牛愛芳,馬會娟,陳 哲,朱小麗,鄧 靜,羅 羽

1.陸軍軍醫大學護理系護理管理教研室,重慶 400038; 2.陸軍軍醫大學衛勤訓練基地,重慶 400038; 3.陸軍軍醫大學第一附屬醫院呼吸內科,重慶 400038

軍隊醫院機動衛勤力量戰時承擔戰役或戰略機動衛勤支援保障任務,包括創傷救治、心理疏導、防疫及后送等職能[1],具有機動性強、反應快、展開迅速、救治快速等特點[2]。隨著現代科技的發展,作戰模式發生了巨大變化,未來戰爭具有武器殺傷強度大,致傷作用時間長,導致新型戰傷類型多、傷情復雜、嚴重、多發,復合型損傷發生率高,救治難度大等特點,對機動衛勤分隊的戰傷救治能力提出更高的要求[3]。為提高衛勤保障能力,衛勤分隊在平時和任務前盡可能多地以不同角色進行多方面戰傷救治培訓。目前我軍機動衛勤分隊訓練主要按照《軍事訓練大綱》要求進行專業協同訓練、戰斗勤務訓練、綜合演練等,按照《戰傷救治規則》進行單項技能訓練,培訓內容和培訓模式有待完善。鑒于近年來美軍參加多次軍事部署行動,作戰經驗豐富,戰傷救治訓練模式完善,本研究通過綜述美軍戰傷救治培訓現況,提出我軍機動衛勤分隊培訓模式轉變的對策建議,旨在加強我軍衛勤分隊衛勤力量建設。

1 美軍戰傷救治培訓現況

1.1軍事創傷系統 創傷系統是基于地理區域提供創傷連續救治技術的一個組織系統,可實現不同救治階段傷員的轉運和銜接救治。2006年美軍中央司令部借鑒民用創傷系統建立了聯合戰區創傷系統(Joint Theater Trauma System,JTTS)[4],2010年JTTS的范圍擴大到聯合作戰司令部,JTTS更名為聯合創傷系統(Joint Trauma System,JTS),目的是隨時應對戰爭或自然災害等造成的大批量創傷傷員[5]。2016年美國簽署的《國防授權法案》規定JTS作為軍事衛生系統所有創傷救治的參考機構,聯合陸、海和空軍醫療隊為醫療設施建立創傷救治流程和標準,總結軍事創傷救治經驗,應用到創傷教育、培訓和臨床實踐[3]。JTS囊括了所有戰斗傷亡的綜合數據庫,包含傷害預防、緊急救治、康復和重返工作崗位的核心數據元素[6],通過對嚴重戰傷救治的回顧性分析,有助于制定標準化臨床實踐指南,優化戰傷救治流程,開發醫療器械[7]和選擇臨床培訓重點。該系統提供了一種結構化的方法,可以改善戰斗和非戰斗創傷的救治效果,降低戰傷的傷殘率和病死率,提高戰時和平時所有創傷患者的生存能力[8]。

