關節鏡下半月板成形縫合術與半月板部分切除術治療單純半月板撕裂傷的比較研究

袁祥生,周紅星

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院,河南 平頂山 467000)

半月板撕裂傷是一種臨床常見的膝關節損傷,主要表現為關節疼痛、交鎖、彈響和打軟腿[1]。手術是目前臨床上治療半月板撕裂傷的主要手段。傳統切開手術創傷大,不能清晰地觀察到膝關節腔內的情況,易對膝關節造成不必要的損傷,增加術后并發癥的發生率。近年來,關節鏡技術因其術野好、創傷小、恢復快的優勢在臨床上被廣泛應用于半月板撕裂傷的診治[2]。關節鏡下手術方式多樣,主要包括半月板修整術、半月板成形縫合術、半月板部分或大部分切除甚至全切術。如何選擇理想有效的手術方式成為臨床醫生面臨的難題[3]。為了比較關節鏡下半月板成形縫合術與半月板部分切除術治療單純半月板撕裂傷的臨床療效和安全性,我們開展了一項回顧性臨床研究,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2014年8月至2018年9月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院住院治療的單純半月板撕裂傷患者的病例資料進行研究。試驗方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①MRI檢查確診為半月板撕裂傷;②單側半月板撕裂傷;③采用半月板成形縫合術或半月板部分切除術治療;④病例資料完整。

1.3 排除標準①退行性半月板損傷者;②合并風濕性關節炎或類風濕關節炎者;③合并韌帶損傷者;④合并膝關節內骨折者;⑤合并糖尿病及其他代謝性疾病者;⑥合并精神類疾病者;⑦合并嚴重的心腦血管疾病或肝腎功能障礙者。

2 方 法

2.1 分組方法根據手術方式不同分為半月板成形縫合組和半月板部分切除組。

2.2 治療方法2組患者均由同一組醫師完成,采用連續硬膜外麻醉,取平臥位,大腿根部上止血帶,外側放置固定擋板,不插導尿管。消毒鋪巾后,取膝關節前內、前外和外上入路,置入關節鏡后先對膝關節進行全面檢查,檢查順序依次為髕上囊、內側間室、外側間室、髁間窩。若關節內滑膜增生明顯,嚴重影響視野,先用刨削刀和射頻汽化清理增生肥厚的滑膜組織。再鏡下仔細檢查確認關節面軟骨有無損傷、半月板損傷的程度和類型、交叉韌帶是否連續、髕股關節和脛股關節的對合關系等。半月板部分切除組:對于斜形裂和放射狀裂半月板損傷,行部分切除修整術,或行前角、后角大部分切除術;對于水平裂半月板損傷,保留完整的層面,切除不完整的層面并給予修整;對于瓣狀裂半月板損傷,切除活瓣后給予修整;對于桶柄樣裂半月板損傷,復位半月板后新鮮化創面再縫合,不能縫合者行部分切除術。半月板成形縫合組:根據半月板修整成形后的形狀進行縫合,前角采用外-內縫合法,體部采用內-外法縫合,后角采用全內縫合法。最后探查剩余半月板穩定后,用生理鹽水反復灌洗關節內的軟骨和軟組織碎屑后,縫合切口,不放置引流管,應用棉花腿加壓包扎后松止血帶。術后24 h內冰袋冰敷,24 h后下床活動鍛煉。

2.3 療效和安全性評價方法比較2組患者的手術時間、膝關節疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、美國膝關節協會(American Knee Society,AKS)評分[4]、術后3年內再手術情況、術后膝關節彈響殘留情況及并發癥發生情況。

2.4 數據統計方法采用SPSS22.0統計軟件對所得數據進行統計學分析,2組患者性別、受傷部位、再手術率、術后殘留膝關節彈響率的組間比較均采用χ2檢驗,年齡、手術時間的組間比較均采用t檢驗,膝關節疼痛VAS評分、膝關節AKS評分的比較均采用重復測量資料的方差分析,檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入320例患者。2組患者基線資料比較,差異無統計學意義,有可比性(表1)。

表1 2組單純半月板撕裂傷患者基線資料

3.2 手術時間半月板成形縫合組患者手術時間長于半月板部分切除組[(75.13±2.71)min,(51.28±1.59)min,t=3.946,P=0.008]。

3.3 膝關節疼痛VAS評分時間因素與分組因素不存在交互效應;2組患者膝關節疼痛VAS評分比較,組間差異無統計學意義,即不存在分組效應;手術前后不同時間點之間膝關節疼痛VAS評分的差異有統計學意義,即存在時間效應;2組患者膝關節疼痛VAS評分隨時間均呈下降趨勢,且2組的下降趨勢完全一致(表2)。

