(1～5 IU/dL),但迄今從未低于1 IU/dL,其診斷標(biāo)志是VWF:Ag和FⅧ:C水平明顯不一致,FⅧ:C/VWF:Ag明顯降低。2N型VWD需要與輕型/中間型血友病A及其女性攜帶者鑒別,通過VWF:FⅧB或基因檢測來區(qū)分。

3型VWD患者血漿VWF水平通常<3 IU/dL,伴FⅧ:C<10 IU/dL,臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的皮膚黏膜出血和關(guān)節(jié)肌肉出血。

4 VWD的治療

4.1非替代治療

4.1.1DDAVP DDAVP可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌儲存在WPBs中的VWF,是VWD的有效治療方法。然而,VWF清除增強的患者在接受DDAVP治療后血漿VWF水平會迅速降至低水平,DDAVP療效不佳,特別是在嚴(yán)重出血時。為了充分確定DDAVP治療后個體VWF的藥代動力學(xué)反應(yīng),建議進(jìn)行DDAVP試驗,即分別檢測VWF基線值以及給予DDAVP后1 h、4 h的VWF水平,若VWF增加3倍及以上并可維持則表示對DDAVP反應(yīng)良好。愛爾蘭的一項隊列研究表明,大多數(shù)VWF水平在30～50 IU/dL的患者在接受DDAVP治療后有很好的持續(xù)性VWF反應(yīng),這些患者在診斷時不需要進(jìn)行正式的DDAVP試驗,而是在首次臨床應(yīng)用DDAVP治療后可以簡單地確認(rèn)VWF反應(yīng)[29,35]。DDAVP可以皮下注射(0.3 μg/kg)、靜脈注射(0.3 μg/kg,溶解于100 mL正常生理鹽水中,20 min內(nèi)輸完)或以鼻腔噴霧的形式給藥(成年患者300 μg,兒童150 μg)。不良反應(yīng)包括面部潮紅、頭痛和低血壓,還可引起液體潴留、繼發(fā)性低鈉血癥和癲癇發(fā)作,建議患者在每次給藥后24 h內(nèi)限制總液體攝入量,高危患者需要監(jiān)測血鈉濃度[28]。2歲以下的兒童以及患有心血管疾病的成人患者通常避免使用DDAVP。2B型VWD患者禁止使用DDAVP,因為釋放的VWF可引起明顯的血小板減少而加重出血。

4.1.2抗纖維蛋白溶解藥物——氨甲環(huán)酸(TA) TA通過與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點結(jié)合來抑制纖維蛋白溶解,已被廣泛用于治療VWD,可用于治療所有類型患者的黏膜出血及大量的月經(jīng)出血。越來越多的證據(jù)強調(diào),即使在高危人群中(如創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血、重大骨科手術(shù)),TA的使用似乎與顯著的血栓風(fēng)險無關(guān)[29]。TA可以口服(15～25 mg/kg,每天3次)、靜脈注射(15 mg/kg,每天3次)或作為漱口水使用。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐和腹痛。此外,上尿路有明顯血尿的患者一般避免使用TA,因為其可能會導(dǎo)致輸尿管血栓性絞痛和梗阻[36]。

4.1.3性激素 對于經(jīng)期大量出血的無生育需求的女性VWD患者,采用雌激素/孕激素聯(lián)合避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)能有效地減少經(jīng)期失血量[37]。

4.2替代治療

4.2.1血漿源性的VWF濃縮物(pd-VWF) pd-VWF在治療VWD的出血方面既安全又有效,對于有DDAVP禁忌證的患者,或給予DDAVP后VWF反應(yīng)不足以應(yīng)對特定出血事件或手術(shù)挑戰(zhàn)的患者,pd-VWF是治療首選。治療劑量取決于患者的內(nèi)源性VWF水平和出血的嚴(yán)重程度,劑量標(biāo)定以制劑的VWF活性為準(zhǔn),由于半衰期約為12 h,通常需要重復(fù)給藥。大多數(shù)pd-VWF同時含有FⅧ,加之患者體內(nèi)的內(nèi)源性FⅧ被輸注的VWF穩(wěn)定,因此反復(fù)使用pd-VWF可導(dǎo)致血漿FⅧ:C明顯升高。FⅧ:C升高已被證明是普通人群中靜脈血栓栓塞的一種劑量依賴性危險因素,一些VWD患者在使用pd-VWF后的確出現(xiàn)了血栓并發(fā)癥,但目前FⅧ:C的升高在pd-VWF治療后VWD患者血栓形成病因中的重要性尚不清楚[29,36]。VWF大量缺失的患者在重復(fù)給予pd-VWF后抑制物形成風(fēng)險較大,有5%～10%的3型VWD患者接受pd-VWF治療后出現(xiàn)了抗VWF中和抗體[38]。

4.2.2重組人VWF濃縮物(rVWF) 第一種rVWF已經(jīng)在許多國家開發(fā)并獲批用于治療成人VWD,其在生產(chǎn)過程中不暴露于ADAMTS13,因此富含VWF-HMWMs,對VWD患者的出血療效較好。此外,rVWF的耐受性強,盡管富含VWF-HMWMs,但無發(fā)生血栓或微血管病變并發(fā)癥的證據(jù),這可能與體內(nèi)ADAMTS13介導(dǎo)的蛋白分解在rVWF輸液后迅速發(fā)生相關(guān)[39-40]。最重要的是,rVWF不會導(dǎo)致抑制物形成。需注意的是rVWF不含F(xiàn)Ⅷ,故對伴有FⅧ:C降低的VWD出血患者,在首次用藥時需同時補充重組FⅧ(rFⅧ),以確保立即達(dá)到止血FⅧ水平。不聯(lián)合應(yīng)用rFⅧ的情況下,單獨輸注rVWF仍可使血漿FⅧ:C正常化,這是由于rVWF穩(wěn)定了內(nèi)源性分泌的FⅧ。例如,在單獨給藥rVWF 6 h后3型VWD患者的FⅧ:C上升至>40 IU/dL,48 h后血漿FⅧ:C仍可維持在>70 IU/dL[41]。與pd-VWF相比,rVWF似乎能更有效地穩(wěn)定內(nèi)源性FⅧ,這可能與其更長的半衰期(約25.5 h)或更高的VWF-HMWMs水平有關(guān)。

4.2.3血小板源性的VWF 正常富血小板血漿中,VWF總量的15%～20%儲存在血小板α顆粒中,在血管損傷部位血小板激活后,以高水平局部分泌,發(fā)揮重要的止血作用。有研究表明,血小板源性的VWF不僅富含HMWMs,而且對ADAMTS13蛋白裂解具有部分抗性[29]。未來需要進(jìn)一步的研究來充分確定血小板源性的VWF的生物學(xué)重要性,特別是其在與VWD相關(guān)的可變出血表型中的作用。

5 結(jié) 語

近年來對VWD分子致病機制的認(rèn)識取得了重大進(jìn)展,這些新穎的見解改進(jìn)了VWD的診斷和治療策略。新的血小板依賴性VWF活性測定、DDAVP試驗、VWF基因測序等手段提高了VWD診斷的準(zhǔn)確性,但國內(nèi)只有極少數(shù)醫(yī)院常規(guī)開展;rVWF的面世給VWD的治療帶來了突破,但暫未能被大范圍使用。因此,VWD的分型診斷和治療仍面臨困難與挑戰(zhàn),需要更多的工作來簡化診斷,優(yōu)化治療。