視頻鏡像療法對卒中后肩痛的療效觀察

張倩,孫新亭

卒中后肩痛(Post-stroke shoulder pain,PSSP)是卒中的常見并發(fā)癥,其特征為患側(cè)肩部疼痛[1]。PSSP一般發(fā)生于卒中后2～3個月[2-3],保守的估計每年P(guān)SSP總發(fā)病率約為30%[2]。PSSP除了影響卒中患者上肢運動功能恢復(fù)還會造成很多其它負(fù)面影響,顯著降低卒中患者的生活質(zhì)量[3-4],妨礙其堅持康復(fù)治療,延長住院時間[5]。目前針對PSSP臨床上通常采用綜合療法包括物理以及藥物等方面[6]。

近年來,鏡像療法(mirror therapy,MT)廣泛應(yīng)用于卒中患者的康復(fù),對卒中引起的各種障礙產(chǎn)生積極的影響[7]。其中針對PSSP的鏡像療法逐漸增多,并取得了肯定療效[8-10]。在這些研究中,鏡像投射大多數(shù)都是利用傳統(tǒng)鏡像盒子,存在一定局限性,不能提供健側(cè)肩關(guān)節(jié)活動的完整鏡像。Harmsen等[11]對MT進(jìn)行了改良,使用視頻技術(shù),拍攝并鏡像患者自身健側(cè)手臂動作,患者通過觀察視頻產(chǎn)生患側(cè)手臂以正常運動模式進(jìn)行動作的錯覺,改善了卒中患者的上肢功能。但Harmsen并沒有明確視頻MT對PSSP是否有效。本研究將選擇PSSP患者作為研究對象,利用視頻鏡像療法對肩痛進(jìn)行治療,觀察視頻鏡像療法對PSSP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年3月～2022年10月于中國康復(fù)研究中心住院腦卒中恢復(fù)期患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn):首次卒中,診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點[12],且病灶部位經(jīng)頭顱CT或MRI證實,年齡20～80歲,病程3～6個月;患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)布氏分期Ⅲ期及以上,存在主被動活動肩痛(數(shù)字評分法≥2分);無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如帕金森病、癲癇、多發(fā)性硬化等;有足夠的認(rèn)知能力(簡易精神狀態(tài)檢查量表評分≥24分)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重視覺障礙或者偏側(cè)空間忽略;既往發(fā)生肩關(guān)節(jié)病變,如肩袖損傷或肌腱炎、凍結(jié)肩等;存在嚴(yán)重失語,無法配合完成治療;上肢肩關(guān)節(jié)進(jìn)行過局部注射治療和/或神經(jīng)松解術(shù)及外科手術(shù),或接受除常規(guī)康復(fù)治療外其它針對肩痛的運動療法;存在精神行為異常無法配合治療;在研究期間參與任何試驗性康復(fù)或藥物研究;拒絕簽署知情同意書。本研究已經(jīng)中國康復(fù)研究中心倫理委員會審批通過(批準(zhǔn)號:2022YJZFQ-53)。本研究采取隨機對照設(shè)計,采用隨機數(shù)字法,分為對照組和鏡像組各20例,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組患者評估后均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療,內(nèi)容包括物理治療(良肢位擺放,肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)的主被動運動,床上翻身,轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練,軀干平衡訓(xùn)練,患側(cè)上下肢肌力以及耐力訓(xùn)練等)和作業(yè)治療(滾筒訓(xùn)練、雙手接拋球、物品傳遞、上肢伸展夠物訓(xùn)練等),各30min/d,每周5d,共4周。鏡像組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加視頻鏡像訓(xùn)練,1次/d,30 min/次,每周5次,共4周。鏡像訓(xùn)練在指定的治療間內(nèi)進(jìn)行。治療前錄制患者健側(cè)肩關(guān)節(jié)動作視頻,錄制期間要求患者取坐位,著無袖上衣,做健側(cè)肩關(guān)節(jié)主動活動,包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、旋前、旋后幾個動作,每次3s,每個動作重復(fù)播放5min。錄制完成后使用Adobe Premiere pro 15.0視頻處理軟件對錄制視頻進(jìn)行水平翻轉(zhuǎn)。鏡像訓(xùn)練前,患者首先熟悉環(huán)境,然后治療師向其解釋鏡像治療過程,并對整個流程進(jìn)行演示,直至其充分理解并能完成治療過程。治療期間患者著相同無袖上衣坐于視頻播放屏幕前,屏幕播放錄制視頻,患者注意力集中于播放視頻,治療師通過導(dǎo)語強調(diào)患側(cè)上肢與視頻中上肢為同一肢體,患者想象患側(cè)上肢與視頻中上肢同時做同樣動作,并體會想象運動中上肢的感覺。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前,治療4周后分別對2組患者進(jìn)行以下評定:①數(shù)字分級量表(numeral rating scale,NRS)評估肩關(guān)節(jié)在主動和被動活動時初現(xiàn)疼痛時的疼痛程度,其中0分代表沒有癥狀,10分代表可以想象最嚴(yán)重癥狀[13]。②Fugl-Meyer運動功能評分上肢部分(Fugl-Meyer assessment-upper extremities, FMA-UE)進(jìn)行上肢運動功能評定,總分66分,評分越高,上肢功能越好[14]。③功能獨立性評分(function independent measure,FIM)運動部分,共91分,評估日常生活獨立能力,分值越高日常生活獨立能力越強[15]。所有量表評估由經(jīng)驗豐富且對分組情況不知情的康復(fù)醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

