醫(yī)保用藥智能審核系統(tǒng)用于限定支付醫(yī)保藥品管控效果評價*

吳麗芳，林 濤，蔡珊珊，陳文瑜

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建廈門 361021）

隨著我國全民醫(yī)療保障、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的執(zhí)行［1-2］，醫(yī)保基金使用超支嚴(yán)重。為促進(jìn)醫(yī)保基金的有效利用，醫(yī)保政策不斷優(yōu)化，但傳統(tǒng)的人工審核對日常診療涉及的醫(yī)保用藥監(jiān)管作用弱，醫(yī)保違規(guī)拒付、騙保等惡性事件常有發(fā)生［3-4］。在醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加強的情況下，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過運用醫(yī)保審核系統(tǒng)，引導(dǎo)和規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全［5-6］。但該審核系統(tǒng)存在兩大弊端，一是發(fā)現(xiàn)的問題均出自提交病例，無法實現(xiàn)事前、事中管控，無法從源頭杜絕違反醫(yī)保相關(guān)報銷政策。二是醫(yī)療信息涵蓋量少，智能化受限，出現(xiàn)了大批違背“臨床合理性”的單據(jù)。為此，我院基于醫(yī)保基金實際的監(jiān)管需求，探索藥師應(yīng)用基于合理用藥系統(tǒng)構(gòu)建的醫(yī)保用藥智能審核系統(tǒng)對限定支付醫(yī)保藥品的管控效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)違規(guī)拒付的發(fā)生次數(shù)、金額，并結(jié)合2021年版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《醫(yī)保藥品目錄》）中的限定支付藥品類型、藥品說明書等進(jìn)行分析，2022年3月在合理用藥系統(tǒng)架構(gòu)下試行醫(yī)保用藥智能審核，并于試用4個月后完全上線。比較2022 年8 月至12 月（系統(tǒng)運行后）及2021 年8月至12月（系統(tǒng)運行前）醫(yī)保用藥拒付處方。

1.2 方法

1.2.1 審核規(guī)則和依據(jù)

主要在超限定適應(yīng)證、限特殊人群、超年齡、超支付天數(shù)或療程、限二線用藥、中藥飲片稽核及開同藥理作用藥物等方面，對比啟用醫(yī)保用藥智能審核系統(tǒng)前后醫(yī)保拒付藥品相關(guān)情況，經(jīng)藥學(xué)、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)部門及臨床醫(yī)師多次協(xié)商討論，最終將478種藥品納入智能審核。在合理用藥系統(tǒng)中以基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、判斷邏輯構(gòu)建醫(yī)保藥品醫(yī)囑審核邏輯規(guī)則為基礎(chǔ)制訂審核程序，自動化分析患者的診斷、性別、年齡、生化指標(biāo)、藥品適應(yīng)證、用法用量、療程等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，評判用藥醫(yī)囑是否吻合醫(yī)保基金的規(guī)范使用。

1.2.2 審方點設(shè)計

醫(yī)保用藥智能審核系統(tǒng)的審方點覆蓋醫(yī)院門急診和住院部（規(guī)劃圖見圖1），系統(tǒng)默認(rèn)審核觸發(fā)點為醫(yī)師在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）工作站錄入醫(yī)囑后，點擊通過醫(yī)保并保存時，合理用藥系統(tǒng)根據(jù)診斷、實驗室檢查等，審核開具用藥醫(yī)保報銷情況。同時審核住院患者療程，一旦規(guī)定療程已滿，將通過系統(tǒng)提醒停止醫(yī)囑。

圖1 醫(yī)保用藥智能審核系統(tǒng)規(guī)劃圖Fig.1 Planning diagram of intelligent review system for medical insurance medication

1.2.3 攔截等級設(shè)置

審方級：是指系統(tǒng)初步判斷違反規(guī)則醫(yī)囑時，彈出提示框，并進(jìn)入藥師審方，審方通過方可保存、發(fā)送。為保證攔截的醫(yī)囑不影響對患者的緊急救治，在班內(nèi)時間設(shè)置120 s 審方時限，超過時限可強制通過；班外時間僅發(fā)送提醒，醫(yī)師可強制通過。藥師及時對強制通過的醫(yī)囑進(jìn)行及時復(fù)核，如有疑問，及時與臨床醫(yī)師溝通。

