以旋髂淺動脈為血供的骨皮瓣修復足部復合組織缺損

雷輝卯,歐昌良,周 鑫,鄒永根

1.瀘州市骨病醫院骨科,四川 瀘州 646000; 2.西南醫科大學附屬中醫醫院骨傷科,四川 瀘州 646000

足部復合組織缺損多見于道路交通傷、壓砸傷,這類損傷導致軟組織缺損的同時,往往伴有骨骼缺損,如楔骨、跖骨、趾骨缺損。骨骼缺損直接導致足部負重改變,從而影響整個足部功能,因此,修復時不僅要考慮覆蓋軟組織的問題,還要考慮足部負重的功能。髂骨瓣、旋髂淺動脈(superficial circumflex iliac artery,SCIA)營養髂骨的穿支豐富,文獻報道用于股骨頭壞死、四肢、頜面骨缺損的重建相對較多[1-4]。本研究回顧性分析2019年6月—2021年6月瀘州市骨病醫院應用SCIA為血供的髂骨瓣修復足部復合組織缺損17例,探討其臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡5～65歲;(2)所有足部開放性損傷,具有明確的軟組織缺損,清創后有明確的骨骼缺損;(3)無閉塞性脈管炎、糖足,愿意接受髂骨皮瓣移植;(4)無明顯手術禁忌。排除標準:(1)術前評估髂骨皮瓣修復術后足部負重功能恢復欠佳或無修復意義的毀損傷;(2)不能接受犧牲腹股溝為供區。

本組應用SCIA為血供的髂骨皮瓣修復足部復合組織缺損患者17例,男性12例,女性5例;年齡32～63歲,平均40.2歲。道路交通傷9例,壓砸傷8例;受傷部位均在踝關節以遠。創面在Ⅰ期清創后均伴有皮膚、骨骼缺損,骨骼缺損最大達7.2cm×4.2cm×2.2cm,創面缺損面積6.0cm×5.0cm～22.5cm×12.0cm,皮瓣切取面積6.5cm×5.5cm～23.0cm×12.0cm。骨皮瓣供區均采用Ⅰ期美容縫合,骨皮瓣移植均行擇期手術。本研究經瀘州市骨病醫院醫學倫理審查委員會批準(KY2022139)。

2 手術方法

Ⅰ期行足部血管、神經、肌腱清創探查術,修復重要的血管神經,縫合斷裂的肌腱,骨折脫位的跗骨予以克氏針固定。安置VSD負壓材料引流2周后,根據創面清潔和肉芽組織生長情況行髂骨皮瓣移植術。

Ⅱ期行骨皮瓣移植修復,術前根據足部骨骼缺損的大小以及創面缺損的面積在腹股溝區域設計復合組織瓣。(1)皮瓣設計:于腹股溝韌帶中點下方2.5cm處捫及股動脈搏動點,通過此點作髂淺上棘和恥骨結節的連線平行線,即為SCIA的體表投影,在此線上設計皮瓣。(2)骨皮瓣切取:先從腹股溝作斜形切口,切開皮膚、皮下及筋膜層,先解剖出腹壁淺靜脈。然后解剖出SCIA的淺支及伴行靜脈,根據SCIA淺支發出的位置適當調整皮瓣位置。確定有腹壁淺靜脈、SICA及伴行靜脈進入皮瓣,再往深層解剖,解剖出SCIA深支在髂前上棘附近發出的骨膜支,確認骨膜支可以營養需要的髂骨,用骨刀按預先設計鑿取相應大小的骨塊。注意鑿取過程中不能損傷骨膜支血管及相連骨膜組織,以免影響髂骨塊血運,觀察髂骨瓣斷端滲血良好后斷蒂。(3)骨皮瓣移植:骨皮瓣移植足部創面,髂骨填充趾骨或跖骨后,予以克氏針固定。顯微鏡下將骨瓣蒂部即SCIA主干與足背動脈或足內側動脈行端端吻合,伴行靜脈與創面周圍靜脈端端吻合。

供區處理:鑿取髂骨的供區用棉膠海綿或者骨蠟填塞,充分止血后,予以減張美容縫合。

3 術后處理

術后予以常規抗血管痙攣、抗凝、抗感染等治療,足部受區予以抬高、保暖制動,術后3d內每隔4h觀察皮瓣1次,定期換藥。術后注意觀察供區滲血情況,因鑿取髂骨后,髂骨滲血較多,供區每日換藥。術后7d骨瓣成活后行X線片檢查髂骨填充情況。術后21d可指導患者行早期功能鍛煉,術后30d后可囑患者加強功能鍛煉。術后6個月骨愈合良好時可取出克氏針。

