頑固性呃逆為首發癥狀的視神經脊髓炎譜系疾病1例并文獻復習

張漢卿,祁春雷,夏 虹,田鴻福,劉佳佳

南京醫科大學第四附屬醫院神經內科,江蘇南京 210000

視神經脊髓炎(NMO)是中樞神經系統急性或亞急性炎性脫髓鞘性疾病[1-2]。LENNON等[3]2004年報道在NMO患者血清中發現一種特殊生物學標志物,命名為視神經脊髓-抗體(NMO-IgG),其診斷NMO的靈敏度為73%,特異度為91%。2007年,WINGERCHUK等[4]提出“NMO譜系疾病(NMOSD)”的概念,2015年,國際NMOSD診斷小組更新NMOSD診斷標準,根據NMO-IgG檢測結果分為NMO-IgG陽性、陰性或抗體狀態未知的NMOSD[5]。近年來有越來越多的研究報道NMOSD患者常伴發非器官特異性自身免疫性疾病,流行病學調查發現,自身免疫性疾病合并NMO的發生率為10%～40%[6]。有研究顯示,干燥綜合征常合并視神經損害,其中血清水通道蛋白4(AQP4)抗體在發病機制中起重要作用[7]。NMOSD有6個核心特征,其中呃逆、惡心、嘔吐是其核心癥狀。臨床研究顯示,呃逆、惡心、嘔吐癥狀在NMOSD中出現頻率為16%～43%,約12%的NMOSD患者首次以呃逆、惡心、嘔吐起病。呃逆為首發癥狀是NMOSD復發或惡化的先兆[8-10]。本院收治1例以頑固性呃逆為首發癥狀的NMOSD病例,現結合文獻分析如下。

1 臨床資料

患者,女,55歲,既往有干燥綜合征病史。此次因“反復呃逆4個月,右側肢體進行性麻木、乏力1個月余”入院。患者于2020年7月2日無明顯誘因下出現頑固性呃逆,伴有惡心、嘔吐。至外院就診,行腹部CT掃描提示膽囊水腫,頭顱核磁共振成像(MRI)提示延髓區可疑高信號,未予重視及進一步診療。臨床上考慮膽囊炎,予抗感染及對癥治療后患者呃逆癥狀緩解。2020年11月9日開始出現右側面部麻木,1周后出現右側肢體麻木、乏力,進行性加重,以右上肢明顯。至外院行頸椎MRI檢查顯示:頸髓上段及延髓交界處髓內病變,考慮占位可能。轉入本院腦外科準備手術治療,術前完善顱、頸椎磁共振血管成像(MRA)增強檢查提示:延髓及頸椎1～2(C1～2)水平異常信號,占位?脫髓鞘不能排除。血清免疫球蛋白G(IgG) 28.40 g/L,腦脊液(CSF)蛋白 0.57 g/L。考慮中樞脫髓鞘病變可能,予以靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg×5 d、靜脈滴注人免疫球蛋白20 g×9 d及其他對癥支持治療后,于2020年12月13日轉入本院神經內科。入神經內科后查體:神志清楚,雙側額紋、鼻唇溝對稱,右側下頜角膨出可誘發右側三叉神經痛,余顱神經無異常,右上肢近端肌力4級,遠端肌力3級,右下肢肌力4級,左側肢體肌力正常,右上肢遠端肌張力略有增高,余肢體肌張力正常。右上肢腱反射活躍,余肢體腱反射正常,雙側霍夫曼征陰性,雙側病理征陰性。右側枕部、軀體針刺覺、音叉振動覺較左側減退。腦膜刺激征陰性。入神經內科后腦脊液細胞學檢查顯示白細胞數50×106/L,細胞分類以小淋巴細胞為主。腦脊液蛋白定量 0.49 g/L,腦脊液IgG 48.00 mg/L。血清APQ-4抗體IgG ++(1∶32);CSF APQ-4抗體++(1∶10)。髓磷脂堿性蛋白(MBP)抗體、髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(MOG)抗體陰性。APQ-4抗體CSF自身免疫性腦炎6項陰性;血清副瘤性腫瘤綜合征12項陰性。入神經內科后繼續予以靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉250 mg、1次/天,抗炎后逐步減量,最后改為口服甲潑尼龍片32 mg、1次/天,硫唑嘌呤100 mg、1次/天治療。經治療后患者右側肌力、肌張力、腱反射正常,右側肢體、頭面部、枕部麻木,感覺過敏較前好轉,復查頸椎MRI提示延髓、C1～2高信號,與術前相近。繼續給予口服甲潑尼龍片32 mg、1次/天,硫唑嘌呤100 mg、1次/天維持,于2021年1月5日出院。

