高級實踐護士角色體驗及認知質性研究的Meta整合

劉旸 代藝 張容 王英

(1.華中科技大學同濟醫學院護理學院,湖北 武漢 430000;2.武漢亞洲心臟病醫院,湖北 武漢 430022;3.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院,湖北 武漢 430022)

國際護士會(international council for nurse,ICN)將高級實踐護士(advanced practice nurse,APN)定義為擁有深厚專科知識、復雜問題決策能力及擴展臨床實踐才能的注冊護士[1],其對減少醫療資源支出[2]、深化護理專業價值等有重要意義[3]。我國于21世紀開始探索APN角色和崗位[4],并發展出符合國情的應用模式[5]。相較發達國家,我國APN發展存在差距[6],相關探索主要為臨床護理專家和專科護士[7],因定義、準入資質和地區執行標準等造成的強異質性,國內研究傾向于培養、教學等[8]。然而隨著角色的擴展[4],APN獨立性與自主性上升[9]成為公認的專業特性。研究者發現專業特性及相應發展規律對從業護士帶來積極影響的同時也會使其產生消極心理變化(如角色困惑、局限感和孤立感等)并產生復合專業體驗和認知。為切實了解APN對專業角色的體驗與認知,一些學者利用質性研究方法開展相關研究。本研究擬采用meta整合的方法整合當前相關主題的質性研究結果,從APN視角對高級實踐護理現狀及發展進行審視,揭示潛藏在復雜社會人際關系背后影響專業發展的原因,旨在為我國APN發展提供來自從業者內部的視角,為后續制定符合實際需求的發展與培訓計劃提供參考依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索Pubmed、EMbase、The Cochrane Library、Medline、EBSCO、PsycINFO、CNKI和VIP,搜索關于APN對自身角色體驗、認知情況的質性研究,檢索時限均從建庫至2022年3月31日。英文檢索詞包括:advanced practice registered nurse、advanced practice nurs*、advanced nurse practitioner、experience*、role*、cognition、perception;中文檢索詞包括:高級實踐護士、角色、體驗、認知、質性研究。

1.2文獻納入標準與排除標準

1.2.1納入標準 (1)研究類型-S(Study design):質性研究,采用系統主觀的方法描述經歷并賦予其含義的研究方法,包括民族志、參與式觀察法、扎根理論、現象學、案例研究和行動研究等方法的文章。(2)研究對象-P(Population):高級實踐護士(已取得機構認證)。(3)感興趣的現象-I(Interest of phenomenon):APN的角色體驗和認知情況。(4)情景-Co(Context):APN在臨床工作過程中對自身角色感受的變化和對角色認知的變化。

1.2.2排除標準 (1)僅有摘要而無全文的文獻。(2)重復發表或數據不全的文獻。(3)非中、英文文獻。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名文獻評價員對文獻檢索結果進行獨立篩選評價,最終進行交叉核對,分歧內容由第3方協助判斷。先閱讀文題,排除明顯不相關文獻后,進一步閱讀文獻摘要、全文,確定是否納入研究。資料提取內容包括:作者、年份、國家、質性研究方法、研究對象、感興趣的現象、情境因素(訪談時間、訪談地點)、主要結果。

1.4文獻質量評價 本研究由2名(本文第一、第三作者)經過循證實踐方法論培訓的研究人員采用“澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準”[10]對納入研究進行獨立評價。評價內容共10項,各項均采用“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。完全滿足上述質量標準,發生偏倚的可能性較小,質量等級為A級;部分滿足上述質量標準,發生偏倚的可能性為中等,質量等級為B級;完全不滿足上述標準,發生偏倚的可能性高,質量等級為C級。研究人員在獨立評價后將結果進行對比,分歧意見由第3方(本文通信作者)仲裁后決定是否納入,最終納入A、B質量等級的研究。

1.5meta整合 本研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心“meta整合中的匯集性整合”法整合結果。收集研究主題、結果、構建的范疇、語義等研究結果,通過整合使其高度概括并具備針對性和說服力。反復閱讀理解、分析研究結果的含義,將相似結果歸納組合在一起,形成新的類別,然后將類別歸納為整合結果。

2 結果

2.1文獻檢索結果、納入文獻的基本特征及方法學質量評價 初次檢索共得到文獻798篇,剔除重復文獻后為668篇,初篩后為49篇,閱讀全文最終納入文獻10篇[11-20]。文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的基本特征,見表1。納入文獻的方法學質量評價,見表2,掃二維碼獲取表1和表2。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2meta整合結果

