中西醫結合防治老年髖部骨折圍手術期下肢深靜脈血栓形成的療效觀察

易 松，萬坤鎮，馬士輝，王貴梅，李 霞

1.四川省骨科醫院 內科（成都 610041）；2.四川省骨科醫院 老年骨科（成都 610041）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢。血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE），嚴重影響患者的生活質量，甚至導致患者死亡[1]。老年髖部骨折患者術后需長期臥床制動，因此更易誘發DVT。目前臨床預防DVT的方法多樣，各有優缺點。西醫治療重在治標，起效快，但易發生不良反應。中醫講究整體觀，辨證論治，協調陰陽氣血，重在治本。中西醫結合防治DVT形成可取長避短，二者相輔相成。近年有研究[2-4]表明，通過穴位推拿、內服外敷特定方劑等措施防治髖部骨折患者術后DVT取得較好療效。因此中醫藥對DVT的預防治療作用逐漸被人們重視，相關研究日漸增多。目前防治老年髖部骨折圍手術期合并DVT形成的中西醫結合方案已成為國內研究熱點。近年四川省骨科醫院內科通過臨床實踐發現，運用加味補中益氣湯能夠改善老年髖部骨折患者圍手術期血液的高黏、高凝狀態，有利于DVT的防治；同時又能避免過度抗凝導致的出血，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年4 月至2022 年2 月四川省骨科醫院老年骨科1、2 病房收治的符合診斷標準的 78 例老年髖部骨折患者為研究對象。老年髖部骨折診斷標準參照《外科學》（第9 版）[5]。DVT形成診斷標準參照2021 年中華醫學會骨科分會《中國創傷骨科患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南》[6]相關內容。中醫辨證診斷標準根據《中醫內科學》（新世紀第四版）[7]有關內容和長期臨床實踐，設定為氣虛血瘀證：患處疼痛、活動受限明顯及壓痛明顯；口淡無味，不思飲食，大便溏薄或雖有便意，但掙則汗出氣短，無力解出、肢體倦怠，少氣懶言等；舌淡暗或有紫斑，脈沉澀或脈緩軟無力。納入標準：1）符合老年髖部骨折中股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折診斷標準；2）中醫辨證為氣虛血瘀證患者；3）年齡65～95 歲；4）入院時髖部骨折受傷時間＜48 h；5）輔助檢查：家屬或受試者簽署知情同意書。排除標準：1）不符合老年髖部骨折中股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折的診斷；2）年齡＜65 歲或＞95 歲；3）選擇非手術治療者；4）中醫辨證不屬氣虛血瘀證者；5）入院時髖部骨折受傷時間＞48 h；6）術前已出現DVT形成者或有靜脈曲張及動脈閉塞癥者；7）術前凝血功能障礙或近期有活動性出血或血小板計數＜20×109/L者；8）近期口服抗凝藥物治療者；9）嚴重肝、腎、心腦血管疾病及精神病等不適宜入選者。本研究已通過四川省骨科醫院倫理委員會審查（倫理號：KY2021-001-01）。入組前取得患者本人或親屬或監護人知情同意。采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組39例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料比較[n（%），，n=39]

表1 兩組一般資料比較[n（%），，n=39]

組別性別年齡/歲骨折類型男女股骨頸骨折股骨粗隆間骨折對照組17（43.59）22（56.41）74.82±6.5111（28.21）28（71.79）試驗組14（35.90）25（64.10）77.15±7.3112（30.77）27（69.23）χ2/t0.4821.4870.062 P 0.4880.1410.804

1.2 方法

兩組患者均接受防靜脈血栓知識宣教并且獲得早期康復鍛煉的指導。

1.2.1 對照組 入院24 h內給予低分子量肝素鈣（商品名：博璞青，國藥準字：H2000706，天津紅日藥業股份有限公司，0.4 mL∶4000 IU）4000 IU，皮下注射，1 次/d至術后第7 天。

