臨床藥師參與醫院關節外科門診工作模式與實踐*

魏璟璇，謝 菡，鄒 瑞，吳明如，葛衛紅△

（1. 南京中醫藥大學鼓樓臨床醫學院·南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇南京 210008； 2. 江蘇衛生健康職業學院，江蘇南京 211800）

隨著國家基本藥物制度的實施和臨床藥學學科的發展，我國公立醫院藥師角色須從藥品供應者向臨床服務者轉變。聯合各專科醫師參與臨床門診工作是臨床藥師開展藥學服務的途徑之一，有利于提高患者用藥依從性，保證用藥有效性和安全性，提高患者滿意度，提升其就醫體驗和醫院服務質量［1-2］。目前，我國已有臨床藥師參與醫院內分泌科、兒科及癲癇、疼痛等的門診工作［3-9］，并取得了積極成效。現總結醫院已建立的臨床藥師與關節外科醫師聯合門診工作模式，介紹該模式運行流程，分析該工作模式下的藥學服務實踐效果，以進一步探索如何更好地為患者提供藥學服務。

1 工作模式

自2020年起，每周一、三、五上午及每周二、四下午醫院疼痛藥物治療專業的臨床藥師與關節外科醫師開展聯合門診。該工作模式為兩年多的理論學習及臨床實踐，并借鑒國內外臨床藥師參與門診工作經驗總結而來，結合我院實際情況建立具體工作流程，詳見圖1。

圖1 聯合門診工作模式與流程Fig.1 Working mode and process of the joint clinic

2 工作模式評估

2.1 資料與方法

2.1.1 一般資料

納入標準：符合《中國骨關節炎診療指南（2021 年版）》中膝骨關節炎診斷標準，Kellgren&Lawrence（KL）分級為Ⅰ-Ⅲ級［10］；需使用藥物治療，且預計需連續治療4周及以上；年齡18～65歲。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（批件號：2021-402-02）。患者簽署知情同意書并遵循研究方案要求，能理解并完成研究問卷。

排除標準：妊娠期或哺乳期；拒絕接受用藥教育；同時接受非藥物治療。

病例選擇與分組：選取醫院2021 年8 月至2022 年1 月關節外科門診就診的膝骨關節炎患者126 例，隨機分為對照組（66例）和觀察組（60例）。對照組中，男29例，女37例，平均年齡（56.76±7.63）歲；觀察組中，男24例，女36例，平均年齡（57.78±11.49）歲。兩組患者的一般資料及臨床分期、用藥情況（表1，其中，非甾體類抗炎藥包括塞來昔布、雙氯芬酸鈉等；鎮痛藥物包括曲馬多等；慢作用藥物包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等；中成藥包括正清風痛寧膠囊、藤黃健骨片等）比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

表1 兩組患者膝骨關節炎KL分級及用藥情況比較［例（%）］Tab.1 Comparison of KL grading of knee osteoarthritis and medication between the two groups［case（%）］

2.1.2 研究方法

兩組患者均由醫師進行問診、體格檢查、疾病評估，藥物治療方案均持續4 周。對照組予醫師制訂藥物治療方案。

觀察組予臨床藥師與醫師共同制訂的用藥方案，臨床藥師進行用藥教育和用藥隨訪。具體工作內容如下：臨床藥師為初診患者建立個人用藥檔案，記錄患者的基本信息（姓名、性別、年齡、身高、體質量等）；3 個月內使用藥品的名稱、劑量、頻次、療效和不良反應；病史、過敏史、飲酒史及有無麻醉藥物和鎮痛藥物濫用史。復診時，臨床藥師核對其初診時個人檔案信息，詢問當前用藥情況，增添或刪減用藥信息。醫師對患者進行體格檢查后結合實驗室和影像學檢查結果，給出初步診斷，由醫師提出治療方案。對于需藥物治療的患者，醫師參考其個人用藥檔案，與臨床藥師共同制訂藥物治療方案，由醫師開具處方，臨床藥師審方，重點關注藥物適應證、相互作用及特殊人群用藥。臨床藥師對患者進行用藥教育，糾正錯誤用藥方法，教育內容如下。1）介紹疾病和藥物相關知識，幫助患者及其家屬了解疾病和藥物；2）明確用藥時間，強調規律服藥的重要性，增強患者用藥依從性；3）告知藥物使用方法，尤其消炎止痛貼膏等外用制劑的使用注意事項；4）藥物常見不良反應及其預防和處理；5）解答患者提出的疑問。臨床藥師制訂隨訪計劃，評估用藥有效性及安全性，隨訪的主要內容如下。①用藥情況，是否遵循醫囑按時定量服藥，消炎止痛貼膏使用是否存在誤區；②藥物有效性，用藥后關節癥狀是否好轉，實驗室或影像學檢查結果是否改善；③用藥安全性，服藥后是否出現不良反應（口服藥常見的有上腹部不適、惡心、胸悶、心悸等）；④用藥調整，對于用藥后療效欠佳或出現嚴重不良反應者，建議來院復診，調整治療方案；⑤滿意度，評價患者本次就診體驗，并提出建議。