2.2.1整合結果1:擁有全面的專業自我認知 成為APN后,護士認識到專業力量能夠創造出更高水平的護理實踐價值,由此認識到內在創新品質是專業發展過程中不可或缺的心理特質,同時強調固有的護士身份、將直接護理意愿作為內驅力的重要性

2.2.1.1類別1:認可內在創新品質與精神 APN認為本專業護士具有先驅精神(“在座各位所具備的先驅者精神是必要的”[11]),并強調高級實踐護理的發展是一個“試錯”過程,需要開拓精神幫助和指導未來一代的護士(“我認為能夠參與并幫助塑造APN的未來角色是一件好事”[11])。APN還意識到部分人格特征會影響角色的發展(“創新性、好奇心、韌性、適應能力是該角色取得成功的必要條件”[12])。

2.2.1.2類別2:專業力量創造實踐價值 APN強調高級實踐護理的多維屬性(“工作包括面診、評估、診斷、治療等”[13]),所描述的專業共同點是將系統的臨床評估技能與經驗、新知識及專業興趣結合到專業視野中,從新的角度看待患者、家屬及工作系統(“APN的作用與對患者及其家庭關注的新角度密切相關”[14]),從而形成對患者健康狀況更廣泛、深入的整體觀點(“當你看到問題時會立刻從整體情況想到它如何影響患者健康,甚至是精神健康”[15])。

2.2.1.3類別3:強調身份與內驅力的重要性 APN肯定護士身份對專業具有重要意義(“我為自己是一名護士,能提供護理而欣慰”[13]),在新的專業背景下,以護理知識、實踐和技能作為工作核心能對患者的結果產生重大影響(“我的護理技能和多年護理工作經驗能夠使我與患者進行有效溝通,我有能力解讀患者的語言”[16])。

2.2.2整合結果2:體會“正面”與“負面”共存的職業現狀 APN通過與專業共同成長,開始審視專業所帶來的影響,體會到身份轉變期間的負面情感,認識到他人對專業不充分的認知和實踐中的經濟困境,同時也體會到專業帶來的積極影響,認識到專業存在“邊界”,由此萌發對教育、科研更高的需求。

2.2.2.1類別4:體會過渡期間的負面情感 APN的角色轉變可能會影響信心(“‘從新手到專家’的過程本身就是一種過渡,從這個角度來看,這種過渡往往令人不安”[13]),這一轉變導致身份感缺失,從而產生局限性和孤立感(“我們從屬的醫療團隊不想我們從事護士的工作,他們不想讓我們再把自己當成護士,而護士們也不想和我們有太多關系,因為我們已經離開了護士隊伍”[16])。

2.2.2.2類別5:認識到他人對專業角色的困惑 APN認為大多數醫生對APN的作用一無所知(“他們甚至不知道我們是誰……醫生不知道APN做什么”[11]),APN自身也未能明確角色和職責(“我發現這令人沮喪,因為我知道這個角色已經存在很長時間,但看起來很多時候像我們在重新構建”[16])。盡管已被告知角色的內涵與需要,護理管理層和同事中仍存在負面評價(“即使從護理管理崗位到APN的位置,人們也會用不同的眼光看待你,認為你幾乎改變了對專業的忠誠”[13]),并表現出對APN的不信任和無知(“這是來自護理同事的疏遠”[17])。

2.2.2.3類別6:形成對專業角色“邊界”的認知 APN角色中充滿新的責任,很多人注意到角色功能的過渡伴隨相當大的風險(“我們已經承擔了很多傳統意義上由醫療同事所承擔的風險”[16]),角色、自主實踐的擴展與風險相關(“我認為臨床上存在很大的壓力,錯誤的行為可能會使患者病重或因我的行為而死亡”[16])。因此,APN認為了解自身能力極限具有重要意義(“你必須非常了解自己,知道自己的極限”[11]),同時自我反省也在局限性意識中扮演重要角色(“你的自我反省讓你即使在壓力下也能認識到極限所在”[11])。

2.2.2.4類別7:產生對教育及科研更高的需求 APN教育課程是專業起點,但部分專業技能是通過實踐環境中與導師、同事一對一培訓或獨立自學獲得,其中必要的技能往往是在工作中習得(“直到你真正進入臨床,你才開始學習并擴展實踐”[18])。APN在工作中意識到臨床實踐是一門學習空間巨大的隱藏課程(“當你回到臨床領域并獨立工作時,你會學到很多東西,這是一個巨大的挑戰”[13]),存在“越學越發現自己無知”這種專業轉變時的隱性維度(“你以為你已經到達專家的地位,你在這方面做得越多,就越會回到新手的位置”[13]),所以APN將繼續教育作為保持和證明自己進步的一種手段。科研學術活動對APN學習意義重大(“我是一個臨床導向型護士……我相信研究和質量發展工作絕對是這個角色的一部分”[14]),盡管護士均通過完成相關課程而打下研究基礎,但缺乏實踐和技能導致其在科研學術方面表現不佳(“老實說,你更愿意待在臨床”[13])。

