風池穴水針刀治療頸源性頭痛臨床觀察*

孟振,趙西敏,張淑梅,馬懷念,畢萌

淄博市中西醫結合醫院,山東 淄博 255020

頸源性頭痛(cervicogenic headache,CEH)是臨床常見病、多發病,其發病率約1.0%～4.1%,并呈現逐年升高趨勢[1]。目前,頸源性頭痛的病因及發病機制不完全明確,涉及會聚理論、炎性機制、機械刺激和肌肉痙攣等學說。西醫治療本病主要采用藥物治療、神經阻滯、射頻熱凝、微創手術等方法,但治療效果有限,短期療效尚可,長期療效較差且容易反復[2]。針灸作為中醫治療CEH的重要手段,臨床上被廣泛應用,但臨床各醫家處方選穴差異較大,針灸方法繁雜,缺乏統一標準,影響了針灸療效[3]。因此,探索一種安全、有效、復發率低的中醫外治方法,成為臨床醫師的迫切需求。筆者采用風池穴水針刀治療頸源性頭痛取得了滿意的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過淄博市中西醫結合醫院倫理委員會批準[(2019)淄中西醫倫審第(15)號]。選取淄博市中西醫結合醫院針灸科、腦病科2020年3月至2021年4月收治的CEH患者120例,按照隨機數字表法分為治療組、針刺組和西藥組,每組40例。治療組中,男13例,女27例;年齡30～60(44.2±1.2)歲;病程0.6～6(2.5±0.6)個月。針刺組中,男11例,女29例;年齡 34～62(43.7±1.3)歲;病程1～5(2.6±0.5)個月。西藥組中,男12例,女28例;年齡29～60(42.1±1.5)歲;病程1.5～7(2.7±0.4)個月。3組患者年齡、性別、病程等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準參照1998年頸源性頭痛國際研究組(the cervicogenic headache international study group,CHISG)制訂的CHE診斷標準[4]。Ⅰ:頸部受累的癥狀及體征:①突然頭痛,與以下情況中發生的一樣:a.由頸部運動和/或持續的頭部位置不適引發,和/或:b.由施加在有癥狀側上頸部、枕部的外力誘發;②頸椎活動受限;③同側頸部、肩部和/或手臂疼痛,疼痛性質模糊為非根性疼痛,或偶爾為根性手臂疼痛。Ⅱ:由診斷性麻醉阻滯得到的確定性證據。患者符合Ⅰ條目下①即 ①a 和/或①b和II的組合即可確診,Ⅰ條目下②和③出現可加強診斷。

1.3 病例納入標準符合頸源性頭痛診斷標準;年齡18～70歲,男女不限;無器質性疾病;簽署知情同意書,自愿接受治療并配合資料收集;無針灸及水針刀禁忌證。

1.4 病例排除標準符合其他類型頭痛診斷標準者;有頭、頸、肩、上背部外傷或皮膚疾病;有頸椎外傷或半脫位、頸椎結核、惡性腫瘤等相關疾病;有嚴重的心腦血管、消化系統、泌尿系統、內分泌系統及血液疾病;凝血功能異常者;有嚴重精神疾患、認知障礙者;孕婦及哺乳期女性。

1.5 治療方法針刺組給予常規針刺治療,選穴參考《針灸學》中項痹、頭痛處方[5]:風池(雙側)、天柱(雙側)、百會、太陽(雙側)、頸夾脊(C2～C7夾脊穴)、后溪(雙側)。具體操作:患者取俯臥位,所選腧穴皮膚部位常規消毒,選用 0.25 mm×40.00 mm 云龍牌針灸針(吳江市云龍醫療器械有限公司),風池向鼻尖方向刺25～30 mm,天柱直刺25～30 mm,百會向后平刺25～30 mm,刺入帽狀隨膜層,太陽直刺15～20 mm,頸夾脊穴直刺25～30 mm,后溪直刺25～30 mm。進針后運用提插捻轉復合手法行針,有得氣感后,施平補平瀉法10～20s,選雙側風池穴接G6805電針儀,選用連續波,頻率16 HZ,留針 30 min,每日1次,連續治療7 d為1個療程,共治療2個療程,治療后3個月進行隨訪。

西藥組給予口服雙氯芬酸鈉腸溶緩釋膠囊(商品名:諾福丁,由海南普利制藥股份有限公司生產,批號:國藥準字H20000656,規格:0.1 g×12粒)治療,每次0.1 g,每日1次,7 d為1個療程,共治療2療程,治療后3個月進行隨訪。

