警惕野外的隱形殺手—低體溫

姚 娟 ,向鵬程,袁俊強

陸軍軍醫大學大坪醫院重癥醫學科, 重慶 400042

由于暴露在高寒、潮濕環境,戰創傷導致失血性休克以及溺水等常伴低體溫的發生。低體溫是一種創傷過程中常見的并發癥,寒冷環境中的低體溫更是致死的重要因素,在高寒戰場地區中更應警惕。研究表明,各種原因導致的嚴重低體溫病死率18%～80%,在朝鮮戰爭中,我軍因低溫所致的非戰斗減員高達20%。因此低體溫的致死性及嚴重性逐漸被重視,除此之外,國際戰傷救治指南和我軍戰術中均強調戰士在脫離戰場火線到達掩體階段時,要求實施必要的有效保溫、復溫措施。

1 低體溫的現場識別與評估

面對惡劣的環境,且有限測評工具條件下,使用“冷卡”評估法應對傷員迅速評估,早期識別,盡早處理,可明顯降低傷員的病死率。通過評估傷員對外界刺激有無反應、有無寒戰、有無活動受限及意識是否改變等快速判斷患者是否出現低體溫及確定傷員低體溫嚴重程度。“冷卡”評估適用于非專業人員。“冷卡”評估法引用田競教授翻譯版。 “冷卡”評估工具見圖1。

圖1 “冷卡”評估工具

1.1低體溫的判斷

1.1.1快速辨別是否發生低體溫:(1)如果傷員清醒,可以簡單詢問,同時觀察傷員有無寒戰(全身發抖) 、肢體活動是否受限等。(2)如果傷員意識模糊或昏迷(呼之不應或者呼之對外界的注意力不集中、淡漠、語言不連貫等) ,面色蒼白,肢端厥冷,傷員可能出現低體溫,需采取急救措施。

1.1.2快速判斷發生低體溫的嚴重程度:(1)輕度(35～32℃):傷員意識清楚,自我感覺不舒適,對外界的刺激可以做出反應,并存寒顫,皮膚蒼白濕冷、肢體活動輕度受限,如不及時處理,病情急速加劇,甚至可達危險狀態。(2)中度(32～28℃):傷員意識水平逐漸下降,寒顫消失,四肢冰涼,對外界刺激無反應,肢體活動消失。若不能在數小時內進行有效的干預,體溫難以恢復正常。(3)重度(<28℃):傷員無意識,全身木僵厥冷,昏迷,呼之不應,如不及時處理直接危及生命。

2 低體溫的處理

2.1未出現低體溫傷員的相關處理 首先脫離低溫環境,并對脫離低溫環境的傷員進行保暖。在條件允許下盡快更換傷員潮濕的衣物,將傷員放在絕緣表面,同時用干熱毛毯、雨披襯墊、睡袋、醫療急救包等或任何干燥物品覆蓋傷員。低體溫的發生是一個動態連續變化的過程,初步評估期間尚無低體溫發生的傷員,在遠離低體溫環境或救援人員到來之前可能會再次發生低體溫的情況。因此,需動態評估傷員,并假設每個傷員都會出現低體溫的情況。

2.2出現低體溫傷員的相關處理

2.2.1脫離低溫環境:在脫離火線到達掩體階段,隊員應在確保安全情況下迅速帶離傷員。

2.2.2迅速保暖:將傷員放在絕緣表面,同時用干熱毛毯、雨披襯墊、睡袋、醫療急救包等任何干燥物品覆蓋傷員進行保暖。

2.2.3進行復溫:在野外條件允許下盡快使用復溫加熱毯、熱水殼等專用復溫裝備進行復溫,如條件受限的情況下,將熱水壺、熱水袋等熱源放在傷員腋窩、胸部和背部進行主動復溫。

2.2.4動態評估傷員的低體溫情況:應動態評估傷員的低體溫情況,掌握患者低體溫程度,掌握傷員情況。

2.2.5戰術后送救護:在后送時,隊員應輕柔地處理體溫過低的傷員并繼續保持患者水平臥位,使用保溫袋加強對傷員的保溫。重傷員和長途成批后送傷員應派衛生人員后送,并攜帶氧氣、保護器材(如棉被、睡袋和保暖套等)、急救器材和熱飲料。