攔截級：是指如不將違規(guī)醫(yī)囑按提示更改，醫(yī)師無法保存該醫(yī)囑。攔截級審方均為明確存在錯誤，如地氯雷他定干混懸劑限制僅兒童可報銷，如年齡14 歲仍試圖通過醫(yī)保報銷，系統(tǒng)會自動攔截，不予通過。

1.2.4 運行前準(zhǔn)備

審核系統(tǒng)的運行會改變醫(yī)務(wù)工作者現(xiàn)有醫(yī)囑開具流程，故在系統(tǒng)運行前，先設(shè)置10 種藥品進(jìn)行測試，測試通過后再開通所有藥品的設(shè)置攔截功能；同時將攔截及審核的規(guī)則在辦公自動化（OA）系統(tǒng)進(jìn)行公示，提高醫(yī)務(wù)人員使用該系統(tǒng)的熟練程度。系統(tǒng)運行后，每周收集臨床反饋意見，并追蹤審核相關(guān)規(guī)則和攔截等級，及時調(diào)整系統(tǒng)中的不合理審核規(guī)則、錯誤攔截等，持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)醫(yī)保限用范圍的實時變動實時更改。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料的比較行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。

表1 系統(tǒng)運行前后醫(yī)保用藥拒付情況Tab.1 Payment refusal of medical insurance medication before and after the operation of system

3 討論

3.1 系統(tǒng)使用可行性

醫(yī)院通過信息化管控，將醫(yī)保規(guī)則運行到醫(yī)療各環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全程化監(jiān)管，進(jìn)而降低稽核拒付、促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性非常重要［7-8］。我院使用的合理用藥系統(tǒng)架構(gòu)于HIS，通過過濾、整合臨床使用的有關(guān)信息（實驗室檢查、體溫、診斷、影像結(jié)果等），可為臨床使用藥品提供“事前提醒、事中干預(yù)”的合理用藥全程化檢測。目前，該系統(tǒng)已在我院合理用藥方面發(fā)揮了較好的作用。在合理用藥系統(tǒng)上構(gòu)建醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，不僅不會影響醫(yī)務(wù)人員醫(yī)囑開具的流程，對審核及攔截規(guī)則的提示也與合理用藥一致。但尚未見將合理用藥用于醫(yī)保稽核控費。利用該系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)保限用藥管控，醫(yī)師對審核及攔截的提示已較熟悉，僅需對接醫(yī)保限用通過的接口和合理用藥系統(tǒng)，無須另行購買其他軟件。解決了部分醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)存在的醫(yī)療數(shù)據(jù)不足的問題，實現(xiàn)了對住院的病程、非標(biāo)準(zhǔn)的診斷、檢驗檢查項目的智能化分析。還能辨別復(fù)雜的違反情況，擴大審核項目的范圍，提高審核的精準(zhǔn)度。針對不同場景設(shè)置個體化攔截模式，并區(qū)分不同情況下的攔截強度，以免影響危重癥患者的救治。

3.2 審核規(guī)則設(shè)置及優(yōu)化

超醫(yī)保藥限定支付范圍：該情況在所有醫(yī)保拒付中涉及條目數(shù)及金額最多，與文獻(xiàn)［9-10］的分析結(jié)果一致。對超限定適應(yīng)證進(jìn)行了診斷［參照國際疾病分類第10 版（ICD-10）］及與醫(yī)保適應(yīng)證的匹配，如奧司他韋膠囊限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。查閱診療規(guī)范，明確流感重癥高危人群［11-12］，利用系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)管控時，診斷必須匹配有流行性感冒及以下任意一條方可直接通過醫(yī)保審核：年齡< 5 歲或≥65 歲；肥胖（體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2）；有妊娠、人類免疫缺陷病毒感染、呼吸衰竭、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心肌病、心臟病、腎功能不全、肝硬化等診斷。如不吻合以上情況，將進(jìn)入系統(tǒng)審方，審方依據(jù)為評估患者是否伴除高血壓外的心腦血管疾病，呼吸系統(tǒng)的慢性疾病，代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，肝、腎損傷所致疾病，血液系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病，免疫功能抑制等。審方過程中，及時將吻合條件的適應(yīng)證補充至診斷匹配項，以減少醫(yī)師的等待時間。超年齡可將各個藥品按醫(yī)保限用年齡范圍進(jìn)行匹配限用，如克立硼羅乳膏限≥2歲特應(yīng)性皮炎患者，如匹配年齡<2歲，醫(yī)保審核時系統(tǒng)將直接攔截。超支付天數(shù)或療程則可通過關(guān)聯(lián)累計天數(shù)/用量進(jìn)行管控。

