全膝關節置換術后發生疼痛災難化的影響因素分析及風險評估模型的構建與評價

汪賀軒,劉壘,文啟,金鑫

(1.鄭州市第七人民醫院,河南 鄭州 450016;2.鄭州市第二人民醫院,河南 鄭州 450006)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是終末期膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)的常用治療方法,能夠矯正膝關節畸形、改善膝關節功能、緩解膝關節疼痛,提高患者的生活質量[1-2]。有研究[3]發現,有6%～30%的患者在TKA后會出現持續性疼痛,并發生疼痛災難化。疼痛災難化會導致患者出現抑郁、憤怒、挫折感等不良情緒以及心率加快、呼吸頻率增加、胃腸道功能紊亂、食欲不佳、骨骼肌緊張等一系列不良生理反應,影響術后康復訓練時患者的依從性、增加鎮痛藥物的不良反應,嚴重影響患者的生活質量[4-6]。因此,探索TKA后發生疼痛災難化的風險評估模型對于臨床上預測疼痛災難化發生、制定干預措施等具有重要意義。為此,我們分析了KOA患者TKA后發生疼痛災難化的危險因素,構建了TKA后發生疼痛災難化的風險評估模型,并對該模型的應用價值進行評價,現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年6月至2022年6月在鄭州市第七人民醫院住院治療的KOA患者為研究對象。試驗方案經鄭州市第七人民醫院倫理委員會審查通過,倫理批件號:20221115001。

1.2 納入標準①符合《骨關節炎診療指南(2018年版)》中的KOA診斷標準[7];②年齡50～80歲;③采用TKA治療;④同意參與本研究,簽署知情同意書。

1.3 排除標準①有精神病史或認知障礙者;②參與其他研究者。

2 方 法

2.1 數據獲取方法在術后1個月患者復診時,由患者填寫一般資料調查問卷表,調查問卷表包括年齡、性別、膝關節疼痛時間、是否有固定照護者等信息。采用疼痛災難化量表[8](pain catastrophizing scale,PCS)評價患者疼痛災難化水平。疼痛災難化量表總分為52分,疼痛災難化評分≥38分可判定為發生疼痛災難化[9-10]。采用祝蓓里修訂的情緒狀態量表[11]評估患者情緒狀態。該量表包括緊張、憤怒、疲勞、抑郁、精力、慌亂與自尊7個子量表,統計7個子量表的評分。采用美國膝關節協會(American knee society,AKS)評分標準[12]評價患者膝關節情況,該評分標準包括疼痛和功能2部分,分別統計疼痛評分和功能評分。調查表及評價量表的填寫由包括1名骨科醫生、1名精神科醫生、4名骨科護士的研究小組負責,所有小組成員均經過統一培訓。在進行調查問卷時,采用統一的指導用語使患者充分了解本研究的目的、意義及問卷調查注意事項;對獨立閱讀困難者,由研究小組成員輔助其閱讀。原始問卷經邏輯檢查后剔除不合格問卷。采用電子Von Frey檢測儀(美國Ⅱ TC Life Science公司)測定患者疼痛閾值:將探針接觸患者前臂,逐漸增加電流強度,記錄患者因疼痛而躲閃時的電流強度。每位患者重復測量3次,取電流強度平均值作為其疼痛閾值。

2.2 分組方法根據是否發生疼痛災難化將患者分為疼痛災難化組和無疼痛災難化組。

2.3 數據統計方法采用SPSS21.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。先對2組患者的相關信息進行單因素對比分析,然后對其中組間差異有統計學意義的因素進行Logistic回歸分析,并建立TKA后發生疼痛災難化的風險評估模型。2組患者性別、年齡、膝關節疼痛時間、固定照護者情況的組間比較均采用χ2檢驗,抑郁、緊張、憤怒、疲勞、慌亂、精力、自尊感量表評分和AKS疼痛評分、功能評分及疼痛閾值的組間比較均采用t檢驗;檢驗水準α=0.05。以發生疼痛災難化的實際結果為標準,計算TKA后發生疼痛災難化的風險評估模型預測KOA患者TKA后發生疼痛災難化風險的靈敏度、特異度和準確度。采用受試者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析評價TKA后發生疼痛災難化的風險評估模型預測TKA后發生疼痛災難化風險的能力。

