癡呆癥綜合認知功能評估工具的研究進展

管成果 和巾杰 王婧

(1.西安交通大學護理系,陜西 西安 710061;2.西安文理學院經濟管理學院,陜西 西安 710065)

癡呆癥是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征,常伴有精神、行為和人格異常,會導致患者日常生活能力、工作能力、學習能力及社會交往能力明顯減退,給患者本人、家庭和社會帶來極大的負擔,被世界衛生組織列為全球公共衛生重點問題[1-2]。癡呆癥目前尚無法治愈,早篩查、早預防、早發現、早干預是全球應對癡呆癥的重要策略[3]。神經心理學測評是認知評估的重要手段,多種神經心理學測評工具已被開發,其敏感性和特異性參差不齊,評估內容及適用場所也有所差別[3]。現有關于認知功能評估工具的綜述或不全面,或距今間隔時間較長[4-6]。因此,對現有認知評估量表進行及時更新和匯總很有必要,可幫助評估實施者針對不同的評估情境選擇合適的評估工具,提高癡呆癥篩查率,延緩疾病的發生和發展。本文通過綜述我國常用的癡呆癥綜合認知功能評估工具,對相關評估工具展開討論、包括不同認知功能評估工具的比較與選擇、認知功能評估工具的聯合使用,并對我國癡呆癥篩查現狀進行思考,旨在為量表的選擇及我國人群癡呆癥認知功能評估的發展提供參考。

1 常用的癡呆癥綜合認知功能評估工具

現有的認知功能評估工具很多,本文基于社區、醫院、個人的認知篩查,著重講述了包含多認知域的綜合認知評估工具,列舉6種在我國常用的綜合認知評估工具,研究者可從信度、效度、評分方法、測評時間、優缺點等多方面進行比較,根據研究目的選擇合適的評估工具。我國常用癡呆癥認知功能評估量表的信息匯總,見表1,掃二維碼獲取表1。

1.1簡易精神狀態評估量表(the mini-mental state examination,MMSE) MMSE是國內外用于癡呆癥認知功能篩查最廣泛的量表[1],于1975年由Folstein等學者編制,1988年由李格漢化引入中國,根據地域不同出現多個版本,量表共包括30項,5個維度(定向、注意與計算力、記憶、回憶和語言),Cronbach′s α系數為0.81[8]。MMSE的結果易受到受試者教育程度的影響,使用率較高的是張明園所提出的界定值(文盲組≤17分,小學組≤20分,初中或以上組≤24分)和北京協和醫院神經內科AD(alzheimer′s disease,AD)課題組所制定的標準(文盲組≤19分,小學組≤22分,初中及以上組≤26分),其中后者檢出率最高[8]。MMSE雖現廣泛應用于社區大樣本調查及可疑病例初步檢查[17],但有一定局限性。在使用MMSE對老人進行癡呆癥篩查時,可根據其地域特性對MMSE進行適當調試,根據受試者人群特征選擇最佳界定值,同時可配合其它輔助診斷工具共同篩查,如日常生活活動能力量表。

1.2蒙特利爾認知功能評估量表(the montreal cognitive assessment,MoCA) MoCA于2004年由Nasreddine等[18]編制,共30個條目,8個維度(視空間與執行、命名、記憶、注意、定向、語言和抽象思維)用于篩查輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)及輕度AD,自2006引入我國后已出現多個譯本,較常使用的有北京版、廣州版、長沙版和中國香港版[19]。研究[7,9]發現MoCA篩查認知損害的敏感性高但特異性較低,具有良好的信效度,Cronbach′s α系數為0.82。MoCA內容生動但指導語難以被低教育水平的老人所理解,對于一些文盲、書寫能力弱的老人也不能完成[19]。針對受教育影響這一問題,在教育水平平均9.8～14.4年的人群中,使用漢語版MoCA篩查癡呆癥,最佳界定值為23.5分[7];一項大型流行病學調查推薦教育年限≤6年和≤12年,分別以28分和27分為界定值篩查MCI,同時推薦年齡在60～79歲、80～89歲和≥90歲時篩查MCI的最佳界定值為≤25分、≤24分和≤23分[19];2014年在加拿大和泰國合作開發的項目中研發了針對受教育年限<5年的低教育水平人群的MoCA-Basic版本[20],由郭啟浩教授漢化后形成中文版本,在MCI篩查及不同教育水平人群中區分認知正常、MCI、輕度和中度AD都具有較高的敏感性[19];且為避免重復使用量表而產生學習效應引起結果偏倚,Chertkow等[21]在MoCA基礎上開發了兩個替代版本MoCA-7.2和MoCA-7.3。