所有病例完成研究,無脫落。治療前2組主、被動運動NRS、FMA-UE、FIM評分無顯著性差異;治療4周后,2組NRS評分均較治療前顯著降低(均P<0.01),FMA-UE及FIM評分均較治療前顯著提高(均P<0.01);治療4后,鏡像組的主、被動NRS評分顯著低于對照組(P<0.05),而鏡像組的FMA-UE及FIM評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2～5。

表2 2組肩關(guān)節(jié)主動運動NRS評分比較 分,

表3 2組肩關(guān)節(jié)被動運動NRS評分比較 分,

表4 2組Fugl-meyer上肢運動功能評分比較 分,

表5 2組FIM評分比較 分,

3 討論

PSSP是卒中后常見并發(fā)癥,其病因復(fù)雜,迄今為止PSSP的確切發(fā)病機制仍有爭議[16-17]。目前的觀點認(rèn)為PSSP病因可能包括肩關(guān)節(jié)周圍局部病理改變和中樞神經(jīng)活動的異常[3,18-19],上述原因可能單獨或共同促進(jìn)PSSP的發(fā)展。因此在PSSP的治療中除了針對局部的手段外也應(yīng)對其中樞致痛機制予以干預(yù)。

MT基于鏡像神經(jīng)元理論,其中樞作用機制獲得了神經(jīng)生理學(xué)研究的支持[20],最早用于治療截肢患者的幻肢痛[21]。近年來,越來越多的文獻(xiàn)報道MT可改善卒中引起的運動功能障礙[22],緩解卒中患者的肩痛[8-10]。在MT過程中,大腦內(nèi)的鏡像網(wǎng)絡(luò)被廣泛激活,其中一部分包括運動前區(qū)、中央前回下部、額下回后部以及頂下小葉嘴側(cè),另一部分為島葉、杏仁核、扣帶回前部、基底節(jié)區(qū)[23]。前一部分和運動計劃相關(guān),而后一部分則同情緒、疼痛中樞調(diào)節(jié)相關(guān)。

我們的研究結(jié)果顯示經(jīng)過4周的視頻鏡像治療后,鏡像組的主被動NRS、FMA-UE以及FIM評分較對照組取得了顯著的改善。說明視頻MT不但可以改善卒中患者的肩痛,還能夠提高上肢運動功能和日常生活獨立能力。

視頻MT克服了傳統(tǒng)MT的缺點,在治療過程中,通過視頻提供上肢肩關(guān)節(jié)運動的完整鏡像,患者產(chǎn)生更強烈視覺反饋,有助于打破疼痛和運動恐懼之間的關(guān)聯(lián),最終建立運動與無痛感覺之間的聯(lián)系[24]。另外,完整的肩關(guān)節(jié)鏡像更加有利于糾正卒中患者錯誤的身體圖式。研究表明,當(dāng)身體某一部位的感覺輸入減弱或者中斷時就會引起異常的大腦神經(jīng)回路重組,在身體圖式和疼痛之間建立關(guān)聯(lián)[25]。肩關(guān)節(jié)的視頻鏡像通過視覺反饋,可糾正大腦對患側(cè)身體部位的錯誤認(rèn)知,促進(jìn)大腦神經(jīng)回路恢復(fù)到病前狀態(tài)[25-27]。研究結(jié)果顯示鏡像組患者肩關(guān)節(jié)主被動NRS評分較對照組顯著改善,證實了視頻MT對PSSP的有效性。

本研究中鏡像組的FMA評分的顯著提高可能主要來自患側(cè)肩關(guān)節(jié)運動功能的改善。另外,肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解后,患者上肢康復(fù)主動性提高也有利于上肢功能恢復(fù)。上肢運動功能改善有益于日常生活能力的提高,因此鏡像組較對對照組的FIM評分也顯著提高。

本研究納入的樣本量較小,只能對此種方案的療效進(jìn)行初步的探索。另外,研究只對患者進(jìn)行了治療前后的評估,沒有長期隨訪,缺乏對遠(yuǎn)期療效的觀察。目前的研究結(jié)果只能證明視頻MT對改善卒中患者肩痛、上肢運動功能和日常生活能力有效,尚不能判斷視頻MT同傳統(tǒng)MT在療效上的優(yōu)劣。

總之,本研究初步證實了視頻MT不但有效改善卒中患者的肩痛,還能夠提高患者的上肢運動功能和日常生活獨立能力,是一種有潛力的康復(fù)治療技術(shù)。進(jìn)一步的研究需要擴大樣本量,對視頻MT和傳統(tǒng)MT的療效進(jìn)行對比,并利用影像學(xué)和神經(jīng)電生理技術(shù)對其中樞作用機制進(jìn)行探討。