急診微創硬膜外針和卵圓鉗引線技術聯合治傷三黃酊外洗治療跟腱斷裂

鄧雄偉,何智南,陳強,楊佛,魏星星,胡和軍

(1.南昌市洪都中醫院,江西 南昌 330038;2.江西中醫藥大學研究生院,江西 南昌 330004)

跟腱斷裂是一種比較常見的運動損傷,好發于運動員和體育愛好者。跟腱斷裂若治療不及時或漏診,會造成跟腱攣縮、下蹲障礙、跛行等,給患者的日常生活帶來很大不便。隨著微創外科手術技術的發展,跟腱斷裂的微創手術在臨床上取得了滿意的療效,目前受到越來越多臨床醫生和患者的青睞[1]。對于跟腱斷裂的最佳手術時機,學界目前尚無定論,臨床上常擇期采用微創手術治療跟腱斷裂[2]。目前,臨床上有關急診手術治療該病的報道甚少[3]。急診手術可以避開炎癥期手術對跟腱愈合產生的不良影響,有利于踝關節功能的康復。目前臨床上使用最多的跟腱微創工具是跟腱龍[3],但急診手術時該工具的使用會受到限制,而硬膜外針和卵圓鉗引線技術在急診手術時使用方便且不受限制。急診手術后,切口周圍軟組織容易出現腫脹,而中藥外洗法可很好地促進局部腫脹的消退[4]。為了探索更好的跟腱斷裂治療方法,2018年3月至2021年3月我們采用急診微創硬膜外針和卵圓鉗引線技術聯合治傷三黃酊外洗治療跟腱斷裂患者30例,并對其臨床療效和安全性進行了觀察,現報告如下。

1 臨床資料

本組30例患者,均為在南昌市洪都中醫院住院治療的跟腱斷裂患者。男26例,女4例。年齡19～57歲,中位數36歲。左足18例,右足12例。跟腱均完全斷裂,且均為閉合性損傷。均符合《中醫骨傷科學》中跟腱斷裂的診斷標準[5]。跟腱斷裂部位位于跟腱附著點上方2～8 cm處。受傷至手術時間2～6 h,中位數3 h。

2 方 法

2.1 手術方法采用腰硬聯合麻醉,患者取俯臥位,踝關節前方墊高,患側大腿近端上止血帶,常規消毒鋪巾。觸診跟腱斷裂間隙識別斷裂端后,于斷裂端正中偏內側做一長約3 cm的縱形切口,切開皮膚、皮下組織及筋膜。用甲狀腺拉鉤向兩側牽開皮膚,清除跟腱斷端血腫,小范圍游離腱鞘膜。梳理跟腱斷端后用Kocher鉗夾持近側跟腱斷端至切口下,將卵圓鉗(圖1)插入切口并夾持跟腱;將硬膜外穿刺針(圖1)經皮膚穿過卵圓鉗頂端圓孔至對側穿出,經硬膜外穿刺針管腔引導2-0不可吸收外科縫線(美國強生公司)穿過跟腱,拔除硬膜外穿刺針,緩慢回抽卵圓鉗并將縫線由切口內引出,牽拉確認縫線在跟腱內。重復上述操作,分別在跟腱斷端上方2 cm、4 cm、6 cm處將縫線穿過跟腱并引出。最大程度跖屈踝關節后,用上述方法,將遠側跟腱斷端暴露并用kocher鉗夾持,利用卵圓鉗、硬膜外針在間距1 cm且不在同一平面的3處引出3組縫線,牽拉確認縫線在跟腱內。最后,將跟腱斷端遠近兩側縫線兩兩打結,對合斷端,逐層縫合切口,無菌敷料包扎。