1.2創傷培訓平臺 美軍的創傷培訓中心大多建立在優秀高校醫學院的基礎上,利用地方大學在教學和科研上的優勢開展模擬救治訓練和軍事遠征設備培訓,包括特定任務部署前的培訓,以及不足領域的教學培訓和再培訓。美軍目前有5個主要的創傷維持和訓練中心,陸軍訓練中心為萊德創傷中心(Army Trauma Training Center,ATTC),主要任務是部署前1～2個月培訓陸軍前沿外科手術隊(Forward Surgical Teams,FST)隊員。該中心培訓重點包括最新的臨床實踐指南、團隊訓練和大規模傷亡救治訓練,確保醫療隊部署前做好準備。ATTC不僅培訓參與作戰部署的外科團隊,還培訓國防部其他精簡外科醫療隊,包括生化放射核應急醫療隊、人道主義援助醫療隊以及特種作戰復蘇隊等[3]。海軍的主要訓練平臺是南加州大學洛杉磯醫學中心,重點是醫療隊手術技能維持訓練,以及嚴峻環境下的重癥監護培訓。該中心的優勢之一是模擬實驗室,包括獨特的灌注尸體,為損害控制技術的密集訓練提供條件?？哲娪?個訓練平臺,每個都有其獨特的培訓重點,其中位于巴爾的摩的創傷和戰備技能維持中心(Centers for the Sustainment of Trauma and Readiness Skills,C-STARS),擁有9 間創傷手術室,保證外科團隊每天對21個嚴重創傷傷員進行聯合救治訓練。辛辛那提的C-STARS主要集中在重癥監護航空運輸團隊培訓[3]。每個軍事創傷訓練中心都專注于教學、模擬和遠征裝備訓練,以及創傷患者急性管理的實際操作訓練,在戰區提供戰傷救治中每一個都是不可或缺的,而且都有獨特的任務。

1.3培訓內容 美國國會預算辦公室發現,和平時期軍事治療設施提供的臨床實踐無法保證作戰軍隊做好充分準備[10],原因是和平時期軍事治療設施中最常見病例與部署環境中遇到的病例幾乎沒有重疊[11],因此,有必要提供針對性培訓,確保醫療團隊部署前做好準備。戰傷救治培訓包括相關技術技能和非技術能力的培訓。技術技能涵蓋救治任務需要的醫學知識和技能,軍事知識和技能等,具體包括:創傷傷員初次評估,休克、各部位損傷的控制,特殊人群創傷救治,心理社會護理,制動/轉運,燒傷、創傷的流行病學/生物力學及致病機制等知識[12];止血、包扎、固定和氣道管理等創傷急救技術,以及檢傷分類、靜脈通路、安全用藥、病歷記錄、無菌操作等技能[13]。除了醫療技能外,醫務人員還需要培訓與戰斗直接相關的技能,如戰場戰術、后勤和武器裝備等[14]。非技術能力領域包括社會、情感和認知能力,能夠保證救治有效和安全的工作表現。真實模擬戰場情景下壓力管理訓練,有利于提高創傷團隊的救治效能[15]。大規模傷亡演習和團隊建設演習可以訓練整個團隊的溝通協調能力、領導能力和凝聚力[9]。美國國防部針對非技能培訓創建了團隊策略和工具包 (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety,TeamSTEPPS),包括團隊構成、領導統權、警覺應變、互助合作和有效溝通5個關鍵原則,可以提高團隊救治績效和患者安全,已將其納入軍隊衛生培訓系統[16]。

1.4培訓項目/課程 美軍醫務人員戰傷救治培訓涵蓋眾多主題的培訓課程,尤其針對執業范圍的培訓課程,公共課程主要包括戰術戰傷救治(Tactical Combat Casualty Care,TCCC)課程、基礎生命支持、高級心臟生命支持(Advanced Cardiac Life Support,ACLS)[17]、創傷護理核心課程(Trauma Nursing Core Course,TNCC)[12]和戰術戰傷醫療救治(Tactical Combat Medical Care,TCMC)課程。TCCC是一項所有參戰人員必學的課程[18],重點是戰場的早期施救,包括火線救護、戰術區域救護和戰術后送救護3個階段,要求救治人員在正確的時間、合適的地點對適宜的傷員在黃金時間內完成合理的醫療救治。該指南由創傷外科醫師、急診醫學醫師、作戰單位醫師、戰場醫務人員、軍人和輔助救援人員組成的委員會(Committee on TCCC,CoTCCC)持續審查和更新[13],并提供了統一的、規范的、可以免費獲取的網絡培訓課程包[19]。TNCC和ACLS也是醫務人員參加的最常見課程,主要是快速評估和處理創傷后急性期患者的基礎知識技能訓練[20]。TCMC課程包括教學和實踐訓練,該課程已成為院前戰時救治培訓的標準,同時是創建、完善和改進其他部署前準備課程的基礎[21]。針對不同崗位,不同角色,培訓課程也有其特殊性。聯合途中救治課程(Joint Enroute Care Course,JECC) ,重點培訓在整個連續救治過程和戰斗行動期間為重癥監護患者提供臨床管理[22]。艦艇創傷手術培訓課程(Shipboard Surgical Trauma Training Course,S2T2C),通過混合教學、動手技能課程和真實的創傷訓練場景來提高團隊效率和最小化關鍵錯誤[15]。海軍的二級輕型機動緊急復蘇外科手術隊接受外科團隊創傷和高級復蘇(Navy Surgical Team Trauma and Advanced Resuscitation,NSTTAR)課程以及二級輕型機動救治(Role 2 Light Maneuver,R2LM)課程[23]。

