經皮肺動脈置管溶栓術治療急性中高危肺栓塞

任權 趙輝 吳振中 吳晶晶 王英 馮軍偉 胡紅耀

急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)最嚴重的臨床表現,在致死性心血管疾病中僅次于冠心病和卒中[1]。急性肺栓塞引起肺動脈壓升高,壓力超負荷導致右心室衰竭,是肺栓塞死亡主要原因[2]。目前國內外指南均強調對急性肺栓塞進行危險度分層,對中高?；颊呓ㄗh盡早恢復肺動脈血流,降低致死率[1-3]。我國對中高危肺栓塞的治療仍以抗凝和靜脈溶栓為主,早期救治效率低下,治療手段單一[4]。隨著介入技術的發展和廣泛開展,經皮導管介入技術(溶栓術、碎栓術、抽吸術、祛栓術)也逐步應用于肺栓塞的治療,但目前國內開展經皮導管技術治療急性肺栓塞的經驗較少。本研究觀察經皮肺動脈置管溶栓術治療急性中高危肺栓塞的療效及安全性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2018年7月～2022年2月在武漢大學人民醫院放射介入科接受經皮肺動脈置管溶栓術治療的急性中高危肺栓塞患者16例。男11例,女5例,年齡21～67歲,平均(45.6±11.6)歲,發病時間2h～14d。入選患者經臨床表現及檢查檢驗明確診斷為急性中高危肺栓塞。主要臨床表現為呼吸困難、胸痛、暈厥、咳嗽、心悸。所有患者完善凝血六項、動脈血氣分析、超敏肌鈣蛋白I(ultra-TNI)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肝腎功能、電解質、血常規、心電圖、超聲心動圖、下肢靜脈彩色多普勒超聲、CT肺動脈造影(CTPA)等輔助檢查。患者入院后給予臥床休息、吸氧、低分子肝素皮下注射、監測生命體征等治療。本研究通過武漢大學人民醫院倫理委員會審批[2021L-Q026(C01)],并與患者或其家屬簽署知情同意書。

入選標準:(1)經CTPA明確肺栓塞。(2)患者同時存在右室功能不全的影像學證據和心肌生物學標志物升高。(3)發病不超過2周。(4)既往無嚴重心肺疾病病史。

排除標準:(1)有溶栓禁忌證。(2)發病超過2周。(3)不能臥床配合者。(4)對比劑過敏。

二、治療方法

1 手術方法

根據術前下肢靜脈彩超評估,選取健側股靜脈入路,應用Seldinger技術穿刺健側股靜脈,留置套管,手推造影劑明確穿刺側髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈無異常后置入6F導管鞘,經鞘管按100IU/kg行肝素化處理,用5F豬尾導管造影了解下腔靜脈形態、直徑并明確雙側腎靜脈開口,若術前下肢靜脈彩超證實合并下肢深靜脈血栓形成,則在腎靜脈開口下方0.5～1.0cm置入可回收下腔靜脈濾器,以降低血栓脫落加重肺栓塞的風險,隨后交換6F長鞘,將長鞘送至腎靜脈上方約2.0cm處,再將5F豬尾導管通過長鞘送至左右肺動脈主干造影,明確肺栓塞程度和范圍并測量肺動脈壓力,將豬尾導管置于主要病變側的肺動脈主干并注入20萬U尿激酶,隨后用肝素鹽水封管并將長鞘及豬尾導管妥善固定。

2 抗凝、溶栓方法

術后豬尾導管連接微量泵,持續灌注尿激酶溶栓,每8小時監測血常規、凝血六項,根據血漿纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)值調節尿激酶泵入速度和劑量,每日最大用量不超過80萬U,當FIB低于1.5g/L減少尿激酶用量,當FIB低于1.0g/L則停止溶栓治療。D-二聚體(D-Dimer)指標變化先高后低,當監測D-Dimer不再明顯升高時也停止溶栓治療,置管溶栓時間不超過5天?；颊呷朐捍_診后立即啟動抗凝治療,低分子肝素納注射液4100U皮下注射,每12小時一次,出院前橋接華法林(與低分子肝素納重疊4～5d,調整華法林劑量使INR維持在2.0～3.0之間)或直接口服利伐沙班片(15mg,每天2次,3周;繼以20mg,每天1次),囑患者規范抗凝至少6個月,置入下腔靜脈濾器的患者于術后兩周內回收下腔靜脈濾器。

三、療效及安全性評價

記錄患者術前及術后呼吸頻率(RR)、心率(HR)、氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)、D-二聚體(D-Dimer)、NT-proBNP、ultra-TNI,觀察手術并發癥、術中不良反應及臨床癥狀改善情況,并在術后復查CTPA,了解肺栓塞面積變化及肺血流恢復情況。療效評價指標[5]為:患者臨床癥狀改善、血氧水平上升,影像表現栓塞面積縮小、肺血流灌注增加。

