內部審計視角下的公立醫(yī)院零星修繕工程風險控制

張凌 沙思品 馬萬里

[摘要]本文通過研究公立醫(yī)院零星修繕工程的現狀和風險控制情況，從內部審計的視角出發(fā)，提出完善業(yè)務流程和制度體系的一些建議，以期規(guī)范公立醫(yī)院建設工程管理，有效提高建設資金的使用效益，促進公立醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。

[關鍵詞]醫(yī)院 ? 零星修繕 ? 內部審計

一、公立醫(yī)院零星修繕工程管理現狀

近20年來，我國公立醫(yī)院發(fā)展較為迅速，工程建設項目數量急劇增加，其中零星修繕工程項目因其特殊性，給醫(yī)院的工程質量管理增加了難度。零星修繕工程即合同價在20萬以下的基建工程，包括獨立項目和零散項目，獨立項目如醫(yī)院影像部門新進核磁共振設備，因其重量和體積較大，對抗干擾和屏蔽的特殊要求，需對原有房屋進行整體改造；零散項目如局部的墻面粉刷、電線開關更換、病床桌椅維修等小項目。零星修繕工程具有以下三個特點：一是項目類型繁雜，同一工程項目常常包含安裝、改造、維修、零星派工等多個分項；二是數量多累計資金量大，一家1000張床位的三級甲等醫(yī)院，每年的零星修繕工程數量在一百項左右，累計總額能達千萬元以上；三是突發(fā)性、不可預測性強，很多工程無法事先預知，且通常較為緊急，如暴雨導致病房漏水，需要施工單位第一時間趕往現場維修，無法走常規(guī)的派工流程。目前許多公立醫(yī)院管理零星修繕的基建部門，普遍存在人員學歷水平偏低、工程相關專業(yè)人員較少、工程管理水平較低的問題，難以滿足醫(yī)院工程管理的要求。

二、公立醫(yī)院零星修繕工程管理存在的風險

（一）采購過程的風險

零星修繕工程中的獨立項目可以單獨采購，很多公立醫(yī)院對于獨立項目采購存在前期論證不完善的風險。采購流程一般由某部門根據學科發(fā)展、就醫(yī)環(huán)境的需求提出申請，醫(yī)院基建部門獨自實施可行性論證，估算項目金額后即可實施采購，立項依據與預算審批等關鍵管控點存在較大風險。

零散項目由于單次費用很小，大部分公立醫(yī)院選擇每年進行一次統一采購，由固定的施工單位在合同期內為醫(yī)院提供服務。目前較多醫(yī)院通過競爭性談判或磋商、單一來源、詢價甚至直接發(fā)包的形式確定施工單位，市場競爭不充分導致部分施工單位與醫(yī)院長期合作，擾亂市場秩序的同時極容易滋生貪污腐敗問題。

（二）施工過程的風險

公立醫(yī)院的獨立工程項目往往是一些改造工程，具有施工周期緊、設計周期短的特點，常常存在工程設計圖紙不完善，項目預算工程量有誤、重要項缺失等問題，導致后期工程變更項目增多。針對由于前期設計和預算錯誤導致的變更，是否應予以確認以及如何核定價格，醫(yī)院基建部門常常與施工單位產生爭議，工程造價的確認存在較大風險。

很多公立醫(yī)院的零散工程項目缺少明確統一的認價體系：一是由于零散項目常常是專項或緊急工程，專業(yè)性較強，零時派工價格較高，種類多且材料采購量遠遠低于大型工程項目，難以參照造價軟件中的主材價格認價；二是常規(guī)修繕如吊頂石膏板更換、墻面粉刷、地磚翻修、電路敷設等的主材價格較好確認，但一些不常用的主材或牽扯特定品牌型號的主材較難確認。

此外，由于醫(yī)院零星修繕工程項目數量繁多，而醫(yī)院基建部門人員數量有限，無法做到深入每個工程項目的施工現場進行實時的監(jiān)督和管理，很多維修項目完工無法一一現場驗收。一些隱蔽性的工程再次改造后原項目被覆蓋或損毀，如果基建部門未及時跟進并留存記錄，就會影響現場簽證中材料損耗定量定性的真實性和準確性，提高了工程造價控制的風險。

（三）竣工結算過程的風險

許多施工單位負責人的文化水平較低，僅擅長對施工過程的管理，對工程造價知之甚少，后期結算資料準備的能力較差，常常出現審計資料不全、決算資料不準確的問題，審計結果容易出現爭議。比如，簽證單和決算書均是結算審計的重要依據，一些施工單位負責人僅制作完簽證單后交給兼職造價員編制決算書，兼職造價員通常沒時間實地核實簽證單的真實性和完整性，僅根據書面資料直接編制，編制類目常常多項或漏項，編制的造價金額與實際造價出現較大偏差。