1.5培訓形式 美軍創傷訓練中心組織的培訓形式包括團隊建設演習、大規模傷亡演習以及創傷重癥監護和外科領域的臨床輪轉等[21]。創傷培訓中心分三個階段,第一階段是理論教學和實驗練習,第二階段和第三階段是臨床培訓,一種從理論到實踐的培訓過程[24]。第一階段主要在教室、技能實驗室和解剖實驗室進行理論學習和情景模擬訓練。理論學習方式包括面對面講授法、直接示范教學法以及電子學習[25]。電子學習方法實現任務期間即時培訓[25],訓練計劃更加靈活方便。目前,美國創傷培訓中心為FSTs 提供一個完整的電子學習課程,包括10個學習模塊,每個模塊后有評估,確保學習者掌握知識[25]。情景模擬訓練包括逼真的救治現場環境、活體組織、標準化的患者、創傷人體模型以及高仿真人體創傷模擬器等[26-27]。大規模傷亡演習和新團隊建設演習不僅能夠訓練個人在壓力環境下處理創傷患者的能力,還能夠訓練整個團隊的溝通協調能力、領導能力和凝聚力等。第二階段,培訓人員在ICU、創傷復蘇室和手術室分小組進行輪轉,學習和實踐團隊工作以及創傷救治原則。第三階段,培訓人員以團隊形式,在培訓中心醫務人員的監督下,對一天內接收的患者進行初期評估和復蘇,稱為“鞏固訓練”,通過處理真正的患者,提高個人能力和團隊能力,培訓人員的臨床表現由專門人員評估[25]。

1.6培訓效果評估 為了確保醫療隊接到通知后能夠立即部署,并保障整個任務的成功,美國軍事衛生系統評估軍事醫療人員、培訓、設備和物資等的準備情況,評估團隊是否具備成功執行任務的能力[28]。個人準備是軍隊醫務人員執行救治任務的基礎[29],美國國防部將知識、技能和能力確立為醫務人員個人戰備訓練的基礎[30],內容包括儀器設備、身體素質、免疫、遺囑等,與戰斗直接相關的知識和技能,還包括難以量化的各項能力指標[31]。能力評估考核程序比較嚴格,貼近實戰設置考核條件,對每次訓練、每個環節、每名訓練者都要評估[32]。美國1997年開發了戰備能力評估量表,可以測評陸軍、海軍和空軍護士在惡劣環境下開展醫療救護的戰備能力[33]。美國外科醫師學會與衛生部合作開發了個人臨床準備評估項目,包括外科、整形外科、麻醉、急診醫學和重癥監護等專業醫師和注冊護士的知識、技能和能力(knowledge,skills,and abilities,KSA)列表。醫務人員必須作為團隊成員共同完成集體任務,模擬演習可以檢驗醫療團隊在部署條件下按預期執行任務的能力。美國軍事衛生系統規定在團隊檢驗模擬演習中,醫療隊必須通過分級能力評估來證明他們完成任務的能力。全球醫療演習是海軍、空軍和國際盟友共同參與的作戰模擬,醫療團隊被置于現實的戰爭場景中,并面臨著執行任務、解決問題、提供醫療服務以及應對不斷變化的條件和壓力的挑戰[34-36]。