1.2.2 試驗組 在對照組治療基礎上加用加味補中益氣湯，其組成為：黃芪30 g、當歸15 g、赤芍15 g、地龍15 g、黨參30 g、陳皮15 g、白術20 g、桃仁15 g、紅花15 g、川芎10 g、熟地15 g、柴胡10 g、炙升麻15 g、丹參15 g、甘草10 g。藥物均來自四川省骨科醫院中藥房并煎煮包裝。中藥湯劑從入院后24 h內開始服用。服藥方法：3 次/d，每次1 袋（100 mL）。加味補中益氣湯服用至術后第7 天停用并結束觀察（患者不能配合口服者，經鼻飼管進行鼻飼）。兩組患者手術開始前12 h和手術當日停用，術后12 h視傷髖腫脹和（或）引流管引流情況恢復術前防治方案。

1.3 評定標準

分別監測兩組患者的血紅蛋白、血小板計數、凝血四項[活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶時間（TT）]和D-二聚體的實驗室數據。患肢腫脹程度的評估參照相關文獻[8]進行：通過皮尺分別測定大腿、小腿直徑最大處周徑與對側健康肢體的差值（簡稱周徑差），大腿周徑測量點在髕骨上緣以上15 cm處，小腿周徑測量點在髕骨下緣以下10 cm處；雙側相差＞1 cm即考慮有臨床意義。測量時間點分別為術前1 d，術后第1、3、7 天。采用飛利浦SONOCT5000 型彩色多普勒超聲診斷儀分別在術前、術后第7 天對患者下肢血管行超聲檢查并評估防治DVT的臨床效果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據處理，符合正態分布的定量資料以（）表示，組間比較采用配對t檢驗；定性資料以例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組DVT 發生率比較

入院至術后第7 天，試驗組DVT發生率為7.69%（3/39），低于對照組10.26%（4/39）的發生率，但差異無統計學意義（χ2=0.157，P=0.692）。

2.2 兩組患肢腫脹程度比較

兩組大腿周徑差和小腿周徑差在術后第7 天均較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組術后第7 天患肢大、小腿周徑差均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術前與術后患肢周徑差比較（cm，，n=39）

表2 兩組術前與術后患肢周徑差比較（cm，，n=39）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

項目組別術前術后第1 天術后第7 天大腿周徑差對照組2.31±0.072.50±0.03*2.06±0.12*試驗組2.32±0.062.49±0.021.35±0.06*t 0.6771.73233.049 P 0.5000.087＜0.001小腿周徑差對照組2.36±0.112.32±0.101.78±0.15*試驗組2.41±0.132.35±0.141.06±0.12*t 1.8341.47223.407 P 0.0710.145＜0.001

2.3 兩組血紅蛋白和血小板計數比較

試驗組術后第3、7 天血紅蛋白計數均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術前和術后血小板計數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術前與術后血紅蛋白和血小板計數比較（，n=39）

表3 兩組術前與術后血紅蛋白和血小板計數比較（，n=39）

項目組別術前術后第1 天術后第3 天術后第7 天血紅蛋白/（g/L）對照組122.41± 7.39103.46± 4.49105.38± 2.55109.33± 5.86試驗組122.13± 8.33103.51± 4.75111.72± 5.04117.26± 8.08 t 0.1570.0487.0104.962 P 0.8760.962 ＜0.001 ＜0.001血小板計數/（×109 個/L）對照組187.13±37.18241.21±22.90234.35±18.53231.08±20.18試驗組178.03±23.31235.33±18.33229.87±20.75225.82±18.29 t 1.2951.2521.0061.206 P 0.1990.2140.3180.232

2.4 兩組凝血四項指標比較

兩組術前、術后第1、3、7天PT、APTT、FIB計數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術前、術后第1、3、7天TT計數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術前與術后凝血四項指標比較（，n=39）

表4 兩組術前與術后凝血四項指標比較（，n=39）

項目組別術前術后第1 天術后第3 天術后第7 天PT/s對照組10.83±0.8310.95±0.8911.47±1.2212.45±0.86試驗組11.05±0.7811.12±0.7911.51±1.2012.69±0.93 t 1.2060.8920.1461.183 P 0.2310.3750.8840.240 FIB/（g/L）對照組4.45±0.914.01±0.314.12±0.383.82±0.43試驗組4.41±0.924.09±0.334.04±0.433.92±0.49 t 0.7721.1030.8710.958 P 0.4420.2730.3870.341 APTT/s對照組30.33±4.2632.72±5.0335.68±4.6739.15±5.02試驗組31.19±3.6631.87±5.3434.18±3.8839.13±4.61 t 0.9560.7241.5430.018 P 0.3420.4720.1270.985 TT/s對照組14.49±0.3413.84±0.3014.99±0.3214.42±0.29試驗組14.09±0.3314.30±0.3314.40±0.3114.11±0.30 t 5.2726.4418.2704.640 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001＜0.001

