低位前切除綜合征預防及管理的證據總結

范英 宋美璇 劉映宏 陳郎 李顯蓉

(1.西南醫科大學護理學院,四川 瀘州 646000;2.西南醫科大學附屬醫院,胃腸外科,四川 瀘州 646000 )

低位前切除綜合征是指直腸癌患者在行保肛直腸切除術(簡稱前切除術)后出現的一系列腸道功能不良癥狀,包括大便失禁、尿失禁、便秘、性功能障礙等[1]。術后有80%～90%的患者會出現一種或多種低位前切除綜合征的癥狀[2];短期癥狀(術后6～12個月)通常是由于新直腸激惹引起;長期癥狀(12個月后)通常是由于腸功能發生永久性改變導致,近一半的患者在術后11～14年會持續受到低位前切除綜合征的困擾[3],部分患者因難以忍受術后大便失禁而被迫行永久性腸造口術。現有關低位前切除綜合征的國內外研究以原始研究為主,研究內容包括低位前切除綜合征的定義、發病率、危險因素及康復策略,康復措施主要包括肛門沖洗、盆底康復、藥物治療、神經刺激。本研究通過整合、提取和總結有關低位前切除綜合征預防及管理的相關證據,形成了一套完成的證據總結,旨在為臨床上規范化應對低位前切除綜合征提供建議。

1 資料與方法

1.1檢索策略 按照證據資源“6S”模型[4]自上而下進行文獻檢索。檢索的指南網包括美國國立指南網、加拿大指南網、英國指南網、中國醫脈通臨床指南網。數據庫包括UP TO Date、BMJ Best Practice、PubMed、The Cochrane Library、Embase、Medline、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普數據庫、中華醫學期刊全文數據庫。專業學會網站包括安大略注冊護士協會、美國醫學會、美國結直腸外科醫師協會。納入的證據類型為臨床決策、指南、專家共識、系統評價及隨機對照試驗(RCT)。檢索指南及專業學會網站時,中文檢索詞包括“低位前切除綜合征”“前切除術術后”“保肛術后”“預防”“管理”“護理”,英文檢索詞包括“low anterior resection syndrome”“postoperative anterior resection”“protect anal postoperative”“prevention”“management”“nurse”。檢索綜合數據庫時,中文檢索策略為(低位前切除綜合征OR前切除術術后OR保肛術后)AND(預防OR管理OR護理);英文檢索策略為(low anterior resection syndrome OR postoperative anterior resection OR protect anal postoperative)AND(prevent* OR manage* OR nurs*)AND(guideline OR consensus OR opinion OR best practice OR best evidence OR system review OR mate)。檢索時限為2017年1月-2022年3月。

1.2證據的納入與排除標準 (1)納入標準:與低位前切除綜合征預防、管理、護理及治療相關的文獻;文獻類型為:臨床決策、指南、專家共識、系統評價及RCT。(2)排除標準:非中英文文獻、無法獲取全文及重復發表的文獻。

1.3文獻的質量評價 (1)指南的質量評價。使用國際AGREE協作組織2009年改良的《臨床指南研究和評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation ,AGREE II)對指南進行評價[5]。該量表包括6個領域、23個條目,每個條目按1～7分進行評價(1=很不同意,7=很同意),每個領域得分等于該領域可能的最高分數的百分比。計算方法如下:領域最大可能分值=7(很滿意)×條目數×評價者數;最小可能的分值=1(很不同意)×條目數×評價者數;該領域的標準百分化比=(所有評分者評估分數總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。(2)臨床決策的質量評價目前還未見國際公認的證據評價工具,應追溯相關證據對應的原始文獻選擇相應的工具進行評價[6]。(3)系統評價的質量評價采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)評價工具[7]進行方法學質量評價。AMSTAR量表共11個條目,每個條目按照“是、否、不清楚及不適用”進行評定。(4)RCT的質量評價采用Cochrane協作網2011年更新的“對干預性研究進行系統評級評價Cochrane手冊-5.1.0版本”(Cochrane Handbook for Systematic Review of Intervention -version5.1.0)[8]提出從7個方面對RCT進行真實性評價。評價者需對每個項目做出偏倚風險低、偏倚風險高、不清楚的判斷。

1.4證據的提取與綜合 由2名經過系統循證護理培訓且與本研究領域相關的專家逐篇提取證據,當出現意見不一致時,由第3名專家介入進行評價,最后通過協商決定最終的結果,后對提取的證據進行分類匯總。證據綜合的標準如下:(1)當不同文獻對證據結論有差異時,遵循循證證據優先、高質量證據優先。(2)當證據內容相同時,優先選擇通俗易懂且描述全面的證據。