3 結 果

3.1 分組結果共納入采用TKA治療的KOA患者180例,問卷調查收回有效問卷178份。最終納入178例,其中疼痛災難化組60例、無疼痛災難化組118例。

3.2 KOA患者TKA后發生疼痛災難化的單因素分析結果2組患者的性別、膝關節疼痛時間、固定照護者情況、疼痛閾值和抑郁、緊張、慌亂、精力、自尊感量表評分及AKS疼痛評分、功能評分的比較,組間差異均有統計學意義;年齡及憤怒、疲勞量表評分的比較,組間差異均無統計學意義(表1)。

表1 膝骨關節炎患者全膝關節置換術后發生疼痛災難化的單因素分析結果

3.3 KOA患者TKA后發生疼痛災難化的多因素分析結果將單因素分析中組間差異具有統計學意義的因素作為自變量,以是否發生疼痛災難化作為因變量,進行Logistic回歸分析,變量賦值方案見表2。Logistic回歸分析結果顯示,抑郁量表評分是KOA患者TKA后發生疼痛災難化的危險因素,AKS疼痛評分和疼痛閾值是其保護因素(表3)。

表2 膝骨關節炎患者全膝關節置換術后發生疼痛災難化的多因素分析變量賦值方案

表3 膝骨關節炎患者全膝關節置換術后發生疼痛災難化的多因素分析結果

3.4 TKA后發生疼痛災難化的風險評估模型建立和評價結果TKA后發生疼痛災難化的風險評估模型為P=ex/(1+ex),其中x=1.531×抑郁量表評分-0.753×AKS疼痛評分-1.195×疼痛閾值。以發生疼痛災難化的實際結果為標準,該模型預測TKA后發生疼痛災難化風險的靈敏度為93.33%、特異度為97.46%、準確度為96.07%(表4)。ROC曲線分析結果顯示,依據該模型預測TKA后發生疼痛災難化風險的曲線下面積為0.993(P=0.000),見圖1。

圖1 全膝關節置換術后發生疼痛災難化風險評估模型的受試者操作特征曲線

表4 178例膝骨關節炎患者全膝關節置換術后發生疼痛災難化的模型預測結果和實際發生結果 單位:例

4 討 論

疼痛災難化是患者對實際感受到的或潛在的疼痛表現出的一種夸大的消極心理定勢。疼痛災難化會降低患者在TKA后康復中的依從性,影響膝關節功能恢復及術后生活質量。患者TKA后發生疼痛災難化的問題已引起臨床醫師及研究人員的高度重視,許多學者在疼痛災難化的評估方法、影響因素、干預措施等方面開展了相關研究[13-15]。采用TKA治療的KOA患者在術前遭受較長時間的膝關節疼痛和功能障礙的折磨,多伴有嚴重的負面情緒。王坤等[13]的研究結果表明,患者TKA后疼痛災難化的發生與負面情緒呈正相關。Speed等[16]研究發現,抑郁、焦慮等不良情緒能夠通過神經傳導和認知放大影響人們的疼痛感覺。KOA患者伴有的抑郁、焦慮等負面情緒會使疼痛體驗不斷放大,進而導致疼痛災難化的發生[17-18]。AKS疼痛評分的分值越高表明膝關節疼痛程度越低,則患者發生疼痛災難化的風險越低;同時患者疼痛程度越低,其在術后康復鍛煉過程中的依從性就越高,越有利于術后膝關節功能恢復[19-20]。疼痛閾值反映了人體對于疼痛刺激的承受能力,疼痛閾值越高,表明對疼痛的承受能力越強。因此,疼痛閾值越高的患者越不易感到疼痛,其發生疼痛災難化的風險越低。孟文君等[21]研究發現,慢性疼痛患者的疼痛閾值低于正常志愿者,推測長期疼痛能夠降低疼痛閾值,進而誘發疼痛災難化。我們研究發現,抑郁量表評分是KOA患者TKA后發生疼痛災難化的危險因素,而AKS疼痛評分和疼痛閾值是其保護因素。

TKA后發生疼痛災難化風險評估模型的構建有助于臨床醫師識別疼痛災難化高危患者。在患者就診或入院時采用情緒狀態量表、AKS評分標準對患者進行評估,并測定患者的疼痛閾值,進而預測患者TKA后發生疼痛災難化的風險。對于疼痛災難化高危患者,臨床醫護人員可通過制定有針對性的康復治療方案和疼痛干預措施避免疼痛災難化的發生,降低疼痛災難化對治療和康復的不利影響,提高患者術后生活質量及滿意度。

本研究結果表明,抑郁量表評分是KOA患者TKA后發生疼痛災難化的危險因素,AKS疼痛評分和疼痛閾值是其保護因素;構建的TKA后發生疼痛災難化的風險評估模型具有較高的應用價值。