腎功能生化指標對急性肺栓塞患者預后的評估價值

寧玉玉 施熠煒

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為特征的一類疾病[1],是目前世界范圍內第三大致死性心血管疾病,其臨床表現隱匿,容易誤診漏診[2]。APE患者血流動力學損害不僅影響心肺循環,其心輸出量減少、低氧血癥和中心靜脈壓升高也間接影響對微循環更敏感的腎臟器官[3-4]。目前研究發現,腎功能損害導致不良心肺血管事件的風險顯著升高,為臨床醫生和慢性血管疾病患者敲響警鐘[5]。據報道,腎功能不全是APE患者常見的共病(近三分之一),嚴重腎功能不全和急性腎損傷對APE患者的早期不良預后有顯著影響[6]?；诖?本研究擬尋求可預測APE預后不良風險的腎功能生化指標,以期為指導臨床提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年1月至2021年12月山西醫科大學第一附屬醫院住院治療的經CT肺動脈造影(CTPA)或肺通氣-灌注(V/Q)顯像首次確診的228例APE患者的臨床資料,其中男性116例,女性112例,從確診當日起隨訪3個月,3個月隨訪期間出現下列情況之一判定為預后不良:隨訪期間死亡、需要應用血管活性藥物、需要心肺復蘇搶救、需要機械通氣、發生致命性大出血事件、血栓復發,根據患者3個月的預后分為預后良好組(n=145例)和預后不良組(n=83例)。預后良好組中,男性48.3%(70例),女性51.7%(75例),平均年齡 (65.88±8.13)歲;預后不良組中,男性55.4%(46例),女性44.6%(37例),平均年齡 (67.10±10.16)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經山西醫科大學第一醫院倫理委員會批準(No.KYLL-2023-090)。

二、選擇標準

1 納入標準

① 符合2018年版中國《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》關于APE的診斷標準,經CT肺動脈造影(CTPA)或肺通氣-灌注(V/Q)顯像確診為APE[1]。② 入院時均為首次發病,有完善的臨床病歷資料,對納入對象的一般資料及腎功能指標均記錄齊全。③ 初診后于我院隨訪3月,期間患者均行標準抗凝治療方案。④患者及其家屬知情同意。

2 排除標準

① 既往慢性肺栓塞及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者,既往因下肢深靜脈血栓等血栓事件有抗凝治療史。② 合并嚴重肝腎等重要臟器病變。③ 臨床資料不完整或相關腎功能指標檢驗結果缺失。④ 聯系方式丟失或失訪。

三、研究方法

1 血樣采集

收集急性肺栓塞(acute pulmonaryembolism,APE)患者入院時的腎功能生化指標(入組患者均于住院后24小時內采集血樣,然后送檢驗科檢測):肌酐清除率(CrCl)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、胱抑素C(CysC)、血清鈉離子(Na2+)水平、血清鈣離子(Ca2+)水平,每位患者均隨訪3個月,并統計隨訪期間預后情況。

2 觀察指標

① 對比預后不良組和預后良好組各項腎功能生化指標水平。② 分析各項腎功能生化指標水平對APE預后的影響因素及預測價值。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者基線資料比較

兩組患者入院時的基線資料,包括性別、年齡、體重指數、脈搏、收縮壓、合并癥構成差異無統計學意義(P均>0.05)(見表1)。

二、兩組患者腎功能指標比較

預后不良組患者入院時BUN、UA、CysC均高于預后良好組(P均<0.05),CrCl、血清鈣離子、血清鈉離子均低于預后良好組(P均<0.05)(見表2)。

三、腎功能指標對不同預后不良表現的多元Logistic回歸分析

單因素分析結果顯示CrCl、BUN、UA、CysC、血清鈉離子、血清鈣離子與APE不同預后相關(P<0.05)。將上述6項腎功能指標作為自變量,將APE患者預后情況(A組:隨訪期間死亡;B組:需要應用血管活性藥物、需要心肺復蘇搶救、需要機械通氣、發生致命性大出血事件;C組:血栓復發;D組:治愈。)作為因變量進行無序多元Logistic回歸分析(LR向前),以D組為參照組進行對比分析,結果顯示:相較于D組患者,在A組患者中,CrCl、UA、血清鈉離子均是APE患者預后不良的影響因素(P<0.05);在B組患者中,CrCl、UA、血清鈉離子是APE患者預后不良的影響因素(P<0.05);在C組患者中,CrCl、UA、CysC、血清鈉離子是APE患者預后不良的影響因素(P<0.05)(見表3)。

表1 2組患者相關基線資料比較

表2 2組患者腎功能指標比較

四、影響APE患者預后的多因素Logistic回歸分析

將APE患者預后情況作為因變量(1=預后不良,0=預后良好),同時納入CrCl、BUN、UA、血清鈉離子和血清鈣離子等建立二元Logistic回歸模型,結果顯示CrCl、BUN、UA、血清鈣離子等均是APE患者的預后影響因素,差異有統計學意義(P均<0.05)(見表4)。

表3 腎功能指標對不同預后不良表現的多元Logistic回歸分析

表4 腎功能指標對APE患者預后影響的Logistic多元回歸模型分析

五、CrCl、BUN、UA、血清鈣離子指標對APE患者預后斷價值

CrCl、BUN、UA、血清鈣離子聯合檢測對APE患者預后的診斷效能明顯優于各項單獨檢測(P<0.05)(見表5,圖1)。

表5 CrCl、BUN、UA、血清鈣離子指標對APE患者預后診斷價值

圖1 尿素氮、尿酸、肌酐清除率、血清鈣離子單獨或聯合檢測對急性肺栓塞患者預后診斷價值受試者工作特征曲線

討 論

APE是呼吸系統嚴重疾病,病死率高,部分患者首發癥狀為直接猝死[2]。國內外文獻報道,腎功能不全是APE的常見并發癥,且腎功能不全患者APE的發生率遠高于普通人群,導致預后差,給病人的生存質量造成極大的負面影響[7]。因此對APE合并腎功能不全的患者需要盡早診斷并給予有效治療,以提高患者生存率,臨床上有待于尋找可靠的、有最佳預后評估效應的腎功能生化指標,以降低APE患者預后不良事件的發生率。

此外,本研究中ROC曲線分析顯示,血清CrCl、BUN、UA、血清鈣離子預測APE患者短期預后不良的最佳截斷點分別為74.370mL/min、5.135mmol/L、 325.500umol/L、2.105mmol/L,且四者聯合預測APE患者短期預后不良的AUC為0.970,高于血清CrCl、BUN、UA、鈣離子單獨預測的AUC,提示血清CrCl、BUN、UA、鈣離子聯合預測APE患者短期預后不良的預測效能較高,可作為預測短期預后不良的重要指標。故APE患者合并腎功能生化指標異常時需引起醫務工作者的高度重視,早診早治。

綜上所述,APE患者短期預后不良與血清CrCl、BUN、UA及鈣離子水平有關,未來可考慮檢測以上腎功能生化指標以降低短期預后不良的發生率。本研究為回顧性、單中心研究,統計結果可能有誤差,且大多數患者均行CTPA,靜脈注射造影劑似乎對腎功能也有一定影響,故有待進一步的前瞻性研究證實。