乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭合并肝性腦病患者臨床特點及預后影響因素分析

陳鏗 李平紅 李艷玲 楊可立 廖寶林 劉惠媛

乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus related acute-on-chronic liver failure,HBV-ACLF)是我國慢加急性肝衰竭的主要類型[1,2]。肝性腦病是由急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環分流異常所致的、以代謝紊亂為基礎、輕重程度不同的神經精神異常綜合征,是嚴重肝病常見的并發癥,也是終末期肝病患者死亡的主要原因之一[3]。肝性腦病是HBV-ACLF發生率較高的并發癥,一旦出現往往預示著病情嚴重、救治難度大、預后受影響。本研究對HBV-ACLF合并肝性腦病患者的臨床及檢驗指標進行總結和分析,發掘特征性規律,探討影響其預后的因素,為臨床選擇合理個體化治療方案和迅速判定預后提供更精確的依據。

資料與方法

一、研究對象

2015年1月至2020年12月在廣州醫科大學附屬市八醫院肝病中心住院的HBV-ACLF合并肝性腦病的患者。所有患者均HBsAg陽性,診斷均符合2012年《肝衰竭診治指南》[4]中慢加急性肝衰竭的標準,肝性腦病分級采用West-Haven分級標準[5];排除合并嚴重精神疾病或神經系統嚴重疾病、合并酒精戒斷綜合征、終末期肝癌、合并人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、需要長期抗凝治療的患者。所有患者住院期間均接受護肝、抗病毒、對癥支持等內科綜合治療,部分患者接受人工肝治療如血漿置換、血漿膽紅素吸附、雙重血漿分子吸附等。

二、研究方法

收集所有患者在廣州醫科大學附屬市八醫院住院期間始出現肝性腦病時的基礎臨床資料和檢驗指標?；A臨床資料包括:性別、年齡、是否有肝硬化、合并肝病、常見主要并發癥(腹膜炎、消化道出血、膽道感染、電解質紊亂、酸堿失衡、肺部感染)。檢驗指標包括:白細胞計數、總膽紅素、白蛋白、血清肌酐、血清鈉離子濃度、血氨、凝血酶原活動度。療效判定標準:以出院時狀況或在院死亡為判斷終點。分為兩組,好轉組:癥狀、體征明顯恢復,肝功能明顯改善(血清總膽紅素及谷氨酸氨基轉移酶下降50%以上)。惡化/死亡組:惡化為病情進展,癥狀、體征無改善,肝功能、凝血酶原活動度無好轉,其中自動出院判定為惡化;死亡為住院期間死亡。

三、統計學方法

結 果

一、一般資料

納入HBV-ACLF合并肝性腦病患者234例,其中男性194例,女性40例,年齡(52.2±12.4)歲。59例(25.21%)為慢性乙型肝炎患者,175例(74.79%)患者在起病前已有影像學檢查提示肝硬化,35例(14.96%)合并藥物性肝損傷,22例合并HEV感染,19例合并酒精性肝病。僅接受內科綜合治療的患者147例(62.82%),內科綜合治療同時聯合人工肝支持治療的87例(37.18%)。

二、好轉組與惡化/死亡組患者各項指標比較

234例患者治療后好轉104例,惡化/死亡130例。好轉組與惡化/死亡組的總膽紅素、凝血酶原活動度、血清鈉比較,差異有統計學意義(P<0.05);而白細胞計數、白蛋白、血清肌酐、血氨、是否人工肝治療,差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 好轉組與惡化/死亡組患者各項指標比較

三、轉歸情況

130例惡化/死亡組患者中,惡化90例,死亡40例。HBV-ACLF合并肝性腦病分期Ⅰ度(期)患者共37例(15.81%),死亡0例;Ⅱ度(期)患者共88例(37.61%),死亡3例(3.41%);Ⅲ度(期)患者共65例(27.78%),死亡8例(12.31%);Ⅳ度(期)患者共44例(18.80%),死亡29例(65.91%)。肝性腦病各期患者住院期間病死率差異有統計學意義(χ2=94.291,P<0.01)。

四、并發癥情況

234例HBV-ACLF合并肝性腦病患者的主要并發癥由高到低依次為:電解質紊亂145例(61.97%),腹膜炎127例(54.27%),膽道感染126例(53.85%),酸堿失衡65例(27.78%),肺部感染52例(22.22%),消化道出血34例(14.53%)。好轉組與惡化/死亡組的腹膜炎發生率比較,差異有統計學意義(P<0.05);而電解質紊亂、膽道感染、酸堿失衡、肺部感染、消化道出血發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組HBV-ACLF合并肝性腦病患者并發癥比較 [例(%)]