結 果

骨皮瓣順利成活15例;術后12h內出現動脈危象2例,經手術探查后血管再通暢,骨皮瓣完全成活。隨訪時間3～18個月,平均10.5個月,末次隨訪足部功能按美國矯形外科足踝協會評分標準評定[5]:優10例,5例,可2例。典型病例見圖1。

圖1 患者男性,45歲,壓砸傷致右足疼痛、出血3h入院。a.髂骨瓣移植前創面情況;b.三維重建可見第三跖骨缺損;c.左側腹股溝設計骨瓣;d.復合組織瓣斷蒂前血供良好;e.復合組織瓣移植前;f.組織瓣移植創面后血供良好;g.術后7d X線片示髂骨填充情況;h.術后30d,皮瓣外觀;i術后30d 供區外觀

討 論

1 腹股溝骨皮瓣的解剖基礎

SCIA從股動脈前外側壁發出,其或獨立發出,或與腹壁淺動脈共干,向外上走形。SCIA在股動脈發出點處直徑約1.33mm,在縫匠肌內緣直徑約為0.96mm。在股三角內、近縫匠肌內側之前,發出細小分支至腹股溝淋巴結。淋巴結分支100%存在,但直徑因太細而不可測[6-8]。在縫匠肌內側,有淺支直接穿過深筋膜,至皮下脂肪內向髂前上棘走行。淺支路徑一般較短,通常情況下未能到達髂前上棘。SCIA在縫匠肌內側時,發出肌支進入肌肉,然后主干在深筋膜下方、縫匠肌淺面繼續前行一段。在縫匠肌中段或至縫匠肌外側緣時,深支穿透深筋膜走行于深筋膜淺面,發出穿支進入皮下脂肪內。深支淺出筋膜后繼續前行,在闊筋膜張肌淺面時可發出纖細的分支至髂前上棘。主干在髂前上棘的下方行向外側至髂腰部位[9-10]。

旋髂淺靜脈的路徑與SCIA并不相同。旋髂淺靜脈的起始點可與腹壁淺靜脈共干,其在皮下脂肪淺層與腹股溝韌帶平行走行,繞過髂前上棘至其后外側。大部分情況下,旋髂淺靜脈僅有一支,少數情況下可有兩只,其中平行于腹股溝韌帶者一般為優勢支,從隱靜脈竇直至髂前上棘。而非優勢支則和SCIA關系更為密切,從隱靜脈竇發出后行進至髂前上棘的外下方或外上方,然后再行向髂腰部走形[11-12]。

2 該術式的優缺點

以SCIA為血供骨皮瓣修復足部復合組織缺損有以下優點:(1)可以攜帶髂骨修復足部骨骼缺損,SCIA骨膜支為髂骨提供了豐富的血供,帶血供的髂骨填充足部骨骼缺損,可以較好地恢復足部負重功能;(2)SCIA淺支比較恒定,位置表淺,易于解剖,聯合腹壁淺動脈可以形成較大的聯體皮瓣,修復足部大面積組織缺損;(3)腹股溝區域皮膚延展性好,脂肪相對較少,且供區可直接縫合,避免犧牲第二供區。

髂骨瓣的缺點:(1)鑿取髂骨填充足部骨骼缺損,術后供區遺留疼痛可能;(2)SICA管徑相對較細,且會存在解剖變異的情況;(3)供區無皮神經,感覺重建欠佳[13]。

3 手術注意事項

游離髂骨瓣修復足部復合組織缺損,術前設計非常重要,不僅要設計骨骼的大小,也要設計皮瓣的大小,以保證骨骼填充以及足部軟組織的覆蓋;術前若條件好,最好通過三維CT、血管造影來完善供區和受區的基本情況,如血管穿支、骨骼容量,以達到術中移植后最大限度的匹配,從而最大限度地恢復足部負重功能。其次,SCIA管徑較細,術中切取時務必仔細分離,術中在斷蒂前、斷蒂后都應該避免血管痙攣。術后足部受區護理、血供觀察都是骨瓣成活不可缺少的環節。當然,對于足部毀損達2/3以上的毀損傷,不建議移植此類皮瓣修復,供區犧牲太大,而足部受區功能恢復意義不大。因此,所有皮瓣重建應遵從皮瓣最優切取原則[14-15]。

作者貢獻聲明：雷輝卯:撰寫文章及收集資料;歐昌良、周鑫、鄒永根:術前設計及實施,審閱、校對文章