跗骨竇入路平樂郭氏正骨旋撬法復位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

婁磊,倘艷鋒,馬源,蘇攀

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 洛陽 471002)

跟骨骨折多由高處墜落所致,約占全身骨折的2%、占跗骨骨折的60%[1-2]。跟骨骨折后多數(shù)會出現(xiàn)距跟關(guān)節(jié)塌陷、跟骨高度丟失、跟骨橫徑增寬、跟骨內(nèi)翻或外翻畸形[3-4]。對于跟骨力線正常、距跟關(guān)節(jié)塌陷不超過0.1 cm的骨折可選擇非手術(shù)治療,其他類型的跟骨骨折采用手術(shù)治療。跟骨骨折手術(shù)目前大多采用足外側(cè)擴大L形切口入路,此入路手術(shù)視野暴露清晰、易于安裝內(nèi)固定物,最適用于SandersⅣ型跟骨骨折[5]的治療,但該手術(shù)方式有較高的切口感染率和皮瓣壞死率[6-8]。跗骨竇入路是目前較為流行的一種治療跟骨骨折的手術(shù)入路,可有效避免上述并發(fā)癥的發(fā)生[9-11];該入路可清晰顯露距跟后關(guān)節(jié)面,但對于跟骨體部的顯露有限,可能會影響跟骨體部畸形的矯正。目前臨床對于跟骨體部畸形的矯正方法并不成熟。為了探索更佳的治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的方法,2018年6月至2021年6月我們采用跗骨竇入路平樂郭氏正骨旋撬法復位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者40例,并對其臨床療效和安全性進行了觀察,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組40例,均為在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的跟骨骨折患者。男39例,女1例。年齡21～60歲,中位數(shù)42歲。左足22例,右足18例。按照Sanders分型標準,Ⅱ型28例、Ⅲ型12例,均為閉合性跟骨骨折。致傷原因:高處墜落傷38例,車禍傷2例。所有患者均表現(xiàn)為患足腫脹、壓痛明顯,踝關(guān)節(jié)活動受限,踝關(guān)節(jié)周圍皮膚感覺遲鈍。合并癥:糖尿病10例,高血壓9例,腰椎骨折5例,下肢肌間靜脈血栓6例。術(shù)前均拍攝跟骨軸位、側(cè)位X線片及CT片顯示為SandersⅡ或Ⅲ型跟骨骨折。受傷至手術(shù)時間3～10 d,中位數(shù)4 d。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉,患者取健側(cè)臥位,患肢上止血帶,常規(guī)消毒鋪巾后墊高患足。從外踝尖下1 cm向第4跖骨基底部做長約5 cm的切口,切開皮膚及皮下組織。用拉鉤將小趾展肌向上牽開,注意保護腓骨肌腱腱鞘以免肌腱游離,顯露跗骨竇、距跟關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面,盡量少地切斷跟距骨間韌帶,直視下清理骨折端的瘀血并用生理鹽水沖洗骨折端。用骨膜剝離子將塌陷的外側(cè)跟骨關(guān)節(jié)骨塊撬起后,用拉鉤將其向外踝后側(cè)牽開,顯露距跟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面及跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折端。將1把血管鉗插入內(nèi)側(cè)壁骨折端,采用平樂郭氏正骨旋撬法復位骨折:用血管鉗前端的弧形結(jié)構(gòu)和內(nèi)側(cè)壁作為支點,沿跟骨體的軸線向后側(cè)撬撥,恢復跟骨體長度和Gissane角;同時按壓骨折遠端跟骨體的外側(cè)矯正跟骨體部的外移;在跟骨結(jié)節(jié)處用電鉆縱向打入1枚直徑3.5 mm的克氏針,進針深度不超過跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折端,利用克氏針向足底方向撬撥跟骨體矯正B?hler角。然后用電鉆將克氏針打入內(nèi)側(cè)壁并通過骨折線臨時固定跟骨骨折。最后將粉碎塌陷的距跟關(guān)節(jié)骨折塊直視下復位(復位的模板是距跟后關(guān)節(jié)面)并用直徑1.5 mm的克氏針臨時固定。C形臂X線機側(cè)位和軸位透視顯示骨折復位滿意后,用跟骨微創(chuàng)鋼板固定跟骨骨折塊,去除臨時固定的克氏針,沖洗切口,留置半管引流,逐層關(guān)閉切口。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后抬高患肢,口服邁之靈片或靜脈滴注七葉皂苷鈉進行消腫治療;術(shù)后24 h內(nèi)應用一代頭孢菌素預防感染,皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成;術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管,開始主動活動踝關(guān)節(jié)、足趾各關(guān)節(jié);術(shù)后6～8周復查跟骨CT,待骨折愈合后開始逐漸練習負重行走;術(shù)后6個月開始從事正常活動及工作。

