嚴重創傷合并侵襲性真菌病的特點及危險因素分析

楊 婧,王倩梅,徐云云,虎曉岷,尹 文,趙 威

中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院急診科,西安 710032

侵襲性真菌病(invasive fungal disease,IFD) 指真菌侵入人體,在組織、器官或血液中生長、繁殖,并導致炎癥反應及組織損傷的感染性疾病[1]。IFD缺乏特異性臨床癥狀及體征,發熱可能為唯一癥狀,病情多進展迅速,短時間內引起嚴重的器官功能受損,病死率高[2]。嚴重創傷合并IFD嚴重威脅患者生命及肢體保留[3-4]。對于嚴重創傷合并IFD的特點及危險因素進行研究,有助于臨床醫師早期發現高危人群,盡早采取干預措施,提高治療成功率。目前國內外IFD的研究主要集中在血液病、器官移植患者、慢性阻塞性疾病等內科疾病,嚴重創傷合并IFD的研究甚少[3-5]。本研究回顧性分析2013年1月—2021年12月西安市某三甲醫院急診重癥監護室(emergency intensive care unit,EICU)收治的嚴重創傷合并感染的患者1 032例,對嚴重創傷合并IFD的發生率、繼發真菌感染的特征、治療方案及高危因素及進行分析,為發現嚴重創傷后真菌感染的特征及提高臨床救治成功率提供循證醫學依據。

資料與方法

1 研究對象

納入標準:(1)年齡18～65歲;(2)損傷所致的急性嚴重創傷,嚴重創傷診斷標準:損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)≥25分;(3)多發傷需要緊急醫學救治或手術;(4)發生感染,感染判定標準[6]:發熱(體溫>38℃)或<36℃;心率>90次/min;呼吸頻率>20次/min,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32mmHg;實驗室檢查:外周血白細胞計數>12×109/L或<4×109/L或桿狀核>10%;細菌或真菌培養呈陽性,真菌培養采用血平板+沙保弱培養基進行培養。如果符合上述標準中的2條或以上,則診斷為感染。排除標準:存在嚴重基礎疾病,如:心、肺、肝、腎功能不全及惡性腫瘤。本研究經空軍軍醫大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準(KY20222279-C-1)。

2 方法

由急診創傷外科專家牽頭,成立20人研究小組。以“創傷、多發傷、損傷、感染、IFD”為關鍵詞,在急診電子病歷系統中搜索相關患者資料,確定觀察對象。由急診創傷外科專家聯合急診重癥專家確定觀察指標,具體研究內容包括:一般資料、ISS、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment,SOFA評分)、中心靜脈置管、機械通氣、連續性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治療、影像學檢查(胸部CT)、G試驗、GM試驗、真菌檢查(血培養、肺泡灌洗液真菌涂片及培養、痰培養)等。由急診科主管醫師填寫信息,指定專人核實并匯總數據,對嚴重創傷合并感染的臨床資料進行統計學分析。診斷標準:IFD診斷及治療依據中國侵襲性真菌病工作組《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則(第六次修訂版)》[1],IFD診斷分為4個級別:確診、臨床診斷、擬診、未確定。(1)確診:骨髓/血液或無菌部位標本微生物學檢查結果陽性;(2)臨床診斷:具有≥1個宿主因素(粒細胞缺乏≥10d、接受糖皮質激素0.3mg/(kg·d)≥3周、IFD病史),有相關影像學表現,真菌血清學試驗陽性或經呼吸道取得的標本微生物學檢查陽性;(3)擬診:有≥1個宿主因素,存在典型臨床表現及影像學表現,但無微生物學陽性發現;(4)未確定:有≥1個宿主因素,但臨床證據及微生物結果不符合確診、臨床診斷及擬診IFD標準。本研究將急診創傷后感染患者分為IFD組和非IFD組,IFD組包括:確診IFD、臨床診斷IFD、擬診IFD;其余患者均劃分至非IFD組。所有患者在進行抗真菌治療前抽取血樣送檢G試驗及GM試驗。采用真菌(1-3)-β-D葡聚糖檢測試劑盒(天津喜諾生物醫藥有限公司)與曲霉菌抗原檢測試劑盒(Bio-Rad公司),全自動定量酶標儀(Bio-Rad公司)在405/620nm處讀取吸光度值(OD值),嚴格按照說明書方法操作。參照美國FDA建議G試驗≥60pg/mL為陽性,GM試驗≥0.5μg/L為陽性。