2.5 兩組D-二聚體計數比較

試驗組在術后第3、7 天血清D-二聚體計數明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術前及術后第1天D-二聚體計數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組術前與術后D-二聚體計數比較（mg/L，，n=39）

表5 兩組術前與術后D-二聚體計數比較（mg/L，，n=39）

組別術前術后第1 天術后第3 天術后第7 天對照組3.99±0.685.08±0.894.49±0.272.77±0.31試驗組3.90±0.694.96±0.923.37±0.241.79±0.38 t 0.5800.58519.36212.480 P 0.5640.560＜0.001＜0.001

3 討論

DVT形成的病因已由Virchow三聯征闡述，其形成的主要因素包括血管壁損傷、靜脈血流瘀滯和機體高凝狀態[9]。一旦靜脈血栓形成后，除少數患者能自行融化消散或局限于肢體局部外，大部分會隨著血流移動至雙側或單側肢體的深、淺靜脈干，若不能早期診斷和及時處理，大多數會演變為DVT，形成后遺癥，不但影響患者術后的生活質量，還可能并發危及生命的肺栓塞，短時間內導致患者死亡。隨著人口老齡化和骨質疏松導致骨折患者的增多，老年髖部骨折患者也相應增加。有研究[10]估計，全球每年髖部骨折患者約170 萬例，預計到2050 年將超過630 萬例。同時住院治療費用逐年上升，給病患家庭帶來巨大的負擔[11]。為降低老年髖部骨折并發癥的發生，盡早恢復患者傷前的生活能力，大部分患者及家屬會積極選擇手術治療。但圍手術期靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發生率較高，其也是老年髖部骨折患者圍手術期死亡的重要因素之一。術后一旦并發DVT，則需進行血栓抗凝治療，抗凝治療則面臨術后切口、消化道及顱內出血等風險，將延長患者住院時間或導致患者重新住院治療，增加患者家庭的經濟壓力和社會負擔。

有研究[12]報道，VTE為髖部骨折術后的第二大并發癥；髖部骨折的患者如果不進行預防，DVT發生率可高達50%[13]。2020美國血液病學會指南及歐洲指南第12章均強調圍手術期預防VTE的重要性[14-15]。國內研究[16-18]發現，術前老年髖部骨折患者DVT的發生率為8.8%～28.6%；即使臨床給予積極的血栓預防措施，老年髖部創傷患者圍術期DVT的發生率依然較高且波動幅度較大，有必要探究更加積極穩妥的措施以降低DVT的發生率。目前臨床預防DVT采用的主要方法包括非藥物性預防和藥物性預防。非藥物性預防措施包括早期肢體康復功能鍛煉、機械性輔助預防（如雙下肢充氣壓力泵、彈力襪）等。藥物性預防包括低分子量肝素鈣、磺達肝癸鈉、利伐沙班、華法林、低分子右旋糖酐和活血化瘀的中成藥等。用藥途徑包括口服、靜脈滴注、皮下注射等。目前低分子量肝素鈣在骨科大手術圍手術期DVT預防中的作用被國內外公認且納入指南。但隨著低分子量肝素鈣的普及應用，其不良反應也逐漸顯現。目前國內外個案報道、上市后不良反應文獻匯總分析[19-20]均顯示，低分子量肝素鈣可致血液和淋巴系統損害，主要表現為注射部位血腫，消化道、尿道和牙齦出血，血小板計數減少或增多，提示臨床需要探索更多、更有效防治DVT的方案。

