三種不同取石術治療輸尿管上段復雜性結石的效果與安全性

盧依剛 張文圣 萬濱

【摘要】 目的：比較輸尿管鏡碎石術（URL）、碩通鏡碎石術（NPUR）、微通道經皮腎鏡碎石術（MPCNL）在輸尿管上段復雜性結石中的治療效果與安全性。方法：選擇2020年1月-2021年1月九江市第一人民醫院收治的210例輸尿管上段復雜性結石患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為A組（n=70）、B組（n=70）、C組（n=70）。A組接受URL治療，B組接受NPUR治療，C組接受MPCNL治療。比較三組一般手術指標、手術成功率、結石清除率及術后1年內結石復發率。結果：C組手術持續時間短于A組、B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；三組術中出血量、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；三組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。C組手術成功率、結石清除率均高于A組、B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。三組術后1年內結石復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：URL、NPUR及MPCNL在輸尿管上段復雜性結石患者的應用中，以MPCNL的手術成功率最高，結石清除效果最好，同時具有手術時間短的優勢，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 輸尿管上段復雜性結石 輸尿管鏡碎石術 碩通鏡碎石術 微通道經皮腎鏡碎石術 結石清除率

Efficacy and Safety of Three Different Lithotripsy in the Treatment of Complex Upper Ureteral Calculus/LU Yigang， ZHANG Wensheng， WAN Bin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 0-034

[Abstract] Objective： To compare the efficacy and safety of ureteroscopic lithotripsy （URL）， negative pressure combined with ureteroscopy （NPUR） and minimally percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） in the treatment of complex upper ureteral calculus. Method： A total of 210 patients with complex upper ureteral calculus who were admitted to Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2020 to January 2021 were selected as the research subjects and divided into group A （n=70）， group B （n=70） and group C （n=70） according to the random number table method. Group A received URL therapy， group B received NPUR therapy， and group C received MPCNL therapy. The general surgical indexes， the success rate of operation， the stone clearance rate and the recurrence rate of stones within one year after operation were compared among the three groups. Result： The duration of operation in group C was shorter than those in group A and B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in intraoperative bleeding volume and hospitalization time among the three groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications among the three groups （P>0.05）. The success rate of operation and stone clearance rate in group C were higher than those in group A and B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate of stones within one year after operation among the three groups （P>0.05）. Conclusion： Among the applications of URL， NPUR and MPCNL for patients with complex upper ureteral calculus， MPCNL has the highest success rate of operation and the best effect of stone clearance， meanwhile， it has the advantage of short operation time， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Complex upper ureteral calculus URL NPUR MPCNL Stone clearance rate

First-author's address： Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.008

統計調查顯示：中國范圍內泌尿系結石患病率為1%～5%，其中25%以上的患者需住院治療[1]。輸尿管結石患者占所有泌尿系結石患者的33%～54%，輸尿管上段復雜性結石患者則占所有輸尿管結石患者的12%～20%[2-3]。相較常規輸尿管結石而言，輸尿管復雜性結石存在結石負荷更加嚴重、輸尿管梗阻時間延長、伴輸尿管息肉/輸尿管狹窄，乃至腎積水等臨床特征，患者術后容易引發各種并發癥，因此治療難度更高[4]。當前臨床針對輸尿管復雜結石有輸尿管鏡碎石術（URL）[5]、碩通鏡碎石術（NPUR）[6]、微通道經皮腎鏡碎石術（MPCNL）[7]等多種手術方案選擇，對清除患者輸尿管內結石均有良好效果。但臨床有關上述手術的優先選擇并未形成統一觀點。故本次研究中選用輸尿管上段復雜性結石患者為研究樣本，針對URL、NPUR、MPCNL三種取石手術在該類患者中的治療效果與安全效應進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年1月九江市第一人民醫院收治的210例輸尿管上段復雜性結石患者作為研究對象。（1）輸尿管上段復雜性結石診斷標準：影像學檢查結果證實其結石位于輸尿管上段，并滿足下列要求中至少兩項，①結石長徑≥0.8 cm，且輸尿管滯留時間≥8周；②影像學檢查（泌尿系B超、CT等）結果證實患側腎盂分離>3.0 cm；③結石部位或結石以下輸尿管伴扭曲、狹窄等癥狀；④結石本身被肉芽組織、息肉、纖維等包裹。（2）納入標準：①符合以上輸尿管上段復雜性結石診斷標準；②影像學檢查結果提示為單側輸尿管上段結石，病程≥3個月；③符合相關手術指征。（3）排除標準：①伴嚴重泌尿感染、脊柱側彎、上尿路畸形、結石遠側輸尿管梗阻；②伴患側腎臟、輸尿管手術史，以及患側腎結石；③伴嚴重腎臟疾病、臟器功能障礙及術中轉其他手術治療。按照隨機數字表法分為A組（n=70）、B組（n=70）、C組（n=70）。本次研究得到本院醫學倫理委員會批準，取得患者及家屬同意證明。