治療組給予風池穴水針刀治療,取風池穴,以患側為主,若雙側都壓痛則取雙側。具體操作:患者俯臥位,頭下墊U型枕,屈頸低頭,充分暴露頸部術野,準確定位風池穴,用龍膽紫標記,局部皮膚用碘伏消毒后,酒精脫碘,術者戴無菌手套,鋪無菌洞巾,選用0.7 mm×60.0 mm一次性水針刀(南陽市久康醫療器械有限公司),用10 mL注射器抽取體積分數2%利多卡因注射液2 mL、醋酸曲安奈德注射液 20 mg 和體積分數0.9%氯化鈉混合注射液5 mL,左手拇指按壓在標記點旁,右手持水針刀使刀尖微向下,朝鼻尖方向,快速縱行進針,逐層松解分離,逐層分離時2～3針為宜,以針感從穴區傳向耳后或顳區為佳,最大進針深度不超35 mm,回抽無血,旋轉分離手法注射藥液2 mL,快速出針,貼創可貼。每周治療1次,7 d為1個療程,共治療2個療程,治療后3個月進行隨訪。

1.6 觀察指標每周頭痛指數:1周時間內,每次發作的疼痛程度分值乘以該次疼痛持續時間分值之積,若干次之積相加為每周頭痛指數。采用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)評估患者的疼痛程度。選擇一支長10 cm尺子,一面標10個刻度,0 cm 一端標“不痛”,10 cm另一端標 “最痛”,患者在尺子上選擇自己的疼痛程度。記分方法:≤2 cm 者計1分;>2 cm、≤4 cm者計2分;>4 cm、≤6 cm 者計3分;>6 cm、≤8 cm者計4分;>8 cm、≤10 cm 者計5分。頭痛持續時間記分:數分鐘到2 h(含2 h)計1分;2～6 h(含6 h)計2分;6～24 h(含24 h)計3分;24～72 h(含72 h)計4分;大于72 h計5分[6]。

頸椎活動度(cervical range of motion,ROM)評分[7]:1分:日常生活不受影響,頸椎活動不受限制;2分:日常生活受一定影響,頸椎活動稍有受限;3分:日常生活受影響很大,頸椎活動明顯受限;4分:頸椎基本不能活動。

1.7 療效判定標準參照《中藥新藥臨床指導原則》中相關標準在治療后3個月判定遠期臨床療效。治愈:頭痛與頸肩部癥狀基本消失;顯效:頭痛與頸肩部癥狀明顯好轉,日常生活和工作不受影響;有效:頭痛與頸肩部癥狀減輕,日常生活與工作受到影響;無效:頭痛與頸肩部癥狀無改善或加重。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 3組CEH患者治療前后頭痛程度評分、頭痛持續時間評分比較3組患者治療前頭痛程度評分、頭痛持續時間評分比較,無統計學差異(P>0.05),3組治療1個療程后、2個療程后頭痛程度評分、頭痛持續時間評分均低于治療前,差異有統計學意義(P<0.01),治療組和西藥組治療1個療程、2個療程后頭痛程度評分、頭痛持續時間評分均低于針刺組,差異有統計學意義(P<0.01),但治療組與西藥組比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組CEH患者治療前后頭痛程度評分、頭痛持續時間評分比較 分)

2.2 3組CEH患者治療前后每周頭痛指數比較3組治療前每周頭痛指數比較,無統計學差異(P>0.05),3組治療1個療程、2個療程后每周頭痛指數低于治療前,差異有統計學意義(P<0.01),治療組和西藥組每周頭痛指數治療1個療程、2個療程后均低于針刺組,差異有統計學意義(P<0.01),但治療組與西藥組比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組CEH患者治療前后每周頭痛指數比較

2.3 3組CEH患者治療前后ROM評分比較3組患者治療1個療程、治療2個療程后ROM評分均低于治療前,差異有統計學意義(P<0.01),治療組治療1個療程、治療2個療程后ROM評分低于針刺組、西藥組,差異有統計學意義(P<0.05),針刺組治療2個療程后ROM評分低于西藥組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 3組CEH患者治療前后ROM評分比較 分)