2 討 論

NMOSD是一種自身免疫性疾病,是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病譜。目前關于NMOSD免疫學機制的研究逐漸增多[11-12]。B淋巴細胞免疫調節功能在NMO患者中明顯受損,尤其是合并NMO-IgG陽性的患者[13-14]。同時腦脊液B淋巴細胞激活因子血清趨化因子配體13(CXCL13)水平升高提示鞘內B淋巴細胞募集和激活。以呃逆為首發癥狀的NMOSD患者的發病特點不同于經典的視神經炎、脊髓炎,其存在特征性的AQP4丟失特征,即圍繞血管周圍分布的“玫瑰花瓣”征,而經典的NMO在免疫病理上表現為不同程度、廣泛的脫髓鞘、空洞、壞死和巨噬細胞的浸潤[15-16]。

以呃逆為首發癥狀的影像學表現主要累及第四腦室髓底的延髓背外側,常為雙側,可向下延伸至頸髓,可表現為經典的線樣延髓征、線樣延髓脊髓征,病灶也可由上頸段病灶延伸而來,軸位病灶多以延髓或髓中央管為中心對稱性分布,主要累及灰質。NMOSD病程和MRI表現上均具有可逆性,在不治療的情況下或啟動免疫治療后癥狀可自行好轉和(或)MRI上的病灶消散,好轉后多無后遺癥[17]。

目前關于NMOSD的治療主要參考NMO的治療原則。急性期主張以大劑量糖皮質激素沖擊治療,對于反應較差者可改用血漿置換療法或聯合丙種球蛋白治療。緩解期建議應用免疫抑制藥預防和減少復發,對于上述治療無效或已用最大劑量激素后病情仍有反復者,干細胞移植可以作為最后的選擇。

以呃逆起病的NMOSD患者并不少見,往往首次就診科室是消化科,但消化系統檢查多提示陰性,出現神經功能缺損癥狀或體征后才至神經相關科室就診。另一方面,由于MRI表現不典型,易誤診為占位疾病,行手術治療,從而延誤病情。本例患者為中年女性,有干燥綜合征病史,亞急性起病,最初表現為頑固性呃逆、嘔吐,至消化科就診,曾行頭顱MRI檢查,結果提示延髓有可疑異常信號,未予進一步診療,僅僅考慮為消化道疾病,予對癥治療后,患者癥狀基本緩解。3個月后患者再次以肢體乏力、感覺異常,逐漸進展,雙側不對稱發病,查頸部MRI提示延髓、脊髓異常高信號,占位?至腦外科行手術治療,行術前增強MRA提示脊髓占位,不排除脫髓鞘可能,轉至神經內科。結合患者頑固性呃逆起病,后自行緩解,此次發病主要以肢體運動及感覺障礙,予以完善血清及CSF相關抗體檢查提示AQP4-IgG陽性,最終證實了NMOSD的診斷,經激素、免疫球蛋白沖擊治療后,患者癥狀基本消失。該患者多次就診,反復入院治療,從而病情遷延,給患者生活帶來困擾。

綜上所述,本例患者以頑固性呃逆為首發癥狀,首次就診科室是消化科,結合患者既往膽囊炎病史及影像學檢查,僅僅考慮消化道疾病,經治療后患者癥狀好轉,患者頭顱MRI提示延髓可疑異常信號,未予重視及進一步診療。NMOSD本身是一種自身免疫性疾病,疾病本身具有自愈傾向,該患者經消化科門診相關治療后,患者癥狀緩解,未再進一步診療,之后患者再次發病,病情嚴重。患者反復就診,該疾病嚴重影響其工作、生活。因此,對不明原因頑固性呃逆尤其是合并有自身免疫性疾病史的患者,非專科醫生亦需關注神經系統疾病,對存在疑問的患者,因盡早行顱腦、脊髓MR及血清、CSF免疫相關抗體等檢查,以及時診斷和治療,減少復發和惡化。