此外，公立醫(yī)院具備工程相關專業(yè)的員工較少，常常委托第三方機構對零星修繕工程進行結算審計。由于醫(yī)院內部審計員工工程專業(yè)水平較低，無法發(fā)現施工方結算資料中存在的問題，結算審計時極容易出現高估冒算、重復收費而未被審計人員發(fā)現的情況，使實際造價與審計定案結果存在較大偏差，醫(yī)院資金使用效率大大降低。

三、零星修繕工程審計重點關注內容

醫(yī)院零星修繕工程內部審計，是指醫(yī)院內部審計機構依據相關法律和制度規(guī)定，對零星修繕工程項目結算的真實性、合法性、有效性進行的確認活動，以合理評估工程項目存在的風險，提高醫(yī)院資金使用效率，提升運營管理水平。本文以某省級三甲專科醫(yī)院為例，闡述零星修繕工程審計時應重點關注的內容。

（一）審查招標是否符合規(guī)定

內審人員應監(jiān)督項目招標程序是否符合醫(yī)院規(guī)定，審核招標公告、投標單位投標文件、評標記錄、中標公示等資料是否真實、完整。該醫(yī)院制度規(guī)定，單項工程在3萬元至50萬元的新建、改擴建、修繕等各類工程項目應由基建部門牽頭，報醫(yī)院分管領導，經醫(yī)院辦公會討論確定招標方式后執(zhí)行。但在實際執(zhí)行過程中，存在幾項超過3萬元的獨立工程，因時間緊、任務重，被拆分成多個零散項目進行施工，規(guī)避了公開招標流程，也未召開會議進行討論，不符合招標流程，存在較大風險。

（二）審查合同簽訂是否符合規(guī)定

該醫(yī)院內部審計工作實施辦法中規(guī)定，施工合同中應約定，凡工程審減率超過10%的，所有咨詢費用由施工單位承擔。但通過合同審計發(fā)現，多個零星修繕工程施工合同未執(zhí)行合同會簽制度，均由基建部門單獨與施工單位簽訂，并未就審計費問題進行約定，存在后期支付工程款時產生糾紛的隱患。

（三）審核實物工程量和施工材料

內審人員以設計圖紙為對照，現場實地測量與核對工程量，并委托第三方審計機構遵循定額計算規(guī)則準確計算，發(fā)現某施工單位預算工程量與實際工程量出入較大，尤其是更換電線電纜、垃圾清運等事后較難核實工程量的項目，存在多次虛報工程量的現象。

此外，某施工單位預算上報的瓷磚、衛(wèi)浴、插座均為質優(yōu)價高的一線品牌，內審人員現場審核發(fā)現，實際使用材料均為普通品牌。比如，五孔插座上報為“西門子”品牌，市場綜合價為每個26元，實際使用材料市場綜合價為每個6.09元，僅插座一項就多計3305.06元，整個獨立工程項目合計多上報4.38萬元。

（四）審核工程造價

內審人員在竣工結算審計過程中發(fā)現，某施工單位兼職造價員從未到過施工現場，常常根據簽證單內容和個人經驗直接編制預算，多項或漏項問題非常嚴重。如醫(yī)院根據防疫要求需在門口搭設帳篷，施工單位僅參與安裝和調整，帳篷等材料均由醫(yī)院自行購買，但造價員的預算報價包含了材料費用，該項目多計7857元。

此外，高套定額的現象在零星修繕項目中時有發(fā)生，施工單位通過就高不就低的方式，惡意多報工程造價，由于該醫(yī)院內部審計人員均是財務相關專業(yè)出身，對工程專業(yè)相關知識知之甚少，無法審核定額的套用是否合理合規(guī)，是否符合當地的相關政策，僅能通過國家審計等外部力量才能發(fā)現問題。比如，某次省審計廳對該醫(yī)院實施工程專項審計中發(fā)現，某零星工程存在高套定額的現象，多計工程價款15.13萬元，后經調查了解，施工單位和該醫(yī)院委托的造價公司事前串通，對高套定額現象視而不見，給該醫(yī)院造成了資金的流失。

四、基于內審視角的零星修繕工程風險控制策略

（一）重視采購過程的管理和控制

醫(yī)院應完善零星修繕工程中獨立項目的立項審定制度。首先，相關科室根據需求提出詳細的建設改造方案或維修內容，必要時先進行可行性研究。其次，根據醫(yī)院整體規(guī)劃目標進行評議，按照輕重緩急的原則做好項目施工排序，其中對于金額較大的獨立項目，應先進行預算審計，審計結果作為攔標控制價向社會發(fā)出采購公告；對于零散項目，應事先將類型相似的項目集中起來，以年度為單位，通過合理并包減少標段數目，擴大項目總造價，以規(guī)模化吸引有實力的施工單位參與競爭，嚴禁通過直接發(fā)包的形式選擇施工單位。