開同藥理作用藥物：指開具名稱不同而主要成分及作用機制相同的藥物聯(lián)用。對醫(yī)保稽核的同藥理作用藥物進(jìn)行梳理，如氨酚偽麻片與復(fù)方氨酚美沙糖漿（主要成分相同）或阿司匹林與氯吡格雷（名稱不同，但作用機制相同）。可對系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置，當(dāng)阿司匹林通過醫(yī)保審核時，與其藥理作用相同的氯吡格雷、替格瑞洛一旦通過醫(yī)保，系統(tǒng)將觸發(fā)攔截。而緩解感冒癥狀的復(fù)方制劑如氨酚偽麻、復(fù)方氨酚美沙如重復(fù)開具，第2 個藥品將觸發(fā)攔截，無法保存。該模塊的設(shè)置基本可實現(xiàn)攔截控制，無須人工審方。

限二線用藥：其要通過醫(yī)保審核，則要求必須體現(xiàn)一線藥品使用無效或無法耐受的支持證據(jù)。如他克莫司軟膏限特應(yīng)性皮炎（中、重度）的二線用藥，其一線藥物［13］（外用的中短效糖皮質(zhì)激素、口服抗組胺藥等）治療無效或無法耐受時，可給予醫(yī)保通過他克莫司的二線用藥。該類審方規(guī)則必須關(guān)聯(lián)病例記錄或查閱患者既往用藥史，故對二線用藥全部設(shè)置進(jìn)入人工審方，實時提醒臨床醫(yī)師確認(rèn)，并完善病例記錄。

中藥飲片稽核：指如大棗、天麻、百合等29 個中藥飲片單獨使用時應(yīng)自費，同時全部由這些飲片組方時也不可使用醫(yī)保支付。如醫(yī)囑匹配到單用不予支付的中藥飲片，將進(jìn)入人工審方，審方通過才可使用醫(yī)保支付，如審核不通過，將被退回臨床。同時在醫(yī)院用藥系統(tǒng)中加入中藥飲片提醒限制性用藥框加以管控。

3.3 提高醫(yī)保管理的工作效率

以往醫(yī)院每月需有3名藥師花2 d查找既往用藥史以進(jìn)行醫(yī)保稽核數(shù)據(jù)的申訴，申訴完還需督促臨床醫(yī)務(wù)工作者按醫(yī)保規(guī)范的診療記錄開展，工作量大且重復(fù)，執(zhí)行效果差。通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)管控，藥師每月將稽核數(shù)據(jù)申訴完后及時完善至合理用藥規(guī)則庫，同時實時更新，至2022年10月，每月僅需1名藥師花2 h就可完成醫(yī)保數(shù)據(jù)稽核，提高了醫(yī)保的管理工作效率。

3.4 進(jìn)一步優(yōu)化措施

《醫(yī)保藥品目錄》中對限定支付范圍、二線用藥的描述較簡單，醫(yī)務(wù)人員不易明白其內(nèi)涵，本研究在制訂審核規(guī)則時，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保方及藥學(xué)部門三方不一致的理解，導(dǎo)致規(guī)則設(shè)置時出現(xiàn)偏差［14-15］。建議限定支付條件、二線用藥參照診療規(guī)范在文本后附具體的參考文獻(xiàn)，這樣可具體追蹤每條限定支付制訂的出處。與此同時，新的醫(yī)保政策如醫(yī)保藥物目錄實時動態(tài)調(diào)整、按疾病相關(guān)診斷分組（DRG）或按病種分值付費（DIP）結(jié)算模式改變，給醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保管理帶來更多復(fù)雜化的挑戰(zhàn)，基于合理用藥系統(tǒng)構(gòu)建的醫(yī)保用藥智能審核系統(tǒng)將醫(yī)保、醫(yī)療和藥品結(jié)合在一起進(jìn)行精細(xì)化管控，能高效降低醫(yī)保違規(guī)拒付的風(fēng)險，且可提高醫(yī)院醫(yī)保管理的工作效率。