3 統計學分析

結 果

1 一般資料

本組共1 032例創傷合并感染的患者符合納入標準。其中細菌培養陽性者619例(59.9%),真菌培養陽性者154例(14.9%),細菌培養和真菌培養均陽性者13例(1.3%),培養陰性者246例(23.8%)。根據IFD指南[3-4]提出的診斷標準,IFD組346例(確診組167例、臨床診斷組123例、擬診組56例),非IFD組686例。IFD組男性253例,女性93例,年齡19～63歲,平均48.3;非IFD組男性549例,女性137例;年齡19～58歲,平均47.8歲。兩組患者年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。入EICU后ISS、SOFA評分、是否發生休克、是否接受有創機械通氣治療、有創機械通氣時長、是否輸血、是否使用激素、抗生素使用時間≥7d、是否接受中心靜脈置管、是否進行床旁CRRT治療、ICU停留時長等差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 IFD感染的部位特征

創傷后確診IFD者共167例,其中呼吸道感染68例,所占比例最高,為40.7%;其余依次為泌尿道感染51例(30.5%)、消化道感染17例(10.2%)、血流感染12例(7.2%)、創面感染9例(5.4%)、眼部感染8例(4.8%)、顱內感染2例(1.2%)。結果表明創傷后IFD的主要感染部位在呼吸道、泌尿道及消化道。血流、創面及眼部感染也需要警惕。嚴重創傷后合并IFD的確診時間在創傷后(16.8±5.7)d。

3 IFD的病原學特征

創傷后確診IFD組共檢出真菌167株。檢出最多的為白念珠菌共89株(53.3%);其次為非白念珠菌共70株(41.9%),非白念珠菌中熱帶念珠菌數量最多,共46株(27.5%);其次為近平滑念珠菌,共15株(8.9%);克柔念珠菌9株(5.4%)。曲霉菌屬共6株,其中黃曲霉、黑曲霉及煙曲霉分別為2株(1.2%)。腦脊液中檢出隱球菌2株(1.2%)。見表2。

表2 創傷后IFD真菌病原學構成

4 真菌感染合并細菌感染的情況

創傷后IFD組346例,合并細菌培養陽性者194例(56.07%),其中最常見的細菌為金黃色葡萄球菌,共83例(42.8%),其次為大腸埃希菌,共42例(21.6%),同時合并2種細菌感染共31例(16.0%)。見表3。

表3 創傷后IFD合并細菌感染的構成

5 檢出真菌的耐藥情況

創傷后IFD患者中共檢出真菌167株,檢驗科微生物室對其中155株真菌進行了藥敏試驗。試驗涉及的臨床常用的4種抗真菌藥物分別為:5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑及伊曲康唑。共檢出耐藥或者中介的真菌菌株5株,其中對5-氟胞嘧啶耐藥1株,對氟康唑耐藥2株,對伏立康唑耐藥1株,對伊曲康唑耐藥2株;對5-氟胞嘧啶中介1株,對伏立康唑中介1株,對伊曲康唑中介3株。檢驗科微生物室未對曲霉菌及隱球菌做藥敏試驗。見表4。

表4 創傷后IFD檢出真菌的耐藥情況

6 真菌感染的臨床表現

IFD組346例,其主要臨床表現有發熱、器官功能障礙、意識障礙、組織壞死、咯血、休克等,創傷后IFD患者的臨床表現缺乏特異性,本研究發現創傷后IFD患者最多出現的臨床表現為感染征象,如:發熱286例(82.66%)、白細胞計數升高334例(96.53%)、1,3-β-D-葡聚糖升高263例(76.01%)、半乳甘露聚糖升高236例(68.21%),其次為器官功能障礙184例(53.18%)及組織壞死120例(34.68%)。見表5。與非IFD患者相比,兩組發熱、白細胞計數升高差異無統計學意義(P均>0.05)。1,3-β-D-葡聚糖升高、半乳甘露聚糖升高及器官功能障礙、組織壞死、咯血、休克、意識障礙發生等在兩組間的差異有統計學意義(P<0.05)。在治療過程中出現了難以用細菌感染解釋的發熱、白細胞計數升高時,血清1,3-β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖、分泌物涂片及培養的結果、影像學檢查有助于提供各種線索,幫助臨床醫師決策。

表5 創傷后IFD及非IFD的臨床表現[n (%)]

7 真菌感染的治療方法

為控制創傷后IFD,346例IFD患者中159例(45.95%)接受了手術清創;164例(47.39%)患者接受了拔除/更換體內導管的處置;346例(100%)患者均接受了抗真菌藥物治療。抗真菌藥物治療中使用比例最高的前三位藥物分別為氟康唑147例(42.51%)、伏立康唑112例(31.34%)及米卡芬凈52例(15.03%)。創傷后IFD的治療以抗真菌藥物、拔除或更換體內導管、手術清創等為主。見表6。

