貓、鼠致傷患者狂犬疫苗和破傷風疫苗聯合接種的安全性觀察及護理

賈林（天津市紅橋醫院,天津 300131）

貓、鼠是非常常見的動物，在與其接觸時難免會被咬傷。由于在被貓、鼠致傷后，傷口創面很容易感染破傷風梭菌，如果未接種相關疫苗，便有可能導致患者出現一系列不良反應，甚至有可能導致患者臨床死亡。在被貓、鼠致傷后應當及時到醫院接種破傷風疫苗，盡可能降低感染破傷風梭菌的概率，避免病菌侵入人體給患者造成不可逆的損傷。此外，還需要盡快接種狂犬病疫苗，從而預防狂犬病的發作[1]。從我國《狂犬病預防控制技術指南》中可以發現，由于貓致傷而引起狂犬病的概率比較高，占全部狂犬病病例中的5%，雖然被貓、鼠致傷后引起狂犬病的概率比較小，但仍然不能有所忽視。盡管狂犬病疫苗以及破傷風疫苗均有著比較高的安全性，但在臨床上的聯合應用安全性尚無明確的結論[2]。為了確保在被貓、鼠致傷后能夠聯合注射狂犬疫苗和破傷風疫苗，并且具備比較高的藥物安全性，需要繼續深入開展相關臨床醫學研究，本次研究選擇60例患者展開分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2019年1月-2022年1月期間由于被貓、鼠致傷到本院接種狂犬疫苗和破傷風疫苗的患者中隨機選取60例，利用電腦隨機分配的方式，將全部患者平均分為兩組，其中對照組30例，觀察組30例。對照組中有男性患者20例，女性患者10例，年齡16-49歲，平均年齡（37.4±7.5）歲，被貓、鼠致傷病程為2-14h；觀察組中有男性患者21例，女性患者9例，年齡11-45歲，平均年齡（32.3±4.2）歲，被貓、鼠致傷病程為1-10h。本研究經醫院倫理委員會審批通過。為了確保臨床醫學實驗研究結果的真實性與科學性，所有參與本次臨床醫學實驗研究的患者均自愿簽署了知情同意書，未成年人則在征求了其監護人同意的基礎上，共同簽署了知情同意書。所有患者均不存在狂犬疫苗、破傷風疫苗相關接種禁忌證，患者不存在對人免疫球蛋白過敏或有其他嚴重過敏史情況；不存在對狂犬疫苗相關藥物成分過敏的情況，比如，藥物輔料、硫酸慶大霉素；患者不存在嚴重慢性疾病；患者不處于慢性疾病的急性發作期；患者不存在發熱情況；患者不存在進行性神經系統疾病等情況。

1.2 方法 對照組：本組患者在被貓、鼠致傷后單獨接種狂犬疫苗。在接種疫苗之前對患者被貓、鼠致傷患處進行清潔消毒處理，可以使用流動清水或者使用流動的肥皂水進行清洗，然后再使用碘伏進行擦拭處理。在接種狂犬疫苗前需要對患者上臂三角肌部位進行清潔處理，然后按照狂犬病人免疫球蛋白（20IU/kg）給藥注射。為了確保被貓、鼠致傷患者能夠較好地預防狂犬病發作，在患者高風險暴露后24小時內完成第一針接種，可選擇“5針法”接種疫苗，分別按第0、3、7、14、28天順序接種，共5次，每次接種1劑；也可選擇“2-1-1”接種疫苗，按0、7、21天順序分3次接種，共4針，當日接種2劑，左右臂各1劑，第7天和第21天各接種1劑。在患者接種完畢后，將其帶至留觀室觀察30min，以防出現疫苗接種后的相關不良反應。

觀察組：該組患者在接種狂犬疫苗的同時，接種破傷風疫苗。在患者接種破傷風疫苗前，應當對患者進行皮試，確認患者是否對破傷風疫苗存在過敏反應。在進行過敏皮試時，需要在手腕內側皮下進行皮試，注射0.05ml被稀釋后的抗毒素，然后觀察30min左右。如果患者皮試周圍未出現不良反應，則證明可以接種破傷風疫苗，否則不予正常接種，而是要采取脫敏注射法，同時準備好急救搶救措施。將患者待注射部位的臀部肌肉進行清潔消毒處理，如果注射藥物為破傷風人體免疫球蛋白，預防劑量為250IU，如果患者被貓、鼠致傷的創面比較大或者污染比較嚴重，則需要對其適當加大注射藥物劑量，最高劑量需要控制在6000IU。對于部分注射破傷風抗毒素的患者來說，需要選擇在上臂三角肌進行肌肉注射，注射劑量為1500-3000IU，如果患者的貓、鼠致傷創面較大，存在比較高的感染風險，則需要適當增加疫苗藥物注射劑量。