2.2 術后處理方法術后用短腿石膏固定踝關節于跖屈30°位3周。返回病房后患肢墊高25～30 cm,行足趾屈伸鍛煉。術后第3天扶雙拐下地行患肢不負重行走,并逐步加強患肢功能鍛煉。術后每隔2～3 d行切口換藥,觀察切口情況。術后2周視切口愈合情況決定是否拆除縫線。術后3周拆除短腿石膏改穿帶有楔形墊(共8層)的跟腱靴,每5 d去除1層楔形墊,扶雙拐逐漸負重行走。術后12周開始逐步增加運動量。術后16周開始慢跑,逐步過渡為跑步。術后3周去除石膏外固定,且切口處無紅腫、發熱、滲出等情況后,開始采用我院自制治傷三黃酊浸泡。治傷三黃酊由梔子8 g、生地黃8 g、大黃6 g、黃柏8 g、川芎6 g、赤芍8 g、桃仁6 g、紅花6 g、當歸8 g、白術8 g、蒼術6 g、白芷6 g、黃連5 g、白鮮皮8 g、車前子8 g組成。將上述藥物粉碎成粗粉,采用滲漉法制備成藥液,規格為每瓶250 mL。將6瓶治傷三黃酊藥液倒入木桶中,常溫下將患側足踝沒于藥液中浸泡,并行踝關節主動屈伸功能鍛煉。早晚各1次,每次30 min,2周為1個療程,1個療程后休息3 d再進行下一療程,共3個療程。

2.3 療效和安全性評價方法觀察跟腱愈合情況和并發癥發生情況。末次隨訪時,采用美國足與踝關節協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評分標準[6]評價踝關節功能恢復情況,采用跟腱斷裂評分(Achilles tendon rupture score,ATRS)[7]評價跟腱功能恢復情況,采用1 min內所能完成的單腿提踵次數評價跟腱強度恢復情況。

3 結 果

4例患者術后3～6個月失訪;26例患者獲得隨訪,隨訪時間10～15個月,中位數12個月。末次隨訪時,26例患者的跟腱均愈合良好;AOFAS踝與后足評分為(96.68±2.12)分,優18例、良6例、可2例;ATRS為(93.50±2.50)分;1 min內完成的單腿提踵次數為(26±2)次。所有患者均未出現腓腸神經損傷、切口感染、切口延遲愈合、跟腱再斷裂等并發癥。典型病例圖片見圖2。

圖2 跟腱斷裂急診微創硬膜外針和卵圓鉗引線技術治療前后圖片

4 討 論

跟腱斷裂是一種足踝外科最常見的肌腱損傷類型,好發年齡為30～40歲[8]。目前學界對于跟腱斷裂的治療方法尚無金標準。從現有文獻報道[9-10]來看,手術治療后跟腱再斷裂率較非手術治療約低 8.8%,傳統切開修復術后切口并發癥發生率高達 10.4%。為解決手術治療跟腱斷裂后的并發癥問題,各種跟腱微創技術被不斷提出,并在臨床上取得很好的效果[11-14]。臨床上微創手術治療跟腱斷裂多采用擇期手術[15-16],但急診手術可以避開炎癥期手術對跟腱愈合產生的不良影響,有一定優勢。Misir等[17]通過動物實驗研究證實,跟腱斷裂24 h內進行手術修復,跟腱的愈合質量更好且更不容易斷裂。

我院設立了急診綠色通道,對于急診手術患者,可以在2 h內完成MRI檢查和其他所有術前檢查,為急診手術提供了便利。跟腱斷裂行急診手術治療可以縮短住院時間,減少患者痛苦和經濟負擔。由于就診時間短,跟腱斷裂端未呈現血腫機化、瘢痕形成等陳舊性損害,術中只需將跟腱斷端捋順,不用過多處理斷端。術中應用硬膜外針和卵圓鉗在跟腱斷端遠近側穿線,最后將跟腱斷端遠近兩側縫線拉攏對合,保留了跟腱斷端血運,手術方式簡單,為跟腱的良好愈合提供了基礎,為后續跟腱功能的恢復提供了保障。