1.5文獻質量評價過程 納入的文獻由2名與本研究領域相關的專家(指南由4名專家)單獨進行質量評價,當出現意見不一致時,由第3名專家介入進行評價,最后通過協商決定最終的評價結果。指南選擇質量等級為A級(6個領域的標準化得分均>60%)和B級(≥3個領域30%～60%)者納入。臨床決策與系統評價在2名專家意見達成共識且與無違反原則性問題時最終決定納入或剔除。當納入的證據意見發生沖突時應綜合考慮證據的質量及發表時間。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統(2014版本),根據研究設計類型不同將證據分為1～5級,(1級最高,5級最低)。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征 初步檢索獲得相關文獻524篇,后通過閱讀文章題目、摘要及去掉重復后剩余21篇,再下載全文進行閱讀,最終納入9篇文獻[9-17],其中指南2篇[10-11],臨床決策1篇[9],系統評價4篇[12-14,17],RCT 2篇[15-16],文獻篩選流程,見圖1。納入文獻的一般情況,見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2文獻質量評價結果 (1)指南的質量評價結果:共納入2篇指南[10-11]:1篇[10]來源于Pubmed。根據評價結果得出范圍與目的評分為100%、參與人員評分為94.44%、嚴謹性評分為27.08%、清晰性評分為69.44%、適用性評分為58.33%、獨立性評分為95.83%,評定結果為B級,納入;另1篇[11]來源于Medline,根據評價結果得出范圍與目的評分為94.44%、參與人員評分為36.11%、嚴謹性評分為27.08%、清晰性評分為94.44%、適用性評分為70.83%、獨立性評分為91.67%,評定結果為B級,納入。(2)系統評價的質量評價結果:共納入4篇系統評價[12-14,17],均來源于PubMed,質量均較高,準予納入。評價結果,見表2,(3)臨床決策的質量評價結果:共納入1篇臨床決策[9],來源于Up to date,共從中引用了2條證據,分別來源于1篇RCT[18]和1篇系統評價[19]。其評價結果見RCT的質量評價結果和表2的Lin等[19]。(4)RCT的質量評價結果:共納入2篇RCT[15-16],1篇來源于PubMed[16],1篇來源于中華醫學期刊全文數據庫[15]。2篇文獻除在實施盲法方面存在偏倚風險高的風險外,其余方面均為偏倚風險低,準予納入;追溯臨床決策的參考文獻獲得1篇RCT[18],來源于PubMed,該研究除在分配隱藏方面偏倚風險高,其余均為偏倚風險低,準予納入。納入系統評價的質量評價結果,見表2。

表2 納入系統評價的質量評價結果

2.3證據總結與分析 本研究通過系統檢索,共納入9篇文獻[9-17]。通過2名該領域的專家對文獻進行分析、評價共提取與低位前切除綜合征預防及管理的相關證據18條。見表3。

表3 低位前切除綜合征預防及管理的證據總結

2.3.1低位前切除綜合征的危險因素(第1條證據) 放療[20]會影響盆底肌肉及神經的正常功能,因此臨床護士應精準把控放療的時間及部位,減少放療對患者產生的副作用。全腸系膜切除術時,易損傷環切直腸壁或低于齒狀線水平的神經和位于4～5和7～8點鐘位置的提肛自主神經[21],如果患者腸道粘連嚴重或腹腔內有感染,都會加大手術的難度,增加了神經受損的風險。長期吻合口漏會導致盆腔感染,從而引起盆腔自主神經病變,臨床上醫生[22]選擇行回腸造口術處理難治性吻合口漏,而忽略了造口本身會增加低位前切除綜合征的風險,可能與回腸末端上皮細胞功能的改變,導致膽汁酸吸收不良,小腸細菌過度生長[23]有關。腫瘤到肛門的距離直接決定手術切除的范圍,如果距離過近,在切除時易損傷肛門括約肌,從而影響患者的控便功能。

2.3.2低位前切除綜合征的評估工具(第2～第3條證據) 低位前切除綜合征評分和紀念斯隆-凱特琳癌癥中心功能量表(MSKCC-BFI評分)。低位前切除綜合征評分由丹麥學者Emmertsen等[24]于2012年研制,主要用于評估低位前切除術后患者的排便功能,該問卷僅有5個問題:稀便失禁、排氣失禁、便急、密集排便(排便間隔時間不超過1 h)及排便頻率。MSKCC-BFI評分該問卷由美國學者Temple等[25]于2005年研制的,是國際首個經過驗證的問卷,該問卷包括18個問題,含3個子量表評分、1個整體評分、1個總評分。由于MSKCC-BFI評分耗時長且復雜,限制它的臨床使用。丹麥的一項研究[25]發現,一般人群中有19%的女性和10%的男性低位前切除綜合征評分≥30分(相當于“重度低位前切除綜合征”),意味著低位前切除綜合征評分敏感度高,特異性低。因此在臨床上使用低位前切除綜合征評分時應對患者進行全面的評估,綜合考慮并排除對評分產生干擾的混雜因素。