1.2 方法 （1）A組采用URL治療。患者取截石位，全身麻醉。從尿道插入輸尿管硬鏡后置入斑馬導絲，由導絲置入軟鏡鞘并深入至腎盂，使用鈥激光光纖碎石后使用取石網籃將腎盂內結石取出，剩余結石碎片自行排出。患者術后留置F6雙J管。（2）B組采用NPUR治療。患者取截石位，全身麻醉。使用碩通鏡標準鏡（F9.8）裝配碩通鏡鏡鞘（F11.5/F12.5），使用斑馬導絲引導標準鏡深入至輸尿管結石下方位置，使用碎石鏡替換標準鏡。同時使用鏡鞘連接負壓吸引器，使用碎石鏡完成碎石的同時使用負壓吸引器將碎石吸出，大型結石碎片可使用反推鏡吸出，小型結石碎片可自行排出。患者術后留置F6雙J管。（3）C組采用MPCNL治療。患者取截石位，全身麻醉。在輸尿管鏡下使用5F輸尿管導管插入患側輸尿管，患者體位變化為俯臥位。在超聲引導下使用18號穿刺針經皮穿刺至腎中盞，從腎盂輸尿管連接部深入至輸尿管。由導絲使用筋膜擴張器完成通道建立與擴張，最終至18F。使用氣壓彈道碎石，使用內鏡灌注泵水流沖凈結石碎片。患者術后患側輸尿管內留置5F雙J管，經皮腎穿刺通道內留置16F硅橡膠腎造瘺管。三組患者術后均接受1年隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）一般手術指標。統計三組患者手術持續時間、術中出血量、并發癥發生率、住院時間，并發癥包括發熱、輸尿管狹窄、尿液外滲等。（2）手術成功率。患者首次手術后3 d使用腹部X射線平片行腎臟、輸尿管與膀胱檢查，若輸尿管內殘留結石且結石直徑>4 mm，則于術后7 d接受體外沖擊波碎石術治療；若患者輸尿管內無結石殘留，或殘留結石直徑≤4 mm，則視為手術成功[8]。（3）結石清除率。二次手術患者術后30 d取出雙J管，使用腹部X射線平片行腎臟、輸尿管與膀胱檢查，若輸尿管內無結石殘留，或殘留結石直徑≤4 mm，則視為結石清除[9]。結石清除率按病例計算，為（手術成功+結石清除）例數/總例數×100%。（4）復發率。統計三組患者術后1年內結石復發率。結石復發標準：患者腹部影像檢查顯示輸尿管內存在結石且結石直徑>4 mm。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗；計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 A組男38例，女32例；年齡28～60歲，平均（48.86±7.94）歲；病程3～

21個月，平均（11.24±2.39）個月；平均結石直徑（13.25±2.55）mm；結石側別：左側33例，右側37例。B組男35例，女35例；年齡30～65歲，平均（49.72±8.39）歲；病程4～20個月，平均

（11.08±2.62）個月；平均結石直徑（13.64±2.23）mm；結石側別：左側32例，右側38例。C組男36例，女34例；年齡27～62歲，平均（47.96±8.85）歲；病程4～18個月，平均（10.66±2.48）個月；結石直徑（13.77±2.46）mm；結石側別：左側40例，右側30例。三組臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組一般手術指標比較 三組手術持續時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）；C組手術持續時間短于A組、B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；三組患者術中出血量、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；三組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.082，P=0.960）。見表1、2。

2.3 三組手術成功率、結石清除率及復發率比較 三

組手術成功率、結石清除率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；C組手術成功率、結石清除率均高于A組、B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表3。術后1年內，A組復發率為10.87%（5/46），B組為9.26%（5/54），C組為5.80%（4/69），三組結石復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