2.2.2.5類別8:與專業相關積極的實踐改變 APN的知識技能在與心理社會條件、道德決策、患者及家屬合作挑戰等復雜患者情況中非常有用(“處理患者及家屬間暴力問題,社會孤立問題及患者是否有能力給予同意的問題”[14])。親密接觸的工作模式降低患者拘束感(“患者告訴我們的東西和告訴醫生的不一樣,有時患者對醫生太過尊重而隱瞞部分事情”[11]),綜合考量背景因素下運用獨立分析能力帶來良好護理效果(“全面評估,針對情況給予適合的護理措施……在患者身上能明顯體現護理效果”[19])。APN擔負系統內質量改進責任(“APN在質控方面發揮了很大作用”[19]),其在團隊組織中擁有影響力(“他們已經開始依賴我們”[16]),作用很難被替代(“即使只是找人來填補我的職位,人們也會害怕我的職位,認為他們做不到”[17])。

2.2.2.6類別9:經濟困境為專業實踐帶來挑戰 APN認為專業薪酬與承擔的責任不相稱。薪酬分配不均對APN角色實施提出挑戰(“如果你考慮到教育和角色范圍……薪水是另一回事”[12]),缺乏明確的收費標準導致機構缺乏對APN的雇傭意念(“這很困難,因為他們不知道如何收費”[11])。

2.2.3整合結果3:促進與阻礙共存的專業發展 專業實際發展中面對多種影響因素,其中管理規劃不良將導致角色發展不良,政策、法律的不完善更加重角色模糊和發展的不確定性,然而團隊、成員間的互動能夠積極影響并促進專業發展。

2.2.3.1類別10:管理層行為帶來負面影響 實際工作中,管理層不完善的計劃導致APN的角色未被明確定義,專業認證后仍需執行舊的工作任務(“我不能在不知道是否會有人取代我的情況下就說我不做以前的工作了”[15])(“什么是高級實踐護理臨床工作?如果這是我們之前做的工作,那有什么不同呢?”[12])。管理層面的官僚主義導致APN的有效工作受到等級制度、緩慢而沉重的決策過程和滯后的時間表影響,管理層支持不足導致APN工作動機降低(“因為官僚主義……在大規模組織機構中,事情發生的很慢”[12])。

2.2.3.2類別11:社會因素中框架缺失帶來不確定性 政策法規的缺失導致APN角色定義不明確(“該角色的定義不佳……人們對APN角色缺乏共識”[12]),APN也同意自身角色尚未被完全定義(“如今我擁有的這個角色需要我自己去塑造”[11])。這種缺乏國家標準和規定的局面為角色的靈活性和創新性提供了好處,但它也促成了與廣泛模糊性相關的挑戰(“我很適應模糊的角色界限……但角色界限模糊時,就沒人確定誰應該負責做什么,這是沒有好處的”[16])。

2.2.3.3類別12:團隊、成員間互動的積極影響與促進 APN重視擁有包含有經驗醫生在內的支持團隊(“當我不確定時……有專門的團隊,里面包括醫生”[11]),因為醫生的支持對APN臨床工作有積極意義(“醫生知道,如果你在病情方面有所擔心,他們就應該擔心并施以幫助”[13])。盡管大多數醫生一開始不熟悉APN的角色,但通過展示自身能力,并表現出靈活機動性及尊重,APN能與醫生建立良好的合作關系,并消除潛在沖突(“醫生一開始比較謹慎,我現在與醫生的討論中經歷了很多的互惠性”[14])(“我們一起做了一些事情后,他們看到了我的貢獻”[14])。其他類型支持體系可以應對專業孤獨感和缺乏組織形式,如社交媒體和網絡論壇對鞏固APN專業身份以及分享知識至關重要(“我在我們地區設立了一個護士論壇……和同伴交流反饋……這樣我們就可以互相支持了”[16])。