表2 2組單純半月板撕裂傷患者膝關節疼痛視覺模擬量表評分

3.4 AKS評分時間因素與分組因素不存在交互效應;2組患者AKS評分比較,組間差異無統計學意義,即不存在分組效應;手術前后不同時間點之間AKS評分的差異有統計學意義,即存在時間效應;2組患者AKS評分隨時間均呈上升趨勢,且2組的上升趨勢完全一致(表3)。

表3 2組單純半月板撕裂傷患者美國膝關節協會評分

3.5 再手術率術后3年內,半月板成形縫合組3例出現半月板再次撕裂、半月板部分切除組12例出現半月板再次撕裂,均給予關節鏡下半月板全切除術治療;半月板成形縫合組術后3年內再手術率低于半月板部分切除組(χ2=5.666,P=0.017)。

3.6 術后殘留膝關節彈響率半月板成形縫合組2例術后殘留膝關節彈響,半月板部分切除組17例術后殘留膝關節彈響;半月板成形縫合組術后殘留膝關節彈響率低于半月板部分切除組(χ2=12.590,P=0.000)。

3.7 并發癥2組患者術后均無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。

4 討 論

半月板是膝關節的重要組成部分,具有承重、吸收震蕩、保護軟骨、維持膝關節穩定等作用,對保護膝關節功能至關重要。半月板撕裂后會影響膝關節功能、降低患者生活質量,遠期可致膝關節軟骨損傷和退變[5]。半月板撕裂多為外傷所致,暴力沖擊膝關節會引起半月板的撕裂,或在平時運動過程中膝關節處于半屈曲位的狀態下發生身體的旋轉也容易引起半月板撕裂[6]。半月板撕裂的形態可分為斜形裂、放射狀裂、桶柄狀裂、水平裂、瓣狀裂等。如果撕裂發生在半月板紅區或紅白交接區,切除撕裂的半月板會減少半月板的承重作用和關節滑液分布面積,影響膝關節功能。對于半月板體部的撕裂傷,切除、修整撕裂的半月板后縫合固定其殘端,盡可能多地保留未撕裂的半月板,以充分保留半月板的厚度和寬度[7]。半月板撕裂傷的治療原則為最大限度恢復其生理功能,消除撕裂傷導致的半月板不穩定和功能丟失,盡量保留半月板在膝關節活動中的延展性[8-9]。隨著關節鏡技術的發展,單純半月板撕裂傷的開放式手術已基本被關節鏡手術所取代。目前,關節鏡下手術治療單純半月板撕裂傷的術式較多,各有優劣[10]。根據關節鏡下半月板撕裂的形態可行半月板次全切術、大部分切除術、成形縫合術等。半月板縫合技術有外-內、內-外和全內技術,前2種縫合方法在操作過程中需輔助切口或建立特殊通道,容易傷及血管神經,增大手術風險[11-12],而全內縫合技術的操作簡單、安全[13]。這3種縫合方式適用于不同的半月板損傷部位,但只要掌握手術技巧,均能獲得滿意效果。

關節鏡下手術方式的選擇和治療效果,文獻報道也有差異[14-15]。關節鏡下手術可精準控制半月板的切除范圍并盡可能多地留存正常組織,且創傷小、恢復快、療效確切,是目前公認的有效治療半月板撕裂傷的方法[16-17]。目前,臨床上對于關節鏡術后膝關節功能恢復情況的報道較多,但對于關節鏡術后半月板再次損傷、因半月板不完整出現膝關節彈響情況的報道較少。本研究結果顯示,半月板成形縫合組術后3年內再手術率和術后殘留膝關節彈響率均低于半月板部分切除組。雖然半月板成形縫合組手術時間長于半月板部分切除組,但并不影響膝關節疼痛的緩解和膝關節功能的恢復。其原因可能是:關節鏡下手術可以根據半月板撕裂的形態進行成形,并在成形后在不同部位采用不同的縫合法進行固定,這樣可避免腓總神經、腘血管等重要結構損傷[18-20],有利于術后膝關節早期進行功能鍛煉,從而緩解膝關節疼痛和促進膝關節功能恢復。單純進行半月板成形術會導致半月板缺損,使殘留的半月板結構不穩定,導致膝關節內側或外側間室的生物力學發生改變、壓力重新分配,半月板與脛骨平臺的接觸面積減少,從而加快關節軟骨損傷和關節退變[21-22]。而在部分切除撕裂損傷、不穩定的半月板的同時附加縫合固定,不僅可以降低手術失敗率,還可提高半月板的穩定性,避免因半月板切除導致關節異常活動引起的術后關節退變等并發癥的發生[23-25]。

本研究結果顯示,對于單純半月板撕裂傷,關節鏡下半月板成形縫合術與半月板部分切除術在緩解膝關節疼痛、恢復膝關節功能和安全性方面相當,雖然前者的手術時間長,但能明顯降低術后3年再手術率和術后殘留膝關節彈響率。