泌尿系統結石作為當前臨床較為常見的泌尿外科疾病，其已經成為導致泌尿外科患者住院的首位原因[10]。輸尿管結石作為泌尿系結石的代表性疾病，其在引發患者腰部疼痛、腎積水等臨床癥狀的同時，疾病長期發展還會導致患者尿路梗阻、腎功能損害，乃至急性腎衰竭等嚴重疾病，對患者身體健康造成嚴重損害。在患者結石直徑>5 mm的情況下，早期外科手術治療是幫助患者徹底清除結石、解除患者病情痛苦最為可靠的選擇[11-12]。以往臨床針對輸尿管結石的治療多首選體外沖擊波碎石術，但該種手術在直徑>10 mm的輸尿管結石、輸尿管嵌頓性結石，以及伴嚴重輸尿管炎癥、腎積水癥狀的結石患者治療中，會導致患者局部黏膜水腫，碎石效果有待提高[13]。與體外沖擊波碎石術相比，微創手術可采用內窺鏡完成對輸尿管結石患者體內結石的探查、擊碎及清除，相較體外沖擊波碎石術的凈石率明顯更高[14]。但由于近年來醫學領域與器械技術的發展，當前臨床輸尿管結石微創手術方案的選擇較多，有關輸尿管上段結石的最佳術式也一直存在爭議。尤其對輸尿管上段復雜性結石患者而言，其結石質地更加堅硬且多伴生息肉組織[15]，因此必須更加慎重的選擇手術類型以避免二次手術。本次研究即針對URL、NPUR、MPCNL三種微創手術在輸尿管上段復雜性結石患者中的應用效果進行比較分析，期望能為后續臨床抉擇提供有效證據。

URL是一種經由人體尿道這一自然腔道完成的微創手術。此前URL多用于輸尿管中下段結石患者的治療，具有創傷較小、恢復較快、操作簡單等優點[16]。但URL治療輸尿管上段復雜性結石患者時，因該類患者結石位置相較腎盂更近，因此術中基于腔道壓力很容易使得輸尿管上段結石轉移至腎盂位置，導致結石殘留，手術成功率與結石清除率自然受到不利影響。相關統計顯示：URL術中轉其他手術比例為17.02%，上鏡困難比例為61.70%[17]。而本次研究結果中A組手術成功率僅為61.43%，結石清除率為65.71%，亦說明URL在輸尿管上段復雜性結石患者中的應用效果仍然有待提升。NPUR是一種使用碩通鏡這一負壓組合式輸尿管鏡完成碎石手術的術式類型，其能將碎石鏡與負壓吸引器進行有效結合，兼具灌注與負壓吸引的雙重功能，對降低術中患者腎盂壓力有積極作用。但碩通鏡同時存在鏡體直徑較大、缺乏智能可控負壓調節系統、對醫生操作經驗要求較高等問題，稍有不當即有可能導致患者輸尿管損傷[18]。

MPCNL是一種以PCNL為基礎的新型微創取石術。以往PCNL的標準通道為24F～26F，聯合鈥激光碎石術可有效用于大型、復雜性結石的手術治療。但基于標準通道較大的原因，PCNL后患者常見出血等潛在性并發癥，危險程度較高[19]。而MPCNL將以往PCNL的標準通道降低至14F～18F，相較原有通道明顯更小的情況下手術對患者身體組織的損害影響也更低。相關研究證實：MPCNL相較于PCNL在復雜性腎結石患者的治療中，其術中出血更少、術后并發癥發生率更低[20]，這表明了其較輕的損害。且本次研究在MPCNL手術進程中使用氣壓彈道碎石法，如此通過機械沖擊碎石能有效避免對患者輸尿管及周圍黏膜、組織的熱損傷。術中使用內鏡灌注泵水流沖洗碎石，亦能通過水流沖擊有效提高對結石碎片清除的徹底性。最終本次研究結果中C組手術持續時間短于A組、B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；C組手術成功率、結石清除率均高于A組、B組，差異均有統計學意義（P<0.05），充分說明MPCNL相較URL、NPUR，在輸尿管上段復雜性結石治療中兼具手術時間短、清除效果好等多項優勢。相關研究亦證實：MPCNL具有手術時間短、術后恢復快、結石清除徹底等優點，是治療復雜性輸尿管上段結石的理想方案[21]。

綜上所述，URL、NPUR及MPCNL在輸尿管上段復雜性結石患者的治療應用中，以MPCNL的手術成功率最高，結石清除效果最好，同時具有手術時間短的優勢，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] CARDOSO A M B，CLANDIA R O P L，FERREIRA C W S.