1.3癡呆癥篩查量表8項(8-item ascertain dementia,AD-8) AD-8于2005年由華盛頓大學學者Galvin編制[22],共8個條目,測評內容包括記憶、定向、判斷和功能,最初是一項通過詢問知情者篩查認知功能障礙的工具,能有效區分非癡呆癥和極輕癡呆癥(臨床癡呆量表評分為0.5分),2007年Galvin[23]證實英文版本的AD-8作為自評量表使用也能較好地篩查癡呆癥。簡體中文譯本于2012年由李濤等翻譯修訂,Cronbach′s α系數為0.78,適用于自評和詢問知情者,當無可靠知情者提供信息時,若老人日常生活能力良好可自評[10],但有研究結果表明詢問知情者的AD-8比自評AD-8篩查MCI和輕度癡呆癥患者更有效,考慮到MCI和輕度癡呆癥患者的元認知能力,不建議使用自評AD-8[24]。AD-8由于簡單易行,耗時短,評估者無需專業培訓,也不受患者的年齡、教育程度、性別等影響[10],可應用于基層醫療機構。

1.4畫鐘測試(clock drawing test,CDT) CDT自1950年以來一直在使用,測試時要求受試者在空白紙上畫出或臨摹一個鐘表,并標出數字和指定的時間,測評內容包括記憶、定向、計算、抽象思維等[11,25]。自首次使用以來,約20余種評分體系相繼被提出,每種評分體系都可以反映大腦不同的受損區域,至今尚未達成共識而形成統一的標準[11]。評分體系可歸類為定量、半定量以及定性,定量與半定量評分體系可較好地用于中、重度癡呆癥評估,定性評分體系有助于區分早期AD及額顳葉癡呆癥和其他情況[25]。CDT評分體系雖多,但評分方法的優劣與其復雜程度無較大關系,其中Shulman評分體系研究最多,在Park等人的Meta分析中也推薦Shulman評分體系,其篩查癡呆癥具有高敏感性;但若是想要提高癡呆癥檢測的準確性,則推薦使用Sunderland評分體系[11,25-26]。CDT受語言文化等影響較小;需要設備少,便于攜帶;對測試者要求少,非專業測試人員及護士均可使用;臨床上使用便于患者病情記錄[26]。在使用CDT時,需考慮年齡和教育程度的影響,根據研究目的選擇最佳評分方法,可考慮運用現代的評分建模如神經網絡模型。

1.5全科醫生認知功能評估量表(general practitioner assessment of cognition,GPCOG) GPCOG是適用于全科醫生使用的癡呆癥篩查工具,于2002年由Brodaty等學者建立,其量表項目來源于劍橋認知考試、老年心理評估量表和日常生活工具性活動量表,以兩階段法進行測評,分為患者認知測試(9個條目,包括姓名和地址記憶、定向、畫鐘測驗、時事和回憶6項)和信息提供者(6個條目,包括患者對事情的記憶、對話回憶、找詞、理財、能否獨自安排服藥和出行情況)2部分[27]。該量表已有多個語言版本,2008年朱敏捷等人將其引入我國,Cronbach′s α系數為0.68[13]。GPCOG是一種經濟有效的在基層醫療中使用的癡呆癥篩查工具[13,27-28]。由于兩階段評估法效率更高與穩定,在同等診斷準確性的情況下耗時更短、容易實施、易于管理,易被全科醫生和患者接受[27]。GPCOG不受性別、受教育程度及受試者身體健康狀態等影響,社區樣本測量有較高預測值[28],在社區大樣本快速癡呆癥篩查中有一定的應用價值。

1.6認知能力篩查量表(cognitive abilities screening instrument,CASI) CASI由美國南加州大學李眉[29]教授于1987年編制,內容由與長谷川癡呆量表(hasegawa dementia scale,HDS)、MMSE、改良簡易心理狀態測試(the modified mini-mental state,3MS)相同或相似的項目和另外增加的一個關于判斷的新條目共20個條目組成,8個維度(定向、注意、計算、記憶、語言、思維流暢、構圖和抽象判斷)。CASI的條目易被修改以適應不同研究人群的文化和教育背景,CASI C-2.0(cognitive abilities screening instrument,Chinese version 2.0,CASI C-2.0)是Liu等[14]于1994年根據我國文化背景,為低學歷人群編制的中文版本,Cronbach′s α系數為0.90[16]。CASI C-2.0在使用時缺乏公認的界定值,有學者根據臺灣地區老年人受教育程度建議當受教育年數為0時界定值為≥50分,受教育年數為1～5年時界定值為≥68分,受教育年數≥6年時界定值為≥80分[14]。CASI作為癡呆癥篩查工具可以檢測疾病進展,HDS、MMSE、3MS的得分可以從CASI項目的子集中估計出來[14,29],但由于花費時間較長不太適用于大樣本快速篩查。