3 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪,隨訪時間11～20個月,中位數(shù)13個月。骨折均愈合。

B?hler角,術(shù)前13.42°±3.50°、術(shù)后1周31.75°±2.13°;Gissane角,術(shù)前103.20°±8.59°、術(shù)后1周125.70°±4.96°。末次隨訪時,美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分[12]為(89.22±3.61)分。5例患者出現(xiàn)距跟關(guān)節(jié)僵硬,均未給予特殊處理。所有患者均未發(fā)生感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 SandersⅡ型跟骨骨折跗骨竇入路平樂郭氏正骨旋撬法復位鋼板內(nèi)固定手術(shù)前后圖片

4 討 論

跟骨骨折在臨床上較為常見,多由高處跌落,足部著地,足跟遭受垂直撞擊所致[13]。大部分跟骨骨折需通過手術(shù)復位塌陷的關(guān)節(jié)和矯正異常的跟骨力線。由于跟骨外側(cè)軟組織條件差,若采用擴大的手術(shù)切口,則存在較高的切口并發(fā)癥。因此,對于特定類型的跟骨骨折可采用跗骨竇入路來規(guī)避切口感染、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[14-17]認為,足外側(cè)擴大L形切口入路與跗骨竇入路治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效無明顯差異。跗骨竇入路的優(yōu)勢:①骨折后3 d左右即可手術(shù),術(shù)前等待時間短;②術(shù)后快速康復,可減少住院時間、降低醫(yī)療費用;③術(shù)后出血少;④術(shù)中充分暴露距跟后關(guān)節(jié)面,可降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率;⑤術(shù)中可采用平樂郭氏正骨旋撬復位方法順利地糾正跟骨體部畸形。

目前臨床上鮮有關(guān)于跗骨竇入路治療跟骨骨折時復位技巧的報道。有學者[18-19]報道采用足踝撐開器輔助糾正力線,也有學者[20-22]報道采用跟骨結(jié)節(jié)牽引復位;但足踝撐開器的價格昂貴,且跟骨結(jié)節(jié)牽引技巧可重復性差,因此這些方法無法推廣應用。針對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,我們采用跗骨竇入路平樂郭氏正骨旋撬法復位鋼板內(nèi)固定治療,并取得了滿意療效。此方法應注意以下事項:①先暴露距跟關(guān)節(jié)外側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面,以便于直視下精確復位;②注意用拉鉤向外側(cè)牽開塌陷的外側(cè)壁,以顯露跟骨移位的內(nèi)側(cè)壁;③應用平樂郭氏正骨旋撬法復位時,應先用1把中等型號的血管鉗沿內(nèi)側(cè)壁骨折線插入向后側(cè)方向撬撥以恢復跟骨長度,再用1枚直徑3.5 mm的克氏針在跟骨結(jié)節(jié)處沿跟骨縱軸進針至內(nèi)側(cè)壁骨折線處,向足底撬撥復位B?hler角;④骨折復位后先用1枚直徑1.5 mm的克氏針維持骨折端復位后,再放置鋼板固定。平樂郭氏正骨旋撬復位法的優(yōu)點:①復位所用的工具簡單、價格低廉;②復位所用的撬撥技巧簡單易操作,可重復性強、學習曲線短;③該操作只需一名助手配合即可,耗費較少人力。

本組患者治療結(jié)果顯示,跗骨竇入路平樂郭氏正骨旋撬法復位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,骨折愈合好,可恢復跟骨正常形態(tài)、促進踝與后足功能恢復,且并發(fā)癥少。