2.3.3盆底康復的方法(第4～第9條證據) 護士需叮囑患者在Kegel運動前排空膀胱,并指導其使用正確的肌肉發力,要抬起和擠壓停止或減慢運動的的肌肉(提肛肌和尾骨肌),而不是腹部或大腿內側肌肉[27]。Kegel運動具體步驟:(1)向上、向內提拉提肛肌和尾骨肌,進行5次慢收縮訓練,使其處于緊繃狀態堅持5～10 s。(2)慢收縮訓練后立即進行5次快收縮訓練:盆底肌肉向上、向內提拉收緊保持1 s。(3)交替進行快慢收縮五次后,指導患者進行放松訓練[25]。生物反饋訓練[28]通過肌電圖的視覺反饋提示信息,指導患者正確擠壓或放松肛門括約肌。一項隨機對照實驗發現[29],行保肛術后2個月的患者每周進行2次,共10個療程的生物反饋訓練,生物反饋組的低位前切除綜合征評分下降、直腸容量增加,患者術后排便功能得到明顯改善。通過直腸球囊訓練[30]可提高患者的直腸容量及直腸排便閾值,減少便意,從而改善大便失禁的癥狀。

2.3.4腸道灌洗的方法(第10～第12條證據) 定期行腸道灌洗[31]可改善結腸的傳輸時間及控便能力,在灌洗的過程中可刺激直腸容量的改變。一項研究[32]顯示,在對33例低位前切除綜合征的患者進行為期6個月的腸道灌洗后,低位前切除綜合征評分的中位數、四分位數從35.1(30,42)分降至12.2(0,21)分。值得注意的是,在臨床上為降低并發癥發生的風險,進行腸道灌洗時要求患者靈活性強;其次護士需進行專業的灌腸培訓。而對于術后肛門狹窄的低位前切除綜合征患者要求使用軟質的灌洗導管,防止對其肛門括約肌及直腸肌肉造成二次傷害。

2.3.5與低位前切除綜合征有關的健康教育(第13～第18條證據) 治療低位前切除綜合征是一個循序漸進的過程,對于每個患者首先選擇易操作、費用低及無侵入性的保守治療,在保守治療仍有嚴重癥狀的患者才選擇神經刺激[33]。現治療低位前切除綜合征常用神經治療包括骶神經刺激和皮脛骨刺激,無論是那種刺激都是采用手術的方式將電極置于人體內部,通過電流的作用對控制人體排便及排尿的神經進行治療。一篇系統評價[34]顯示,對低位前切除綜合征患者植入永久性骶神經刺激電極后,低位前切除綜合征的治愈率高達94.4%。皮脛骨刺激[35]是將電極放置于皮脛骨后神經及足弓下,通過電流的作用刺激患者的脛骨后神經間接調節骶神經功能從而改善低位前切除綜合征患者的排便及排尿功能,由于存在個體差異,皮脛骨刺激參數的設置應該遵循從小到大的原則,直至個體有反應為止。對于低位前切除綜合征的患者來說,骶神經刺激較皮脛骨刺激便宜,但皮脛骨刺激的手術創傷較骶神經刺激小,因此,在臨床上應充分考慮患者的意愿。國外一項研究[36]表明,臨床上低位前切除綜合征的患者有97%表現為排便失禁,因此護理專家可指導患者使用腸道日記,它可以直觀的向醫務工作者展示患者排便情況,而不是依賴患者的回憶,根據日記記載的內容確定下一步的護理干預方案。

3 討論

3.1證據總結對保肛術后患者預防及管理低位前切除綜合征的指導意義 本研究采用循證的方法分別從低位前切除綜合征的識別、診斷、預防及管理方面匯總證據,以期為該類患者制定循證護理實踐提供參考。對于低位前切除綜合征的患者,早期識別危險因素是預防疾病的前提,為了提高患者術后的生活質量,使之更快的融入社會生活,術中應盡量減少對患者的肛門及直腸肌肉和神經損傷;而對于無法避免的危險源,術后應盡早采取保護措施,減少相關癥狀出現的頻率。其次,正確診斷低位前切除綜合征是治療的前提,護士在臨床上為了快速準確的篩選出低位前切除綜合征患者,工具是必不可少的,相較于MSKCC-BFI評分,低位前切除綜合征評分應用更為廣泛,操作也更為簡單。最后制定合適的治療方案是管理低位前切除綜合征的關鍵,患者個體差異大,要求在臨床工作中,制定相關的護理措施時應考慮患者的意愿,價值觀及經濟狀況,且管理低位前切除綜合征是一個漫長而復雜的過程,需要患者、醫生及護士的通力合作。

3.2證據在臨床應用過程中需進一步改進 本研究在檢索、篩選、評價、提取證據時嚴格遵循循證的原則,但納入文獻大多為外文文獻[9-14,16-17],建議各醫院在應用最佳證據前,需綜合考慮醫院的醫療資源、醫護人力資源及患者的意愿;同時在證據應用過程中,應定時進行效果評定,評估患者癥狀是否改善及改善的程度,動態調整管理方案,以便制定出適合本單位的最佳管理策略,不斷提高患者的生活生命質量。

綜上所述,本研究總結了低位前切除綜合征預防及管理的相關證據,包括:可識別的危險因素、評估工具、盆底康復、腸道灌洗、健康教育5個方面的證據,可為臨床實踐及指南的制定提供循證依據。但納入的文獻都忽略了對低位前切除綜合征患者性功能的考量,因此還需要開展更多高質量的臨床試驗探討低位前切除術后患者的性功能變化,同時還有待進一步開展高質量的研究為預防及管理低位前切除綜合征提供最佳的證據。