2.1.3 效果評價標準

分別于患者用藥前和服藥4 周后通過面對面或電話隨訪進行膝關節功能評估，用藥依從性評估及用藥教育效果評分，并記錄用藥過程中的不良事件。1）膝關節功能。采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）［11］評估，共24項（Q1-Q24），其中Q1-Q5為關節活動疼痛評分，Q6 - Q7 為關節僵硬程度評分，Q8 - Q24 為進行日常活動困難程度評分，每項程度按無癥狀、輕度、中度、重度、極重度分別計0分、1分、2分、3 分、4 分。統計三者評分之和，評分越高代表膝骨關節炎越嚴重，膝關節功能越差。2）用藥依從性。采用Morisky 量表（MMAS - 8）［12］評估，條目1 - 6 均為判斷題，選“是”計0 分，選“否”計1 分；條目7 選“從不”“偶爾”“有時”“經常”“總是”，分別計1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分、0 分。3）用藥教育效果評估，治療4 周后，患者填寫用藥知識問卷，問卷共設計10道單選題，每題答對得1分，滿分10分。

2.1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析。計量資料符合正態分布時以X±s表示，組間比較行t檢驗，不符合正態分布時行Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以頻數或構成比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2.2 結果

結果見表2和表3。

表2 兩組患者膝關節功能評分比較（±s，分）Tab.2 Comparison of knee joint function score between the two groups（±s，point）

表2 兩組患者膝關節功能評分比較（±s，分）Tab.2 Comparison of knee joint function score between the two groups（±s，point）

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表3 兩組患者不良反應發生情況、用藥依從性評分、用藥教育效果評分比較Tab.3 Comparison of the incidence of adverse reactions，medication compliance score and medication education effect score between the two groups

3 討論

3.1 工作模式合理性

臨床藥師參與門診工作是為患者提供藥學服務的有效途徑。《中國骨關節炎診療指南（2021 年版）》推薦骨關節炎的藥物治療主要選擇非甾體類抗炎藥、鎮痛藥物、關節腔注射藥物、慢作用藥物、中成藥等，其中非甾體類抗炎藥推薦作為控制骨關節炎相關癥狀的首選藥物［10］。故臨床藥師亦作此建議，且若單用1 種類型的藥物效果欠佳時，可聯合用藥。醫師和臨床藥師共同制訂用藥方案可減少藥物的不合理使用，提高用藥安全性［13］。

3.2 患者依從性

臨床實踐中發現，部分患者對藥物使用的認識存在誤區，認為僅身體不適時才應服藥，故隨意增減用量甚至停藥，無法做到按時且足療程用藥。臨床藥師對患者進行用藥教育后，其用藥依從性明顯提高，且用藥知識掌握情況得到明顯改善，患者對疾病和藥物有了更正確、更深入的認識，這些均對充分發揮藥物療效有積極作用。本研究中采用MMAS - 8 評估用藥依從性，該方法簡單實用，但易出現回憶偏倚和社會期望偏倚（患者有時會主觀迎合接診醫師），導致患者依從性被高估［14］。為減少偏倚，本研究中要求患者在用藥4 周后攜帶剩余藥片，統計患者實際用藥和理論用藥片數的計數測量用藥依從性評分，當MMAS-8 與計數測量用藥依從性評分有較大差異時，要求患者按真實情況重新完成MMAS-8，一定程度上可提高結果的準確性。

3.3 特殊人群用藥教育

臨床藥師在醫院關節外科門診的藥學實踐重點關注特殊人群用藥，約60%的患者為50歲以上人群。老年人隨著年齡的增加，體內的性激素水平逐漸下降，骨骼發生變化，從而出現骨質疏松和關節老化癥狀［15］；器官功能衰退，對藥物的吸收代謝能力及耐受程度明顯下降，藥品不良反應發生率增加；且疾病種類較多，需同時服用多種藥物，醫師和臨床藥師需評估藥物相互作用，減少不合理用藥的發生。但老年患者常過度關注不良反應，不愿遵醫囑服藥，需臨床藥師重點關注。本研究結果顯示，雖然觀察組患者的用藥教育效果評分顯著高于對照組，但兩組患者該項評分均較低，這可能是由于老年患者占多數，且其理解力、認知度和記憶力下降［16］，現有用藥教育模式不適用。未來的用藥教育需考慮將口頭教育改進為書面教育，單次教育改進為多次教育，由患者本人推廣到其家屬。

門診患者流量大時，醫師的時間相對有限，用藥相關問題可由臨床藥師詳細解釋，以為患者提供更好的就診體驗。臨床藥師還可指導特殊患者用藥，加強用藥教育，宣傳用藥知識，定期用藥隨訪。滿意度調查結果顯示，80%以上的關節外科門診醫師表示臨床藥師在診療過程中可起到積極作用，認同該工作模式。超50%的患者對臨床藥師提供的藥學服務表示滿意，但也有少數患者認為該模式較煩瑣，增加了就診時間。未來將根據醫師和患者的反饋結果并結合實際情況，優化臨床藥師參與關節外科門診的工作模式，以期為患者提供更優質的藥學服務。