3 討論

3.1利用角色體驗與認知完善APN角色內涵的描述性評估 APN核心能力描述中,以擁有深厚專業知識、復雜決策能力及擴展臨床實踐能力[4,21]為主,強調直接護理實踐能力、研究能力、臨床及專業領導能力及倫理決策能力等[22]。本研究發現,“先驅者”和勇于試錯精神被認為是APN應擁有的特征性精神,擁有堅韌、創新和適應性品格的特征性人格能使APN更好發揮能力。這些心理特質和人格特征是處于專業發展期從業者角色內涵的重要組成部分。雖然擁有更高的獨立性及自主權[23],但本研究發現:APN認可并重視護士身份,認為現有工作方式的獨立性和多維專業視角是以護理知識、實踐和護理技能作為核心基礎,并且強調為患者直接護理是專業的內在驅動力。該結果進一步證明APN角色中臨床護理實踐者的重要性,同時提示APN角色存在側重,且隨專業發展和自主性上升,角色內涵會發生動態改變。利用自身角色體驗與認知的研究可以對角色內涵進行有效反饋和實時描述,完善對特定階段APN角色發展情況的評估。

3.2正確臨床引入機制確保APN順利與臨床接軌 作為護理學科中誕生發展時間較短的專業,高級實踐護理因擁有較傳統護理不同的理念和工作模式,在專業臨床引入中存在障礙和困難。本研究發現:政策、法律不完善導致角色模糊,管理層規劃不良導致角色發展不良,角色內涵不為同事及領導理解以及費用困境是APN臨床引入時的主要障礙。建立正確臨床引入機制是助力APN順利與臨床接軌的重要措施。機制中首先包含建立相關概念迭代發展的模式,保證相關概念與探索性理念同時進步,明確專業核心概念;其次提高管理層對APN定義及實踐范圍重要性的認識,制定相應管理規劃,防止管理者支持不足導致工作動機降低;再次是加強同事對APN角色內涵的理解,通過向工作人員引入高級實踐護理概念,主動講解其在醫療機構中的位置、成分與作用,利用平臺展示APN真實醫療護理工作狀況和成果,增加正確導向下同事間的溝通交流,消除偏見增加合作與理解;最后協助解決APN薪酬與責任不相稱的現狀,對標同級別薪酬標準,明確高級實踐護理收費標準以提高醫療機構對APN的雇傭意念。

3.3完善支持體系以促進APN角色良性發展 多學科團隊支持系統對高級實踐護理專業發展擁有積極意義。然而,臨床中的支持體系局限于組織中規定的上下級和來自APN主動形成的非正式支持協作關系。完善支持體系一方面可以減輕APN臨床責任與壓力,阻止其主動縮減實踐范圍以減少風險的行為;另一方面可促進最大限度發揮專業作用,為角色的靈活性和創新性提供醫療安全保障。此外,不同類型支持體系能夠提供不同角度的幫助,利用社交媒體和即時通訊系統建立專業交流渠道,使不同機構、地區,甚至不同領域的APN能夠交流經驗分享知識,有效應對專業孤獨感。

3.4整合加強專業教育準備及繼續教育以確保APN角色可持續性 APN課程突出以專業角色為中心的課程設置理念[24]。本研究顯示,高級實踐護理必要技能往往于工作中習得,這意味專業發展進程中,教育準備難以完全覆蓋實際實踐范圍。APN對繼續教育的強烈需求也與以往研究[25]中提出的學歷教育長期培養與繼續教育短期培訓雙管齊下建議吻合。APN教育應呈現整合優化趨勢,提高專業教育準備和繼續教育重要性的意識,定期對教育內容、形式進行升級,增加專業認證后繼續教育的方式方法,摒棄工作量、成績單和操作考核等單一標準,增加便捷有效的教育評價系統用以評估APN教育培訓成果和工作效果。

3.5本研究的局限性 本研究雖然對 “APN角色體驗和角色認知”做了一定程度的描繪,但不能展示其全貌,納入的10個研究來自不同國家,存在實施APN政策的其他國家未被納入的情況。納入研究所包含的國家APN制度、政策起步時間有差別,發展策略、護士人種及文化背景均存在差別,這導致本研究在多元性及異質性方面有欠缺,因此可能對研究結果的闡釋帶來影響。

綜上所述,本研究通過質性研究的系統評價和meta整合對APN角色體驗和角色認知進行闡述。為促進APN良性可持續發展,需要使用正確臨床引入機制確保專業與臨床順利接軌,完善支持體系促進充分發揮專業作用,整合加強專業教育準備及繼續教育達到動態覆蓋臨床實踐范圍的目的,同時善于利用角色體驗與認知的反饋完善不同階段APN角色內涵的描述。