1.7其他癡呆癥認知功能評估工具 其他認知功能評估工具如六項認知障礙測試(the six-item cognitive impairment test,6CIT)、老年認知功能減退知情者問卷(informant questionnaire on cognitive decline in the elderly,IQ-CODE)、簡版社區癡呆癥篩查量表(the brief community screening instrument for dementia,CSI-D)、老年人快速認知篩查檢驗(quick cognitive screening scale for elderly,QCSS-E)等,在我國雖也有使用,但較前6種量表不常用,實用性和適用性弱。如量表6CIT雖對于肢體和視力損害的患者友好,但在初級保健及綜合醫院使用的可靠性受到質疑[30];IQ-CODE是針對知情者所設計的評估工具,較知情者版AD-8更費時間[31],且由于該量表評估的是過去10年患者的變化情況,所以對知情者要求嚴苛;簡版CSI-D是結合受試者測試和知情人訪談而研發的量表,該量表被證實得分與文化和教育因素無關,操作簡單[32],但該量表尚未在臨床被證實和廣泛使用;QCSS-E雖是在我國本土環境中研發,但其適用性缺乏多地區不同人群較全面的驗證。

2 癡呆癥認知功能相關評估工具的討論

2.1不同認知功能評估工具的比較與選擇 《2018中國癡呆癥與認知障礙診治指南》推薦MMSE用于癡呆癥篩查,MoCA用于MCI篩查[1]。MMSE和MoCA在內容上基本相同,但在內容的難度和各部分所占的分數比重有所不同;均有簡單易操作的特點,在國內外使用較廣泛,但在使用時具有一定的局限性,診斷性能受教育、文化背景的影響。MMSE已針對不同認知水平和教育年限的受試者形成篩查常模[8],而MoCA至今尚未確定篩查癡呆癥和MCI的最佳界定值,且缺乏根據教育程度調整分數的共識[1,7]。有研究者聯合使用二者對老年癡呆癥患者進行測試,表明二者差值可以輔助鑒別AD和非AD[33]。

CDT是MoCA成套認知功能檢測工具的一部分,用于認知障礙的縱向評估有助于預測癡呆癥的轉化以確定高危人群,但其有效性及在初級保健中的應用需要進一步探究[34]。AD-8可自評和他評,能夠區分非癡呆癥和極輕度癡呆癥,適用于大規模人群篩查,可在初級衛生保健機構中使用,但單獨使用誤診率較高,可作為大規模初篩工具[35]。如果要進行社區大樣本調查時,可以選用GPCOG,該量表適用于基層醫療機構,是全科醫生癡呆癥篩查的首選量表[30],但施測者不僅僅局限于全科醫生,還可以是護理人員、醫療助理等;有研究表明GPCOG在篩查癡呆癥時比MMSE具有更高的敏感性,可替代MMSE,在時間管理上更優于MMSE[28]。

2.2認知功能評估工具的聯合使用 《中國記憶體檢專家共識》建議記憶體檢時結合自評與他評量表[36],即主觀與客觀量表的聯合使用。尚延昌等[37]研究表明,AD-8與MMSE串聯使用(所有測量結果為陽性時即為陽性)能有效提高檢出癡呆癥患者的特異度和可靠性,建議在基層臨床工作時,可以先用AD-8初篩,對可疑認知功能障礙者再聯用MMSE。裴芳等[38]的研究結果顯示,MMSE與MoCA聯用在進行認知障礙篩查時有互補作用,在應用時先使用MMSE,再用MoCA。有研究者對MMSE、AD8、CDT和簡易智力狀態評估量表(mini cognitive assessment test,Mini-Cog)進行串聯和并聯(至少有一項測量結果為陽性即為陽性)研究,結果表明多個量表串聯或并聯使用時,能提高特異度/靈敏度,但相應靈敏度/特異度就會下降,該研究者認為聯合使用并不能顯著提高癡呆癥篩查的能力,且與量表單獨使用相比增加測量時間[39]。同時,有學者串聯使用MMSE和延遲記憶測驗,結果提高癡呆癥篩查的準確性[40]。因此,研究者可根據研究目的合理選擇,如想提高篩查的特異性可以串聯使用或與單認知域的篩查量表聯用。