四、統計學方法

結 果

16例患者均完成經皮肺動脈置管溶栓術,其中9例(56.3%)合并下肢深靜脈血栓形成行下腔靜脈濾器置入術,手術成功率100%。16例患者平均溶栓時間為 (3.91±0.83)天,平均尿激用量(200.91±50.09)萬U,16例患者經置管溶栓術治療后復查CTPA:11例(68.8%)患者栓塞動脈完全開通,5例(31.2%)患者栓塞動脈部分再通,栓塞面積明顯縮小,肺血流灌注增加(圖1～3)。16例患者臨床癥狀(呼吸困難、胸悶、心悸等)較術前均得到明顯改善,血氧飽和度及氧分壓逐步恢復并與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)?；颊咝g前和術后觀察指標及統計結果(如表1)。

在溶栓治療過程中,1例患者出現肉眼血尿,減少尿激酶用量后血尿消失;所有患者未出現心律失常、腦出血、消化道出血、腎功能不全等并發癥,無死亡病例。

圖1～3 46歲女性患者,因呼吸困難伴胸痛4小時入院 圖1 入院胸痛三聯示雙側肺動脈主干栓塞 圖2 5F豬尾導管置于肺動脈主干行溶栓治療 圖3 術后復查CTPA示雙側肺動脈完全再通

表1 治療前后相關監測指標比較

所有患者術后規律抗凝治療,并于2周內取出下腔靜脈濾器。術后3、6個月隨訪均未再次出現呼吸困難、胸悶等不適,其中3例患者6個月后復查肺動脈CTA殘留少量血栓,給予延長抗凝時間3～6個月。

討 論

急性肺栓塞是臨床上高致死率、高誤診率的常見病,也是住院患者常見并發癥[6]。急性肺栓塞起病隱匿且缺乏特異性臨床表現,極易被忽視,部分病人得不到及時有效的救治,大大提高了致死率和慢性血栓性肺動脈高壓發生率,嚴重影響生活質量。因此,早期診斷急性肺栓塞,及時有效的治療,盡快恢復肺動脈血流,降低右室負荷,減少急性肺栓塞患者死亡率及改善預后意義重大。目前肺血流再灌注治療選擇有:靜脈溶栓、外科切開取栓、經皮導管介入治療。傳統靜脈溶栓局部藥物濃度低、起效時間長且出血風險高[7],有研究[8]顯示中高危型肺栓塞患者行靜脈溶栓增加了大出血和卒中的風險,而外科手術取栓創傷大且技術要求高,無法大范圍開展。經皮導管介入治療是通過腔內技術開通阻塞血管,增加肺血流量,降低右室負荷,風險相對較小[9-10]。

目前,對于血流動力學穩定的急性中高危肺栓塞患者,國內外指南均推薦密切監測,及早發現血流動力學改變,及時啟動補救性再灌注治療[1-2,11]。而在實際診療過程中,急性中高危肺栓塞患者一旦病情加重,出現血流動力學不穩定,病情惡化迅速,需要立刻聯系麻醉科、心外科、重癥醫學科等相關科室行高級別呼吸循環支持治療(如ECMO和右心室輔助裝置)以維持病人生命體征,再行補救性灌注治療,大大增加救治難度和成本。相比靜脈溶栓和外科取栓,經皮肺動脈置管溶栓術有其獨特的優勢:(1)增加局部溶栓藥物濃度,減少全身劑量,溶栓效率高,出血風險小。(2)手術創傷小,技術簡單,易于被接受和實施。(3)建立股靜脈-中心靜脈通道,病情加重時可利用此通道及時治療。本研究納入患者均是急性中高危型肺栓塞,雖無休克低血壓表現,但實驗室指標已提示出現右室功能不全,部分患者合并下肢深靜脈血栓形成,病情有隨時加重可能,評估患者風險后行經皮肺動脈置管溶栓術,治療期間均未發生高危型肺栓塞和顱內出血等嚴重并發癥,且治療后患者肺血流灌注及右室功能得到及時改善,臨床癥狀、實驗室指標及影像學表現均明顯改善。

經皮導管介入術治療急性肺栓塞并發癥主要包括遠端栓塞、肺動脈穿孔、肺出血、心包填塞、心律失常、溶血、腎功能不全及穿刺相關并發癥,其中溶栓最常見并發癥為出血,包括致命性的腦出血[12]。本研究中采用單獨置管溶栓術,未聯合球囊碎栓術及機械祛栓術,減少了介入操作對心肺的刺激而引發的相關并發癥;1例患者溶栓過程中出現肉眼血尿,減少尿激酶用量后血尿消失;所有患者未出現腦出血、消化道出血、腎功能不全等并發癥,無病情加重死亡患者,治療過程安全。

綜上所述,對無溶栓禁忌的急性中高危肺栓塞患者,采取經皮肺動脈置管溶栓術可以顯著緩解患者臨床癥狀,恢復肺血流灌注,降低肺動脈壓力,從而減少死亡率和改善預后。經皮肺動脈置管溶栓術操作簡單,風險小,易于推廣應用。本研究為回顧性分析,樣本量少,未與靜脈溶栓及外科取栓行隨機對照分析,存在一定局限性。