3 低體溫的急救方法

3.1被動復溫法 被動復溫法常用于輕度低體溫傷員。該法是為了減少低體溫惡化的必要應急措施,給救護者爭取更多時間及為救治提供基礎生命支持。

3.1.1防止進一步的熱量損失:通過絕緣防止進一步的熱量損失來維持核心溫度。絕緣材料包括額外的衣服、毯子、被子、睡袋、絕緣墊等。絕緣的范圍盡可能有效地覆蓋傷員全身來最大限度地減少熱量損失。見圖2。

圖2 用毛毯進行保溫

3.1.2延遲鍛煉:對于輕度低體溫的傷員,有足夠的能量儲備,最有效的復溫方式可以是讓患者步行,增加產熱,但對于(中)重度低體溫的傷員禁止強烈運動。低體溫的傷員應盡可能保持溫暖,給予能量補充,并在運動前觀察。首選讓傷員坐立觀察30min,若無其他不適,在這段觀察期之后,可以讓患者警覺性站立。如果患者能夠毫無困難地站立,觀察30min無其他不適,則加強運動,運動應從低強度開始,并在可耐受的情況下逐漸增加。整個過程應密切監測患者,若有不適,應停止運動并進行平臥等待救援人員的到來。

3.1.3救治傷員時動作輕柔以防止心臟停搏:當傷員處于嚴重的低體溫(<28°C時) ,血液流向外周被冷卻,并有可能在返回核心時冷卻心臟,增加心臟驟停的風險。同時額外的血液回流也可能導致已經無效泵送的心臟負荷增加。因此避免任何干擾,切記禁止主、被動運動,尤其是可能導致心臟驟停的四肢運動。

3.2主動復溫法 主動復溫法是通過給予傷員外部熱量以恢復體溫的方法。

3.2.1全身復溫法:全身復溫法主要用于中、重度低溫的傷員,包括加溫毯、熱水殼、紅外體外照射燈、加溫包裹、溫水浴、復溫機等。在野外環境有限條件下,加溫毯使用方便,簡單易行,且設施裝備易攜帶,在我軍較為常用。但加溫毯不能直接作用于皮膚上,有可能會導致灼傷,因此需要毛毯、衣物等一些薄絕緣材料進行保護皮膚。見圖3。

圖3 加熱毯復溫法

3.2.2重要部位復溫法:上軀干復溫比四肢復溫更有效,加熱腋窩、胸部和背部,如果集中在腋窩、胸部和背部,外部熱量最有效,這些部位是熱傳遞最快的區域。隊友應在傷員的胸部上方放置一個大的熱墊或毯子,延伸到腋窩和背部下方,如果條件有限,可以通過在皮膚和熱源之間放置一些薄絕緣材料來防止皮膚直接接觸,以防止灼傷皮膚。見圖4。

圖4 局部復溫法

3.2.3身體對身體的復溫:一個低體溫的傷員和另一個隊友可以同時在一個睡袋里,通過身體對身體的復溫來減緩傷員顫抖產熱的增加,從而減少顫抖而使傷員更舒適,但最大弊端是延遲撤離。如果條件許可,環境安全,人員充足,并且不會延遲撤離及耽誤傷員轉運,身體對身體的復溫可用于亞低溫,以提高患者的熱舒適度。見圖5。

圖5 身體對身體的復溫

4 低體溫預防

(1)采取一切措施進行保暖,避免自身熱量散失。(2)及時補充能量,人體在寒冷環境中要維持體溫,身體代謝必然增加,體力消耗增多, 只有增加營養物質的攝入量才能滿足人體需要。(3)熱身活動,通過運動,產生熱量,抵抗外界惡劣環境。

總之,低體溫在野外高寒地區發生率較高,我軍戰士應利用測評工具迅速的進行判斷,盡早開始實施必要的預防措施、有效保溫以及復溫,從而提高我軍戰斗能力。

作者貢獻聲明:姚娟:文獻檢索、資料整理、論文撰寫;向鵬程:素材收集、圖片拍攝;袁俊強:選題、文章設計、論文修改