治傷三黃酊是我院院內制劑,用于創傷疾病的圍手術期治療,療效確切。治傷三黃酊中的梔子又稱黃梔子,是苦寒之品,具有清熱利濕、涼血解毒、清火除煩和消腫止痛的功效,善治熱病心煩、躁煩不寧、血熱、瘡癰腫毒、跌打損傷等,為方中君藥?，F代研究表明,無論是單味中藥梔子還是中藥單體梔子苷都有抗炎、抑菌的作用[18]。當歸、川芎、熟地黃和赤芍為四物湯組成,有祛瘀的功效,更有補血和血之功,使瘀去新生,防攻伐太過,均為方中臣藥。桃仁苦泄散瘀,入肝經血分,有較強的祛瘀生新作用,用于瘀滯較重者;紅花活血通經,祛瘀止痛,能活血祛瘀、通暢血脈、消腫止痛;二藥為方中佐藥。黃柏、白術、蒼術、白鮮皮、車前子清熱燥濕利水,大黃、黃連、白芷清熱解毒、涼血消瘀,均為方中使藥。本方祛瘀與涼血藥并舉,兼祛濕功用,具有活血化瘀、消腫止痛、清熱解毒的作用。跟腱術后用治傷三黃酊浸泡患足,能消除切口周圍組織腫脹,減少切口感染的風險,縮短術后康復時間。

急診微創硬膜外針和卵圓鉗引線技術聯合治傷三黃酊外洗治療跟腱斷裂具有以下優點:①術中硬膜外針和卵圓鉗可隨時消毒使用,無需使用跟腱龍或錨釘等特殊耗材;②急診手術后,皮膚軟組織會出現腫脹,但由于手術切口小,不會增加切口感染的風險;③術中通過微創穿線,對跟腱周圍組織損傷小,對跟腱血供破壞少,有利于跟腱的愈合;④微創小切口大大減少了跟腱粘連的發生,術后有利于患者踝關節康復鍛煉;⑤操作簡單、安全。

手術還需注意以下事項:①應根據MRI測量跟腱斷端距離,進而確定切口位置;②應以斷端為中心采用縱形切口,這樣即使定位不準,縱形切口也方便向遠近端延長;③應用硬膜外針通過卵圓鉗穿線時,由于腓腸神經位于跟腱外側,硬膜外針應從外側向內側穿,而且穿針前應先用尖刀切約5 mm的切口,并用血管鉗做皮下組織分離,這樣可有效避免損傷腓腸神經;④拉攏縫線打結時保持踝關節跖屈25°～30°;⑤縫合時用腱膜包裹跟腱斷端,可最大程度保護斷端血運,保證跟腱的愈合質量;⑥利用跟腱斷端遠近側縫線將斷端拉攏,斷端捋順后無需再縫合,因此該技術主要用于跟腱腱性部分斷裂的治療,不適用于跟腱止點斷裂者。

跟腱斷裂術后選擇何種支具固定以及負重時間目前仍存在爭議。既往跟腱斷裂術后多采用長腿屈膝屈踝石膏托固定患肢[19],但目前大多數醫師采用跖屈位短腿石膏固定,同樣可以取得很好的療效,且不會增加跟腱再斷裂率[20-21]。研究證實,術后早期關節功能鍛煉結合保護性負重,可改善肌腱愈合質量,能獲得更好的關節功能[22-24]。本組患者均采用跖屈位短腿石膏固定3周,3周后拆除石膏穿跟腱靴負重行走,結果顯示早期功能鍛煉結合保護性負重有利于踝關節功能恢復。小腿石膏托固定還有一個優勢是可以早期行膝關節功能鍛煉,減少下肢深靜脈血栓的形成。本組患者術后均未出現下肢深靜脈血栓。

本組患者治療結果顯示,急診微創硬膜外針和卵圓鉗引線技術聯合治傷三黃酊外洗治療跟腱斷裂,操作簡單,創傷小,跟腱愈合好,跟腱強度、踝關節及跟腱功能恢復好,且并發癥少。