1.7培訓存在的問題 盡管美軍戰傷救治培訓體系發展完善、實戰經驗豐富,但仍存在問題。研究發現,醫務人員執行部署任務及經驗越豐富,或參加部署前的培訓越多,其表現出更強的信心[14]。但根據已報道的文獻發現,參加越南戰爭的美軍醫務人員參戰前缺乏培訓和準備,導致許多醫務人員對越南戰爭救治的環境、工作、文化和心理需求準備不足[37]。參加阿富汗戰爭和伊拉克戰爭的醫務人員報道在創傷、重癥監護和急診醫學方面經驗不足;在長期現場救治、管理大規模傷亡事件和用藥方面的培訓不足;任務前沒有足夠的機會接觸真正的患者,動手訓練和模擬練習不足[10]。美軍參戰醫務人員發現戰傷救治相關課程在戰場上提供了幫助,尤其重癥監護和創傷經驗,但在阿富汗和伊拉克的戰時部署中發現,戰爭中創傷患者的嚴重程度超出了他們的心理準備[38],而且常見的TCCC和TNCC培訓課程均缺乏野戰醫院特定床邊設備的操作培訓[12]。此外,部署前培訓相關調查、觀察、見解和教訓表明,所提供的針對臨床的部署前培訓并沒有始終如一地或充分地使個人在執行部署任務時迅速承擔其醫療職責[39-40]。

2 對我軍機動衛勤分隊訓練的啟示與建議

2.1建立統一培訓平臺,打好救治能力建設基礎 機動衛勤分隊訓練是我軍的常態化工作,為確保衛勤分隊的訓練質量,提高衛勤保障能力,需要規范的培訓機制支撐,但我軍衛勤分隊的培訓均為各單位自行組織,培訓師資、設備/設施、項目/內容、方式/方法、時間/計劃、考核/效果評估等均不統一,且參差不齊。統一的培訓機構或平臺,培訓的組織者、教育者與被訓人員沒有直接隸屬關系,可以實現規范化、標準化、規?；嘤?確保培訓方案的落實。因此建議首先建立統一的培訓基地,各兵種、戰區、軍區建立統一的衛勤訓練基地,由訓練管理部門統一規劃;或聯合各軍醫大學或士官學校的衛勤訓練基地,快速實現衛勤分隊訓練的規范化和實戰化培訓;或采取軍民融合式,嵌入式培訓模式,充分利用地方醫療培訓機構醫療、教學、科研的實力,地方醫院高容量、高靈敏度創傷人群的特點,通過嵌入式培訓提高軍隊醫務人員的實踐技能。其次培養一批穩定、優秀的培訓師資隊伍,一要整合現有人力資源快速形成穩定的師資隊伍;二要完善教師培訓機制,制定不同專業人才培養方案,不斷提升教師水平;三要確保教學設施、設備齊全,包括各種創傷救治訓練設備、信息化設備等。最后建立常態化評估—培訓—再評估—再培訓模式,通過定期評估和審查衛勤分隊戰傷救治能力,檢測需要學習和培訓的內容,提供針對性的培訓,并做好培訓記錄,培訓后再評估,確保掌握重要知識技能。