1.3 觀察指標與判定標準 在患者接種后對患者是否出現臨床不良反應進行觀察，將不良反應劃分為全身不良反應以及局部不良反應兩種情況。如果患者在接種破傷風疫苗后出現情緒煩躁、出冷汗、惡心嘔吐、劇烈腹痛、血壓下降、昏迷休克等情況，則可以判定為出現破傷風全身不良反應情況，而出現蕁麻疹、注射部位紅斑或者水腫等情況，則可以將其判定為身體局部不良反應。如果患者在接種狂犬疫苗后出現注射部位紅腫、發癢等情況，則判定其屬于身體局部不良反應；如果患者出現中高度發熱，或者出現過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、嚴重神經系統反應，以及輕度發熱、無力、嘔吐、肌肉酸痛等情況時，便可以判定屬于全身不良反應。

1.4 統計學分析 通過SPSS20.0軟件對接種數據進行分析。用“%”指標表示接種疫苗后出現不良反應的概率。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

患者接種疫苗后出現全身不良反應以及局部不良反應情況對比：在對本次臨床醫學實驗全部患者接種疫苗后的臨床不良反應情況進行統計后可以發現，對照組患者接種狂犬疫苗后出現全身不良反應為1例（3.33%），出現局部不良反應為4例（13.33%）。其中出現全身不良反應的患者情況為輕度發熱，出現局部不良反應的患者為注射部位紅腫（2例：6.67%）及注射部位發癢（2例：6.67%）；觀察組患者接種聯合疫苗后出現全身不良反應為2例（6.67%），出現局部不良反應為3例（10.00%）。其中全身不良反應患者的情況為出冷汗（1例：3.33%）、血壓下降（1例：3.33%），出現局部不良反應患者的情況為小塊蕁麻疹（1例：3.33%）、注射部位紅斑（1例：3.33%）、注射部位水腫（1例：3.33%）。從統計學的角度來看，這兩組接種疫苗后的全身不良反應以及局部不良反應的對比不具備顯著差異性，因此對比差異不具備統計學意義（P＞0.05）。如表1所示。

表1 患者接種疫苗后出現全身不良反應以及局部不良反應情況對比[n(%)]

3 討論

貓、鼠致傷后應當立即接種狂犬疫苗以及破傷風疫苗，這是降低患者感染破傷風以及狂犬病概率的重要措施。從狂犬病以及破傷風的臨床醫學發病角度來看，這兩種疾病在臨床上存在一定致死率，而且存在較長的潛伏期，潛伏期可達15年左右，一旦發病，致死率會達到100%，幾乎不具備治愈的可能性，屬于一種比較典型的“可防不可治”的傳染性疾病。如果疫苗接種不及時、種類不完全，很有可能給患者身心健康造成嚴重危害[3]。通常情況下，在患者被貓、鼠致傷后到醫院接種疫苗時，醫護人員會主動告知其需要聯合接種狂犬疫苗以及破傷風疫苗，但有不少患者錯誤地認為無需接種破傷風疫苗，只是單獨接種狂犬疫苗。也有部分患者盡管聽取了醫護人員的接種意見，但為了減少頻繁接種疫苗所帶來的麻煩，會采取同時接種狂犬疫苗以及破傷風疫苗的情況，而未采取錯峰接種兩種疫苗的方案，這樣便有可能導致個別特殊體質患者在疫苗接種后出現不良反應[4]。