五、預后影響因素分析

多因素logistic回歸分析顯示,肝硬化基礎、總膽紅素、血清鈉、凝血酶原活動度是HBV-ACLF合并肝性腦病患者預后的獨立影響因素,其中血清鈉高、凝血酶原活動度高是HBV-ACLF合并肝性腦病患者預后的保護因素,見表3。

表3 多因素logistic回歸分析HBV-ACLF合并肝性腦病患者預后的影響因素

討 論

HBV-ACLF的發生發展是多種因素相互作用相互影響的過程,合并肝性腦病患者的臨床表現則更為復雜多變,短期病死率非常高。臨床上,HBV-ACLF一旦出現肝性腦病,往往是病情變化的轉折點,如能在這個時間截點,準確把握相關臨床特征并確立一系列精準預測其危險因素的指標,將有助于迅速采取更合理有效的防治措施,以提高患者的生存率。

本研究觀察到,HBV-ACLF合并肝性腦病患者治療好轉組與惡化/死亡組的年齡、性別差異無統計學意義。肝硬化肝衰竭患者出現肝性腦病的預后差,內科綜合治療效果欠佳時,需要更早的考慮肝移植。有文獻報道,重疊病毒感染是HBV-ACLF急性發作的誘因之一,且感染后更容易導致肝細胞亞大塊壞死[6,7]。

本研究結果顯示,總膽紅素、凝血酶原活動度、血清鈉對HBV-ACLF合并肝性腦病預后有影響。黃疸及凝血功能障礙是肝衰竭的臨床表現,HBV-ACLF患者因肝細胞大片壞死,肝小葉重建,膽管梗阻導致膽紅素排泄障礙,導致總膽紅素大幅升高,這一過程對病情和預后判斷具有重要的指導意義[8,9]。凝血酶原活動度低下,提示肝衰竭患者肝實質細胞壞死嚴重,肝功能嚴重受損,出現肝性腦病后預后越差[10]。血清鈉下降則是因為肝衰竭時ATP合成減少,Na+-K+ATP酶受到抑制,鈉泵活性下降,細胞內鈉減少,細胞外液鈉離子轉移到細胞內,低鈉血癥的出現,加上因腹水使用利尿藥增加鈉的排出進一步降低血清鈉的因素,導致肝性腦病并發癥出現的風險升高[11,12]。在肝性腦病的發病機制中,血氨也起著重要的作用[13]。本研究中,血氨對HBV-ACLF合并肝性腦病預后無明顯影響,與童晶晶等[14]認為血氨是HBV-ACLF患者90 d預后的獨立危險因素的結論不一致,可能與研究人群、血氨數據提取截點、祛氨用藥時機等不一樣有關。人工肝支持治療在清除毒性物質及炎性因子、改善內環境、為肝細胞再生及肝功能恢復創造條件方面有著重要意義,但人工肝并非病因治療,在HBV-ACLF出現肝性腦病時期,往往還合并其他嚴重并發癥,肝臟代償能力極差,人工肝治療對預后無明顯改善,難以有效降低肝衰竭晚期患者的病死率。肝性腦病的分期越高,預后越差。

本研究中,患者合并癥主要有電解質紊亂、腹膜炎、膽道感染等。腹膜炎可能與ACLF患者腸黏膜屏障功能障礙引起菌群失調、菌群易位有關,好轉組與惡化/死亡組的腹膜炎發生率相比較差異有統計學意義,意味著HBV-ACLF合并肝性腦病時,同時合并腹膜炎提示預后不良,臨床上需采取更加有效的治療措施。積極防治并發癥是治療過程中始終要重視的環節。多因素logistic回歸分析顯示,是否有肝硬化、總膽紅素、血清鈉、凝血酶原活動度是HBV-ACLF合并肝性腦病患者預后的影響因素,血清鈉高、凝血酶原活動度高是HBV-ACLF合并肝性腦病患者預后的保護因素,臨床上,盡可能對上述影響因素早期進行處理。

肝性腦病是HBV-ACLF的主要并發癥,是肝衰竭自然病程中的一個重要事件,應早期判斷嚴重程度,及時干預,爭取延緩、阻斷肝衰竭的進一步發展,提高救治HBV-ACLF合并肝性腦病患者的成功率。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。