對于篩查陽性者需要進一步明確癡呆癥的診斷和分類,現有的癡呆癥綜合測評工具尚不能全面滿足其要求,故需要針對不同認知域選擇標準化測驗進行系統評估[1-2]。同時在綜合評估的基礎上,聯合單認知域的精確評估,對于癡呆癥患者的針對性康復訓練也至關重要[41]。2020年版《中國阿爾茨海默病癡呆診療指南》[42]中推薦AD診斷應正式評估綜合認知和至少4個認知域,其中包括記憶、語言、視空間和執行。田金洲等[43]制定的適用于我國人群的癡呆癥篩查和評估框架中對于單認知域的評估給出最佳評估工具及替代測評工具的推薦,如使用延遲故事回憶測試和霍普金斯詞語學習測試測評記憶,視空間/注意力測評使用連線測試-A和畫鐘測試-復制圖形,連線測試-B和畫鐘測試-畫制圖形測試執行功能,對于語言的評估使用波士頓命名測試-30項和波士頓命名測試-12項。

綜上,MMSE適用于癡呆癥篩查,大樣本快速癡呆癥篩查時推薦使用GPCOG和AD-8,CDT可用于臨床記錄癡呆癥患者病情變化,對于MCI的篩查可以MMSE和MoCA聯合使用,對于癡呆癥的診斷需要考慮單認知域的測評。

3 我國癡呆癥篩查現狀及思考

我國在《探索老年癡呆防治特色服務工作方案》中明確提出需完成社區(村)老年人認知功能篩查率達80%的目標。據統計,我國癡呆癥臨床漏診率高達76.8%,在社區超過90%的癡呆癥病例未被檢出[44]。筆者分析,漏診率高可能與以下原因有關。(1)我國目前用于癡呆癥診斷中所使用的測量工具均來自國外,雖經漢化及本土化,但部分量表尚未建立常模;我國地域遼闊文化多樣性,針對不同地區,量表的部分項目對于受試者仍然難以理解和完成,因此在癡呆癥判定時會產生偏差。(2)我國記憶門診開設較少且分布不均衡。在我國的三級醫院中,僅有約10%的醫院開設記憶門診和癡呆中心[45]。(3)中國癡呆癥專科醫生短缺。我國約有96 000名神經科醫生,其中癡呆專科醫生約2 000名[45]。(4)我國醫療發展不均衡,醫院級別不同,其診斷標準存在一定的差異性[45]。

針對上述原因,構建符合我國本土實際的、標準化的認知評估工具是提高癡呆癥篩查率和診斷率的重要環節,建議如下。(1)在我國本土環境中針對性開發評估工具,或改編已有的評估工具,開發時首先定位要清晰,目的是篩查還是嚴重程度分級,場所是社區還是臨床綜合醫院,對象是老年人還是普通大眾,方式是自評還是他評,適用于癡呆癥的哪種類型;其次確定內容,單個認知域的評估還是多領域測試,記憶力、注意/執行功能、視空間、運用功能等認知域應盡可能對所有癡呆癥患者進行評估[1]。(2)認知、行為、功能等多層面、多領域測評工具聯合使用篩查評估癡呆癥,如認知單領域測評工具“延遲故事回憶測試”、行為測評工具“神經精神指數”、功能測評工具“日常生活活動能力”等[44]。(3)與互聯網相結合構建“互聯網+”癡呆癥早期篩查系統,將篩查測評電子化、自評化,從而更方便用于基層醫療大樣本篩查。如我國北京老年腦健康促進計劃(BABRI)構建適用于記憶門診及基層社區開展大規模癡呆癥風險測評的電子化平臺,受測者自測自評,耗時6 min即可完成MCI初篩,與傳統的神經心理學評估相比,大幅節省人力成本[46]。

綜上所述,我國癡呆癥數量和增長速度均居世界首位,癡呆癥呈現低篩查率、高漏診率、低就診率。癡呆癥的防治,不僅僅需要國家層面的努力為患者提供就診保障,如相應量表構建及平臺建設、專科醫護人員培養、癡呆癥知識科普等,公眾也應參與其中,重視可改變危險因素、不歧視、不回避、早就診,使癡呆癥可預防、早發現、早干預,預防或延遲癡呆癥發生、延長癡呆癥患者生存期。