心血管疾病重癥患者全死因死亡的危險因素分析*

劉志玄，王 羽 ，張換想，隋曉芳，邱洪斌，張藝瀠△

1.佳木斯大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院（佳木斯 154007）；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院 健康管理體檢中心（佳木斯 154007）

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）病死率較高，給社會及個人帶來巨大壓力[1]。CVD主要包括高血壓、缺血性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病及腦血管病等[2]。目前CVD的檢測率較低，患者缺乏系統(tǒng)性、持續(xù)性的預(yù)防與管理[3-5]，因此本研究擬探討CVD重癥患者全死因死亡的危險因素，以期為CVD的預(yù)防與治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2002—2012年美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)信息庫數(shù)據(jù)庫中含有血清鐵檢測指標(biāo)的5830例CVD重癥患者為研究對象，該數(shù)據(jù)庫的建立和使用已通過美國機構(gòu)倫理審查委員會批準(zhǔn)（Record ID：10014897）。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU且含有血清鐵指標(biāo)者；對于多次入住ICU者，選取首次入院時的記錄信息。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；ICU住院時間＜24 h；入院后24 h內(nèi)死亡者；妊娠、分娩、產(chǎn)褥期者；關(guān)鍵變量缺失者；住院期間使用鐵補充劑治療者。經(jīng)篩選后，最終納入CVD重癥患者5779例，根據(jù)研究結(jié)局將其分為存活組（n=5032）和全死因死亡組（n=1626）；根據(jù)血清鐵濃度按照四分位數(shù)法將其分為4組：G1組（50～210 μg/L，n=1473）、G2組（210～350 μg/L，n=1471）、G3組（350～590 μg/L，n=1398）、G4組（＞590 μg/L，n=1437）。由于數(shù)據(jù)庫隱私性的考慮，89 歲以上患者的年齡被掩蓋，這部分患者年齡中位數(shù)為91.4 歲[6]。

1.2 資料收集

一般資料包括年齡、性別、體重等；合并癥主要包括轉(zhuǎn)移癌、實體瘤、外周血管病等；實驗室指標(biāo)主要包括患者入院24 h測得的血紅蛋白、白蛋白、紅細胞、總鐵結(jié)合力、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白等數(shù)據(jù)；治療方法有24 h通氣治療和腎替代療法。

1.3 隨訪

本研究共隨訪6 個月，記錄納入患者的生存狀況，分析CVD重癥患者全死因死亡的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 IBM SPSS Statistics 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，偏態(tài)分布的定量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Cox回歸分析各指標(biāo)與CVD重癥患者全死因死亡的關(guān)系，并繪制K-M生存分析曲線圖。檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

納入患者中，存活組年齡中位數(shù)為67歲，全死因死亡組年齡中位數(shù)為71歲。與存活組比較，全死因死亡組年齡、紅細胞分布寬度、總膽紅素、白細胞、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清鐵、簡化急性生理學(xué)評分、序貫器官衰竭評分更高，體重、血紅蛋白、紅細胞、血氧飽和度、總鐵結(jié)合力、舒張壓更低，更易發(fā)生實體瘤和外周血管病（表1）。

表 1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表 1 兩組一般資料比較[，n（%）]

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

組別n年齡/歲體重/kg性別舒張壓/（mm Hg）男女存活組415367.00 （54.00，78.00）82.16（65.40，94.15） 2133（51.36） 2020（48.64）78.65（70.58，85.35）全死因死亡組162671.00 （58.00，81.00）77.03（61.00，88.33）874（53.75）752（46.25）74.93（67.29，81.64）Z/χ2－16.389－7.9662.677－11.111 P＜0.001＜0.0010.102＜0.001組別n血清鐵/（μg/L）血紅蛋白/（g/L）血小板/（×109 個/L） 紅細胞分布寬度/% 紅細胞/（×1012 個/L）存活組4153 476.00（210.00，580.00）111.50（97.00，126.00）257.49（171.00，318.00）15.09（13.60，16.10） 3.77（3.28，4.24）全死因死亡組1626 515.10（220.00，640.00）107.20（94.00，120.00）257.49（149.00，318.25）16.14（14.40，17.40） 3.58（3.12，4.02）Z/χ2－2.180－7.311－3.406－17.048－8.725 P 0.029＜0.0010.1220.001＜0.001組別n 白細胞/（×1012 個/L）轉(zhuǎn)鐵蛋白/（μg/L）總鐵結(jié)合力/（μg/L）血氧飽和度/%總膽紅素/（mg/L存活組4153 11.77（7.30，14.00） 177.40（133.50，213.00） 2308.30（1740.00，2770.00）97.18（96.07，98.65）11.30（3.00， 9.00全死因死亡組1626 12.60（7.40，15.80） 151.70（110.00，184.00） 1968.10（1430.00，2380.00）96.86（95.75，98.53）24.60（4.00，25.00 Z/χ2－3.718－14.535－15.026－3.233－9.344 P 0.005＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別n實體瘤/%轉(zhuǎn)移癌/%外周血管病/%簡化急性生理學(xué)評分/分 序貫器官衰竭評分/分存活組415381（1.95）20（0.50）79（1.90）43.00（33.00，56.00）4.00（2.00，6.00）全死因死亡組162662（3.80）26（1.60）47（2.89）56.00（43.00，72.00）5.00（3.00，8.00）Z/χ2－4.098－4.2985.354－21.393－16.863 P＜0.001＜0.0010.021＜0.001＜0.001