此外，針對零散工程項目導致施工過程中認價難的問題，可以通過規(guī)范招標采購內容提前干預。比如，報價可以采取基準價優(yōu)惠率的形式，招標文件中僅明確項目基準價，投標人在投標文件中僅上報投標優(yōu)惠率，工程結算審計時根據項目基準價乘以投標優(yōu)惠率確定最終定案金額。這種報價方式使得零散項目的認價體系，可以隨市場價格、政策性調整引起的變化而不斷調整，能很好防范后續(xù)施工和結算過程中可能產生的風險。

（二）加強施工過程的監(jiān)管力度

針對零星修繕工程中的獨立工程中，常常出現工程設計圖紙不完善，項目預算書工程量有誤、重要項缺失等問題，應加強醫(yī)院內部審計的審核和監(jiān)督。比如，可通過工程預概算專項審計，重點檢查施工圖紙是否達到工程預算編制的要求，裝飾裝修標準是否符合醫(yī)院規(guī)定，清單項目子類是否齊全，材料定價和派工費用是否合理，定額套用是否合適等具體內容，及時找出問題并糾正，防止因前期工作不完善導致后期施工過程中出現風險。

零星修繕工程的施工質量是醫(yī)院管理的重中之重，醫(yī)院基建部門應重點檢查施工質量、工藝流程、施工物料的產地和價格等，嚴防偷工減料、以次充好的現象發(fā)生。施工過程應盡量避免通過簽證變更調整方案，如施工中因客觀存在的特殊情況或技術因素必須變更工程量的，應及時編寫現場簽證單，由醫(yī)院基建管理部門與設計單位、職能部門充分溝通后形成書面材料，報批院領導同意后方可生效，內審部門負責監(jiān)督和審核設計變更的工程造價。針對隱蔽工程，基建管理部門負責協調并通知相關職能部門和審計部門參與記錄和驗收，并保存相關影像資料，確定簽證項目及其產生的工程量，為工程竣工結算審核提供切實可靠的依據。

（三）嚴把竣工結算審計

工程竣工驗收后，醫(yī)院審計部門應及時通知基建部門報送資料并及時進行結算審計，施工單位應保證資料的完整性，包括預決算書、圖紙、簽證聯系單、合同、招投標文件、中標通知書等全套資料，如果資料不全，審計部門應不予接收。

針對竣工結算審計應注意以下三點：一是應嚴格審核工程量，獨立工程的工程量較大，再加上施工時間緊迫且不確定性強的特點，施工現場情況通常較為復雜，內部審計人員或委托的第三方機構，應以實際工程量為依據并與設計圖紙對照，根據定額計算規(guī)則核定工程量，做到不多算不漏算；二是嚴格審核施工材料，重點是單價較貴的材料，記錄它們的品牌、型號、采購渠道、制安順序，防止施工單位偷工減料或以次充好，審計部門針對部分材料暫定價，可通過市場詢價確定實際結算價格，防止施工單位虛報材料費用；三是審計部門應重點關注定額整體套用是否合理且符合本地相關政策要求，必要時可請負責醫(yī)院其他項目的造價工程師對存疑的工程項目進行交叉復核，判定是否存在高套定額的問題。

此外，醫(yī)院可通過與施工單位約定審計費用的具體承擔責任，防止其高估冒算。比如，在合同中約定如果工程項目結算審計核減率在5%—10%（含5%）的，審計費用由施工單位承擔50%；核減率超過10%（含10%）的，審計費用由施工單位全部承擔；工程項目核減率在20%以上（含20%）的，該施工單位將列入醫(yī)院備選庫黑名單，不得參與醫(yī)院任何基建工程項目。

五、結語

作為現代醫(yī)院管理非常重要的一環(huán)，公立醫(yī)院零星修繕工程的風險控制水平的高低，將直接影響醫(yī)院資金使用效率和醫(yī)療服務質量。從內部審計角度出發(fā)，公立醫(yī)院必須進一步完善零星修繕工程制度，加強對每一風險關鍵點的控制和把握，提升工程項目的業(yè)務流程效率和整體施工質量，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有力支撐。

[作者單位：安徽省胸科醫(yī)院 ?中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），郵政編碼：230022，電子郵箱：121922914@qq.com]

主要參考文獻

[1] 劉東宇.公立醫(yī)院零星修繕工程項目內部審計管理的思考[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計，2021（5）：168-169

[2] 王瑤瑤.高校修繕工程內部審計與造價控制探討[J].合作經濟與科技，2018（17）：188-190

[3] 周偉穎.淺談醫(yī)院零星修繕工程審計存在的問題與應對措施[J].會計師，2020（11）：62-63