表6 創傷后IFD治療方法構成比

8 嚴重創傷后IFD危險因素分析

將IFD組及非IFD組有統計學意義的11個指標進行二分類轉化后,將上述11個指標納入多因素Logistic分析,發現入室SOFA評分、中心靜脈置管、使用抗生素≥7d、機械通氣時長、ICU住院時長共5個指標比較差異有統計學意義(P<0.05,表7)。

表7 多因素Logistic 逐步回歸分析結果

討 論

感染是創傷最常見的并發癥,也是創傷死亡的主要原因之一[7]。隨著廣譜抗生素的使用和各種侵入性操作的普及,創傷后真菌感染發生率逐年增高。McGraw等[8]認為創傷后真菌感染是導致患者死亡的重要原因。真菌感染的臨床表現缺乏特異性,早期診斷存在困難,抗真菌治療啟動延遲會造成不良結局。早期識別并治療創傷后真菌感染是降低IFD發病率和病死率的最有效方法[9]。目前嚴重創傷后IFD危險因素的臨床研究較少見,本研究是國內較大規模針對嚴重創傷合并IFD的回顧性病例對照研究,從多方面對嚴重創傷后IFD進行研究。

嚴重創傷后IFD主要感染部位在呼吸道、泌尿道及消化道。血流、創面、眼部及顱內感染所占比例較低,但仍需警惕。嚴重創傷合并IFD與患者皮膚黏膜屏障受損、需要接受多種侵入性操作及多次手術治療,機體抵抗力下降、長期使用抗生素、接受激素沖擊療法等因素有關[8-10]。呼吸道感染在創傷后IFD中所占比例最高,筆者推測這可能與嚴重創傷患者大多需要建立人工氣道、使用呼吸機機械通氣以及合并呼吸機相關性肺炎有關。吳繼華等[11]研究發現普通住院患者真菌感染最常見部位為泌尿系統,研究結果不同多考慮為研究對象不同所致。嚴重創傷后IFD檢出病原體最多見的是念珠菌屬,其次為曲霉菌屬和隱球菌屬。念珠菌屬中最常見的為白色念珠菌,非白色念珠菌中最常見的菌種為熱帶念珠菌。念珠菌耐藥情況在臨床較常見,白色念珠菌及熱帶念珠菌對氟康唑及伏立康唑已有耐藥現象發生。目前臨床研究尚未發現念珠菌對棘白菌素類藥物耐藥[12-13]。嚴重創傷后IFD合并細菌感染比較常見,其中最常見的細菌為金黃色葡萄球菌,其次為大腸埃希菌,與Ganesan等[14]的研究結果一致。

反復送檢病原學及血清學檢測,有助于及時發現真菌感染證據,為臨床診斷及治療提供依據[3]。國外文獻報道有通過PCR檢測真菌核酸來幫助診斷,因缺乏標準化試劑盒,這種方法目前并未在臨床推廣使用[1,15]。二代測序技術是近年來興起的一種快速檢測方法,與傳統的檢測方式相比,具有快速、高效等優勢,有助于疑難病例的診斷[1],但因其費用高,很多醫院無法開展,需要借助第三方檢測機構進行檢測,因此臨床并未廣泛應用。本研究結果提示,創傷后IFD的治療以抗真菌藥物、拔除或更換體內導管、手術清創等為主。臨床實踐中,醫師需要根據創傷后IFD感染的疾病特點、患者特征、病原學特征、藥物的藥代動力學特點和藥物經濟學等因素綜合考慮抗真菌藥物的選擇[1,12,16]。重癥患者抗真菌治療的常用藥物有氟康唑、伏立康唑及米卡芬凈。嚴重創傷合并IFD與入室SOFA評分較高、中心靜脈置管、使用抗生素≥7d、機械通氣時間較長、ICU住院時間較長相關。醫務人員需要對上述患者提高警惕,盡早開展真菌相關的病原學檢查,盡早啟動包括預防治療、經驗治療、診斷驅動治療及目標治療在內的不同級別抗真菌治療方案[1];同時根據患者病情縮短抗生素使用時間、減少機械通氣持續時間及ICU治療時間,預防創傷后IFD發生。

作為單中心的回顧性研究,本研究納入的病例數有限,仍需大樣本、多中心的研究進一步驗證。期望能在以后的研究中對嚴重創傷合并IFD的危險因素進一步細化并對其賦值,進一步構建創傷后IFD風險預警系統,為盡早識別真菌感染、啟動抗真菌治療提供可靠依據。

作者貢獻聲明：楊婧、王倩梅:患者篩選、資料收集、論文撰寫及修改;徐云云:資料收集、統計學分析;虎曉岷:論文修改,全程質控;尹文:論文審校、經費支持;趙威:研究設計、論文審校