祖國傳統醫學認為，DVT應歸納為“股腫”“血瘀證”“脈痹”等范疇。DVT是指營血滯留凝結于脈內，痹阻不通，不通則痛，水液停聚外溢，導致患肢腫脹，肢體增粗，皮色改變。《黃帝內經》中記載的“氣傷痛，形傷腫”恰如其分闡述了股腫的病機，一般而言機體損傷即會波及到氣血，傷及到氣后便可出現氣機壅滯，傷及到血后便可出現瘀血凝結，氣滯與血瘀二者往往互為病理因果關系，一方面氣滯加劇血凝，另一方面血凝導致氣機阻滯，氣機血脈運行不通暢，即出現肢體腫脹和疼痛。祖國醫學還有很多關于氣血的論述，如《備急千金要方》中記載的“氣血淤滯則痛，脈道阻塞則腫”闡述了氣血瘀滯、脈道阻塞的臨床表現；《醫林改錯》中記載的“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”闡述了氣虛則血運無力而血停為瘀；《讀醫隨筆》中“氣虛不足以推血，則血必有瘀”也是氣虛致血瘀的深刻理解。王文岳等[21]提出，氣虛多見于老年體虛患者，且在DVT的發生發展中起著重要作用；瘀水是DVT病程中的主要病理因素，針對性將益氣活血利水法運用在老年患者髖部術后DVT的防治中，有著標本并治的效果。楊挹斌[22]研究顯示，在早期肢體功能康復鍛煉、雙下肢充氣泵物理療法等術后常規治療基礎上，服用活血清瘀湯對老年髖部骨折術后DVT的預防有效率優于單用低分子量肝素鈣注射液組，其中活血清瘀湯根據活血祛瘀通絡擬方。楊少鋒等[23]以桃紅四物湯并配合丹參注射液預防人工髖關節置換術后下肢DVT，發現其能明顯改善患者術后血液流變學指標，有效防治術后DVT形成。孟憲凱等[24]研究發現，老年髖部骨折術后患者早期中醫證候主要表現為氣虛血瘀證、積瘀化熱證、氣滯血瘀證，不同于臨床其他年齡段骨傷科患者；應注意老年骨折術后患者虛證表現，正確辨證施治。課題組根據辨證論治的原則，在補中益氣湯基礎上加味自擬實驗用中藥湯劑。補中益氣湯為補氣方劑，黃芪、當歸和營氣暢陽，佐柴胡少陽清氣從左出陰之陽，黨參、白術實衛氣填中，升麻引氣從下而上達陽明，陳皮運衛氣，甘草和營氣。此外，熟地甘溫，養血滋陰、補精益髓，川芎、赤芍藥、桃仁、川紅花等促進當歸活血化瘀，地龍通經活絡，破血逐瘀。諸藥合用共奏補氣活血化瘀之功效。

本研究顯示，兩組大、小腿周徑差在術后第7 天均較術前降低，試驗組術后第7 天患肢大、小腿周徑差均小于對照組（P＜0.05），說明加味補中益氣湯聯合低分子量肝素鈣能減輕患肢腫脹程度，改善術后臨床癥狀；試驗組術后第3、7 天血紅蛋白計數均高于對照組（P＜0.05），說明加味補中益氣湯聯合低分子量肝素鈣提升術后血紅蛋白效果明顯，有利于患者疾病的恢復。本研究還顯示，加味補中益氣湯聯合低分子量肝素鈣對部分凝血指標均有影響，試驗組術后第1、3、7 天TT改善較對照組更明顯（P＜0.05）；術后第3、7 天D-二聚體計數明顯低于對照組（P＜0.05），表明加味補中益氣湯聯合低分子量肝素鈣能改善老年髖關節骨折患者術后血液高黏、高凝狀態，有利于防治DVT形成。楊景豐[25]研究認為，補中益氣湯可有效降低骨折患者術后患肢腫脹程度，與本研究結論一致。

綜上所述，加味補中益氣湯聯合低分子量肝素鈣是具有中醫特色和優勢的預防老年髖部骨折圍手術期并發DVT的中西醫結合臨床方案，可減輕患肢腫脹程度，提升血紅蛋白計數、改善血液流變學，對預防DVT形成具有重要作用。但本研究納入病例數偏少，下一步將擴大樣本量、增加隨訪時間點以觀察其長期療效。大多老年患者合并復雜的基礎疾病，且長期服藥，可能影響本研究的客觀性，今后的研究可按照伴發疾病病種分設亞組，如高血壓試驗組、慢性心衰試驗組、糖尿病試驗組等，使研究更加細致、嚴謹。