從貓、鼠致傷后聯合接種狂犬疫苗以及破傷風疫苗患者的不良反應發生概率來看，患者出現不良反應的概率比較低，而且局部不良反應的出現幾率要略高于全身不良反應[5]。聯合接種疫苗患者的不良反應大多集中在出冷汗、血壓下降、局部區域小塊蕁麻疹、注射部位紅斑以及注射部位水腫等方面，在30例聯合接種狂犬疫苗和破傷風疫苗的患者中出現不良反應的概率為16.67%（5例）。而且發生不良反應的患者大多集中在未成年、體弱多病以及老年人群體中，絕大多數中青年以及機體免疫力較高的被貓、鼠致傷患者在聯合接種疫苗后并不會出現不良反應[6]。

盡管狂犬疫苗以及破傷風疫苗導致接種者出現不良反應的概率比較低，但這兩種疫苗在接種前需要做好相關準備工作，比如，禁忌證調查以及過敏皮試測驗[7]。護理人員還需要在對患者進行傷口處理的同時，開展相對應的護理工作。護理人員應當為患者建立專門的疫苗接種檔案，并且針對疫苗聯合接種進行健康宣教，對患者講解聯合接種狂犬疫苗和破傷風疫苗的可行性與必要性，告知患者疫苗接種后有可能出現的不良反應，以及這些不良反應都屬于正常且輕微的現象，避免患者過于擔心。同時，對患者進行心理護理，安撫患者緊張的情緒，使其消除恐懼感，做好患者不良情緒的引導，讓患者知道不能僅單獨注射狂犬疫苗，而是要盡可能采取聯合接種的方案，提高患者對于疫苗接種的知曉水平。在接種狂犬疫苗前，需要確認患者是否存在對硫酸慶大霉素過敏的情況，對于正處于慢性疾病急性發作期的患者或者高熱患者，應當禁止對其接種。在接種后還需要禁止飲酒，不能采取臀部肌肉注射以及靜脈注射的方式，而是要采取上臂三角肌肌肉注射的方式[8]。全程免疫共需要接種5劑，分別在被貓、鼠致傷的當日、第3日、第7日、第14日以及第28日完成余下針劑的接種任務。如果遇到特殊情況，還需要增加狂犬疫苗接種首劑劑量，比如，存在免疫缺陷的患者、致傷后48h才接受狂犬疫苗第一劑的群體。

在接種破傷風疫苗前，需要確認被貓、鼠致傷患者是否存在對破傷風人免疫球蛋白過敏，或者對破傷風抗毒素過敏的情況，這就需要采取過敏皮試測驗進行查明。在進行皮試時，可以選擇患者腕部內側皮下進行試敏檢測，如果患者不存在過敏反應，則可以正常接種，接種位置為臀部肌肉，采取肌肉注射方式。如果患者存在藥物過敏情況，則需要采取脫敏注射法。在接種疫苗后，需要留觀30min以上，排除存在過敏反應的情況，一旦患者中途出現過敏反應，則應當根據其過敏反應特征表現，采取相對應的應急處理方法。如果為局部不良反應，則可以繼續觀察患者不良反應的發展情況；如果屬于全身不良反應，則應當對其采取必要的急救搶救措施[9]。

從臨床醫學的角度來看，狂犬疫苗以及破傷風疫苗均可以在致傷暴露前采取免疫程序，也就是進行預防性接種。狂犬疫苗的預防接種群體主要集中在獸醫、動物飼養者、狂犬病醫學實驗專業人員等群體，可以在第0天、第7天、第21天或者第28天分別接種一劑狂犬疫苗，全程免疫接種共3劑。而在進行破傷風疫苗預防性接種時，可以采用破傷風人免疫球蛋白或者破傷風抗毒素，如果使用破傷風人免疫球蛋白疫苗，那么兒童和成人預防劑量為250IU；如果使用破傷風抗毒素，那么兒童和成人的預防劑量應當為1500-3000IU[10]。

此外，在完成狂犬疫苗和破傷風疫苗聯合接種后，應當做好飲食護理工作，囑患者最好能夠不食用辛辣食物、戒煙酒、不飲濃茶48h，避免在注射疫苗后進行劇烈運動，這樣能夠有效降低不良反應發生概率。而且，醫護人員還需要做好疫苗接種患者的心理護理工作，避免患者在被貓、鼠致傷后出現焦慮、恐慌情緒。如果患者在離開留觀室后出現不良反應，可以到醫院進行問詢并接受不良反應安全性評估，以防出現嚴重全身不良反應的情況。