2.2規范培訓課程/教材,打好人才培養基礎 目前各部隊單位的機動衛勤分隊主要依據《軍事訓練大綱》和《戰傷救治規則》進行衛勤訓練,缺乏詳盡的訓練內容,需要各單位自行解決,導致培訓課程、教材和內容不統一。因此建議制定全軍統一的培訓教材,規范培訓課程體系,包括課程模塊、課程、學時(理論學時、實踐學時)等項目。課程內容和模塊,不僅要包括醫療技能,還要包括與戰斗直接相關的技能。根據不同功能、任務和保障對象的衛勤分隊,以及不同專業人員,制定不同的專項培訓課程,課程內容不僅要涵蓋部署行動的不同環境和任務,還要針對特定保障對象開展具體的專項培訓課程,制定規范的電子課件,并推廣至全軍。能力維持階段,管理人員根據規范的培訓課程,制訂科學訓練計劃,確保機動衛勤分隊人員始終保持救治能力,時刻準備戰斗。任務部署前階段,完善、系統、規范的培訓課程可以加快培訓的進度,保障救治人員短時間內獲得知識和技能,達到任務要求。

2.3規范培訓形式,打好備戰實戰基礎 我軍機動衛勤分隊的理論、技能和團隊的訓練形式單一,衛勤訓練距離真實作戰行動、真實作戰環境、真實戰傷傷員的要求存在不小差距。因此建議理論培訓階段增加移動學習模塊,能夠保證培訓隨時隨地進行,訓練時間靈活安排,對于由于任務緊急而沒有時間進行理論訓練的衛勤分隊,電子學習可以實現救治途中或期間的即時學習和訓練。技能培訓階段,實驗練習包括活體組織、標準化的患者、創傷人體模型和高仿真的人體創傷模擬器等,這些訓練工具是個人技能提高的基礎,管理人員需要提供充足的訓練器材;臨床培訓是個人技能提高的關鍵,軍事醫療單位的創傷中心、急救中心、手術室和ICU是技能訓練的關鍵科室,可以組織定期輪訓。除個人知識和技能培訓,團隊培訓也不容忽視。衛勤模擬訓練對環境破壞少,具有安全性高、場景逼真、貼近真實戰場環境等特點,能有效提高團隊訓練效能。機動衛勤分隊平時或部署前加強集中模擬訓練,通過模擬真實的、實戰化場景,全員、全裝、全流程、全要素綜合集中訓練,突出實裝操作訓練、崗位協同訓練,包括醫療隊全要素展開、傷員搜救、前接、轉運、檢傷分類、收容、救治、手術、傷員后送、撤收等,同時增加批量傷員沖擊訓練?？缃ㄖ撇筷犅撗萋撚?軍地聯合醫學救援演習等訓練形式,打破衛勤力量獨立訓練模式,把衛勤訓練與作戰訓練結合,在同一指揮平臺、作業環境和演練導調下練組織、練流程、練救治能力,體驗實戰化聯合救治訓練。

2.4構建規范化創傷救治流程、標準和評估工具,打好培訓效果管理基礎 我軍缺乏統一、規范的創傷救治流程、標準和評估工具,導致救治流程和標準各成一派,救治效果評估缺乏科學依據。因此建議建立各種戰創傷的救治流程,制定統一評價標準和評估工具,包括個人能力評估和團隊救治能力評估,衛勤分隊隊員可以按照標準化的救治流程進行訓練,根據評價標準制定訓練目標,根據評估工具查找能力不足和培訓需求,充分調動人員訓練積極性。建議按照實戰時傷員救治對衛勤分隊的能力要求,構建科學、合理、完整、客觀的考核評價體系,包括細化實戰化項目評估標準,確定考核項目及其分值權重,制定合理的評分細則,建立貼近實戰的考核條件、量化考核標準等,進一步開發不同考核項目評估軟件,便于考核組織實施,避免人為因素干擾考評結果。在考核評估上,不僅要考個人也要考團隊,既考結果又考救治過程,既考知識技能又考能力素質,考核結果反饋隊員,隊員反饋考核方式、方法、內容等意見,雙向查缺補漏,不斷完善考核體系,實現考核體系的科學性、驗證性、反饋性的特點。

作者貢獻聲明：牛愛芳、馬會娟:論文框架結構制定、論文撰寫;陳哲、朱小麗、鄧靜:資料收集、文獻檢索;羅羽:研究指導、論文修改及審校