Prevalence of urinary incontinence in high-impact sports athletes and their assocition with knowledge，attitude and practice about this dysfunction[J].Eur J Sport Sci，2018，18（10）：1405-1412.

[2]廖艷，胥國微，廖娟.輸尿管鏡碎石術、微造瘺經皮腎鏡碎石取石術和腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段復雜性結石的療效分析[J].實用醫院臨床雜志，2020，17（2）：144-147.

[3]麥麥提·吾斯音，宋光魯.逆行輸尿管軟鏡術治療不同類型復雜性腎結石的應用研究現狀[J].現代泌尿外科雜志，2019，24（8）：680-685.

[4]王貽兵，王俠.復雜性輸尿管上段結石治療進展綜述[J].實用臨床醫藥雜志，2019，23（7）：130-132.

[5]王磊，羅子靖，張愛民，等.輸尿管硬鏡碎石術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術、微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石的療效及安全性分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2021，20（4）：401-404.

[6]李玉鑫，李東杰，陳明泉，等.碩通鏡碎石術與輸尿管鏡碎石術治療尿路結石有效性和安全性的Meta分析[J].中國內鏡雜志，2021，27（2）：14-22.

[7]胡海洋，高渝，龍平華，等.組合式輸尿管軟鏡與微通道經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石的有效性與安全性比較[J].國際泌尿系統雜志，2021，41（5）：819-822.

[8]鐘遠友，湯慶峰，黃曉科，等.經尿道輸尿鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石的效果及并發癥發生率觀察[J].現代消化及介入診療，2019，24（A02）：2066.

[9]那彥群，孫光，葉章群，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版[M].北京：人民衛生出版社，2014：25-30.

[10]楊棟梁，陳婷，闞懿，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管上段結石的臨床價值[J].局解手術學雜志，2020，29（11）：879-883.

[11]陳勇，蔣昌毅，柯昌興，等.碩通鏡治療合并尿路感染的輸尿管上段結石的療效分析[J].臨床泌尿外科雜志，2020，35（3）：192-195.

[12] YANG L，TANG W.Pelvic lipomatosis with ureteral calculi managed by flexible ureteroscopy： a case report[J/OL].Medicine（Baltimore），2019，98（4）：el4265.https：//xueshu.baidu.com/usercenter/paper/show？paperid=12690gn0u92s0r90nf7w08q0wm544729&site=xueshu_se.

[13] BRAD A B，FERRO M，VARTOLOMEI M D，et al.Particulartites and efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy in children[J].Urol Int，2019，103（3）：318-325.

[14]張履文，宋彥，費翔.輸尿管上段結石微創手術治療分析的研究進展[J].國際泌尿系統雜志，2021，41（5）：929-932.

[15]劉金，羅功唐，劉元鵬.輸尿管硬鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性輸尿管上段結石的臨床效果[J].國際泌尿系統雜志，2021，41（2）：305-308.

[16]田騰正，王國寧，龐昌偉，等.下段輸尿管結石輸尿管鏡碎石術中旁置F3和F5輸尿管導管效果比較[J].現代泌尿外科雜志，2022，27（7）：574-577.

[17]王磊，楊敏，彭英祥，等.輸尿管硬鏡術中導致各種困難的原因及對策[J].中國內鏡雜志，2019，25（8）：85-88.

[18]羅欽瑞，陳洪波.碩通鏡治療上尿路結石的研究進展[J].臨床泌尿外科雜志，2021，36（6）：502-505，508.

[19]朱敬波，張超，李清華，等.經皮腎鏡取石術發生嚴重出血的危險因素logistic回歸分析[J].國際泌尿系統雜志，2022，42（4）：662-665.

[20]袁振，單衛民，杜永強，等.微通道經皮腎鏡碎石取石術治療復雜性腎結石的臨床療效及安全性觀察[J].現代生物醫學進展，2021，21（3）：493-497.

[21]石明，張湛英，馮權堯，等.三種不同微創手術處理復雜性輸尿管上段結石的療效和安全性比較[J].臨床醫學工程，2020，27（9）：1135-1136.

（收稿日期：2022-10-26） （本文編輯：陳韻）