2.4 3組CEH患者治療后3個月遠期臨床療效比較具體結果見表4。

表4 3組CEH患者治療后3個月遠期臨床療效比較 例

3 討論

CEH屬于繼發性頭痛,是由于頸椎或頸部軟組織紊亂引起的頭痛,其特點為疼痛先起于頸部,后逐漸發展至眼、額、顳區,其中,顳區最容易受到影響。CEH的發病機制尚不完全清楚,目前,普遍認為枕大神經和枕小神經受到壓迫或無菌性炎癥是引起頸源性頭痛的主要原因[8-9]。因此,治療本病關鍵是解除局部神經卡壓和抑制無菌性炎性反應。針刺治療可改善頸部肌肉痙攣、局部血液循環[10],是中醫治療CEH的主要手段之一[11-12]。有研究表明,針刺治療CEH存在一定局限性,單一針刺治療無法達到最佳治療效果[13-14]。與針刺相比,神經阻滯療法具有起效快、療效顯著的特點,是現代醫學治療CEH最有效的方法之一,但因其不能充分松解粘連、解除壓迫,故存在易復發的弊端[15-16]。針刀通過松解頸部軟組織粘連,解除枕大神經、枕小神經卡壓,可有效緩解頸源性頭痛的疼痛強度,但治療3個月后會出現明顯復發現象,表明針刀治療無法維持遠期臨床療效[17]。水針刀[18]作為一種新型中醫微創技術,集中了針刺、神經阻滯、針刀的優勢,具有針刀剝離、水針注射、經穴刺激三重作用,可以解決針刀和神經阻滯治療后易復發的難題。本研究結果顯示,采用水針刀風池穴治療CEH遠期有效率達87.5%,針刺組遠期有效率為65.0%,西藥組遠期有效率為47.5%,治療組遠期有效率高于針刺組、西藥組(P<0.01),證實水針刀治療CEH遠期療效好,復發率低。

頸源性頭痛屬于中醫學“頭痛”“項痹”范疇,本研究立足于經絡辨證,與現代解剖學相結合,選擇風池穴為治療點。風池穴屬足少陽膽經,為足少陽、陽維與陽蹺之會。足少陽膽經循行于頭頸部,起于目外眥,上行額角部,下行至耳后,沿頸項部至肩上,下入缺盆,“經絡所過、主治所及”,風池穴可以調節頭部氣血陰陽,是歷代醫家治療頭痛、頭暈的常用腧穴。現代解剖學表明,風池穴從淺至深的組織依次為皮膚和淺筋膜(內有枕小神經的分支),斜方肌和胸鎖乳突肌之間、頭夾肌、頭半棘肌、頭后大直肌及寰枕后膜[19]。寰枕后膜位于風池穴區下方枕下三角內,有枕大神經、枕下神經及椎動脈通過,為枕大神經的主要卡壓點[20]。因此,風池穴具有治療本病相關的解剖結構包括枕大神經、枕小神經、枕下神經及椎動脈等。現代研究表明,針刺風池穴具有抑制硬腦膜肥大細胞、血清炎性因子和巨噬細胞水平,改善痛覺過敏,減輕神經超敏化,調節血漿神經炎癥因子等作用[21]。本研究結果顯示,治療組治療1個療程、2個療程后頭痛程度評分、頭痛持續時間評分、每周頭痛指數都明顯優于治療前(P<0.01),表明風池穴是治療頸源性頭痛的有效腧穴。

現代研究表明,頸源性頭痛主要來源于C1～C3神經無菌性炎性刺激和局部神經卡壓。多種原因使頸部肌肉、筋膜和韌帶等軟組織出現炎癥、水腫、缺血、粘連及痙攣,導致頸椎應力失衡,小關節紊亂,從而卡壓或刺激 C1～C3神經引發CEH[22-23]。C2神經是在頸部肌肉間行走最長的高位頸神經,因其背側無骨性結構保護,使其最易受到影響[24]。相關臨床研究結果也證實,C2神經與CEH的發生關系最密切[25-26]。枕大神經和枕小神經是C2神經主要分支,是風池穴治療本病的主要解剖學基礎[27]。本研究結果顯示,水針刀風池穴治療CEH后各時間點疼痛程度和持續時間評分明顯優于針刺組(P<0.01),與西藥組療效相當(P>0.05)。水針刀具有針刀之功效,可以有效松解剝離風池穴區軟組織粘連,解除枕大神經卡壓,同時注射消炎鎮痛藥液,阻斷頭痛的傳導通路,消除穴區組織水腫及無菌性炎性反應,改善頸部肌肉痙攣,從而有效緩解頭頸疼痛癥狀[28]。

應用水針刀風池穴治療頸源性頭痛時,必須掌握好進針角度與方向,針刺方向應朝向鼻尖斜刺進針,進針最大深度不應超過39.77 mm[29],針感從風池穴區傳向耳后或顳區為佳。在風池穴操作水針刀時,應盡量減少創面,逐層切割剝離,以2～3針為宜,采用旋轉分離手法注射消炎鎮痛藥液,使藥物均勻分布于穴區,從而有效阻斷頸源性頭痛的惡性循環:頸部肌肉和筋膜痙攣、缺血-炎癥、滲出-刺激頸神經反射性引起頸部肌肉痙攣,導致頸椎ROM增高[30]。本研究顯示,治療組治療1個療程、治療2個療程后ROM評分明顯優于針刺組與西藥組(P<0.01)。表明水針刀風池穴可有效改善頸部肌肉痙攣和頸椎功能。

綜上,水針刀既有針刀松解剝離的優勢,又避免了針刀治療后再粘連的弊端,既有神經阻滯起效快的優點,又有松解和剝離功能,降低了神經阻滯治療后的復發率,從而大大提高了頸源性頭痛的遠期臨床療效,縮短了頸源性頭痛治療次數與治療時間。