表2 CVD重癥患者全死因死亡Cox回歸分析

2.2 血清鐵濃度與CVD 重癥患者生存率的關(guān)系分析

K-M生存分析顯示，與G1 組比較，G4 組存活率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008）；CVD重癥患者隨著血清鐵濃度增加，其死亡風(fēng)險增高，生存率下降（圖1）。

圖1 K-M生存分析曲線

2.3 CVD 重癥患者全死因死亡的Cox 回歸分析

納入患者基線資料、治療方法、合并癥及相關(guān)實驗室指標(biāo)中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，調(diào)整混雜因素年齡、性別、肝病、轉(zhuǎn)移癌、實體瘤、白蛋白、血氧飽和度、葡萄糖等混雜因素，采用向前步進似然比法進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，男性CVD重癥患者發(fā)生全死因死亡的風(fēng)險高于女性（HR=1.200，P=0.001）；年齡高于50歲發(fā)生CVD全死因死亡的風(fēng)險更高（HR=1.022，P＜0.001）；血清鐵濃度是影響CVD重癥患者全死因死亡的危險因素（HR=1.131，95%CI：1.007～1.315），合并轉(zhuǎn)移癌、實體瘤是CVD重癥患者全死因死亡的危險因素；而白蛋白、總鐵結(jié)合力、氯化物、肌酐、葡萄糖是其保護因素（表 2）。

2.4 血清鐵濃度與CVD 重癥患者全死因死亡的Cox 回歸分析

納入患者基線資料、治療方法、合并癥及相關(guān)實驗室指標(biāo)，調(diào)整年齡、性別、白蛋白、葡萄糖等混雜因素進行Cox回歸分析，結(jié)果顯示，與G1 組比較，G4 組發(fā)生全死因死亡的風(fēng)險更高（HR=1.333，95% CI：1.051～1.541）（表3）。

表3 血清鐵濃度與CVD重癥患者全死因死亡的Cox回歸分析

3 討論

鐵是人體必需的微量元素，也是血紅蛋白、多種酶的組成部分，在機體發(fā)育過程中起重要作用。多項研究[5-8]證實，鐵負荷過量可誘發(fā)動脈粥樣硬化，同時也會形成一定的心肌毒性。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，CVD重癥患者體內(nèi)脂質(zhì)氧化依賴組織內(nèi)鐵的濃度，動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)鐵水平較高，這可能是CVD的危險因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，CVD重癥患者隨著血清鐵濃度增高，其死亡風(fēng)險升高，與相關(guān)研究[10-13]結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，CVD重癥患者的白細胞濃度、總膽紅素水平、血清鐵水平、紅細胞分布寬度增加，合并外周血管病、實體瘤時發(fā)生心血管死亡風(fēng)險增高，該結(jié)果與相關(guān)研究[14-16]結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，與存活組比較，全死因死亡組年齡較大，表明高齡是CVD重癥患者發(fā)生全死因死亡的危險因素。有研究[17-20]顯示，血清鐵水平與CVD的發(fā)病率相關(guān)，在60 歲以上人群中表現(xiàn)得更明顯，其原因可能是由于老年人隨著年齡的增長睡眠質(zhì)量下降，吸煙、飲酒、熬夜等不良生活習(xí)慣均會影響脂質(zhì)代謝，從而誘發(fā)高血壓、高血脂的發(fā)生，進一步加劇CVD的患病風(fēng)險，與本研究結(jié)果一致，血清鐵水平可能對CVD的風(fēng)險分層具有預(yù)測價值[21]。

本研究結(jié)果顯示，男性CVD重癥患者發(fā)生死亡的風(fēng)險較高。研究[22]表明，CVD病死率有明顯的性別差異，男性高于女性。CVD的發(fā)生與患者不良生活習(xí)慣、飲食因素等密切相關(guān)。有研究[23]顯示，吸煙、飲酒等不良生活行為習(xí)慣會加劇CVD的發(fā)生發(fā)展。研究[24]表明，吸煙可增加患腦卒中風(fēng)險，少量飲酒對缺血性心肌病具有保護作用，過量飲酒可加重CVD患病風(fēng)險[25]。血清鐵水平升高會增加中國男性人群發(fā)生CVD的風(fēng)險[26]。在冠心病患者中，血清鐵濃度≥200 μg/L的男性發(fā)生動脈粥樣硬化的風(fēng)險是健康男性的4 倍[27]。研究[28]發(fā)現(xiàn)，通過血清鐵濃度評估，高濃度鐵是伊朗男性人群過早發(fā)生冠心病的獨立危險因素。有研究[25]表明，月經(jīng)停止后，女性人群體內(nèi)血清鐵水平比絕經(jīng)前高3倍。有研究[29-31]表明，在女性人群中，血清鐵水平表現(xiàn)為一定的保護作用。研究[32]發(fā)現(xiàn)，血清鐵水平與女性冠心病風(fēng)險呈負相關(guān)。

本研究納入樣本充足，實驗室指標(biāo)豐富，但還存在一定不足，如未選擇健康人群作為對照，今后需進一步深入研究。

綜上所述，CVD患者血清鐵濃度越高發(fā)生全死因死亡風(fēng)險越高，此外，男性、高齡等為CVD危險因素，而白蛋白、總鐵結(jié)合力等為保護因素。目前我國已進入老齡化社會，為提高老年人群生活質(zhì)量，老年人應(yīng)定期監(jiān)測血清鐵濃度，以預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。