胃食管反流病的鑒別診斷

劉佳文

與引起胸痛的疾病鑒別

1.心源性胸痛

指因心血管疾病引起的胸痛，包括冠心病、主動脈夾層、急性心包炎等。

胃食管反流病患者胸痛癥狀發作時酷似心絞痛，因而需與冠心病進行鑒別。除了癥狀相似，兩者在發病年齡上也有重疊。40～60歲為胃食管反流病高峰發病年齡，而冠心病也多發生在40歲以后。在解剖生理學上，支配食管與心臟的神經是一致的，二者的感覺纖維在體壁和皮膚上的投影相互重疊，因此胸痛的位置及放射的部位易引起混淆。心肌缺血所致的心絞痛，表現為胸骨下壓榨性疼痛，常在勞累、飽餐、情緒激動時出現，休息和服用硝酸甘油3～5分鐘即可緩解，發作時心電圖有ST-T壓低，心電圖運動試驗多呈陽性。而胃食管反流多于餐后1小時發生，平臥時疼痛加重，疼痛多位于胸骨后，部分可向后背部放射，服用抑酸藥物可緩解，可進一步行胃鏡、食管X線造影、食管測壓、24小時pH監測、質子泵抑制劑（PPI）治療試驗等檢查以確診。

主動脈夾層、急性心包炎等起病較急，癥狀較重，一般不易與胃食管反流相混淆，可行超聲心動、胸部CT以鑒別。

2.非心源性胸痛

指排除心血管因素所引起的復發性胸骨后疼痛。其中大部分為胃食管反流造成的食管源性胸痛。還需與以下疾病鑒別，如胸膜炎、氣胸、肋間神經炎、肌炎、帶狀皰疹、頸椎病、消化性潰瘍、功能性疾病等。在鑒別過程中需仔細詢問病史，根據并發癥、既往史、體格檢查等完善相關輔助檢查，如胃鏡、胸片、胸部CT等。

與引起咽喉不適的疾病鑒別

慢性咽喉炎是指咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥。若患者排除濫用嗓音、過度吸煙、嗜酒、職業性暴露及感染等病因，則需與胃食管反流鑒別。由于胃食管反流病患者的胃酸和膽汁反流物刺激咽喉部，可表現為間歇性聲音嘶啞、咽部異物感、發音困難、咽痛等，嚴重者可有聲帶潰瘍和肉芽腫、咽喉或聲門狹窄，甚至引發喉癌。因此，應仔細詢問反酸、燒心等病史，并可行食管咽喉部X線鋇餐、胃食管閃爍掃描測定、24小時pH值檢測、喉鏡檢查等進一步確診。

喉鏡除觀察咽喉部全貌外，可于吸氣后聲帶外展時仔細檢查聲門后壁，若發現聲門后壁水腫、紅斑、上皮肥大，應考慮胃食管反流的可能。

與引起喘咳的疾病鑒別

咳嗽變異型哮喘是一種特殊類型的哮喘，以慢性咳嗽為特點，有時咳嗽是其唯一的臨床表現。需與胃食管反流引起的哮喘或是哮喘樣發作鑒別。

咳嗽變異型哮喘多發生于25～40歲，運動、冷空氣及上呼吸道感染會誘發加重，夜間或清晨多見，肺部聽診無哮鳴音，胸片正常。大多數患者變應原皮試和支氣管激發試驗陽性，多有個人過敏史或家族過敏史。抗生素和止咳藥治療無效，用支氣管解痙劑或皮質類固醇類藥物治療有效。

胃食管反流源性哮喘有自身的特點，喘憋主要為吸氣困難，咳嗽、喘憋無明顯季節性，但以夜間發作為主，在平臥位易發，坐起后可減輕，在飽食或進食辛辣食物后易發。過敏原檢查陰性或與過敏原接觸后并無咳喘發作。胸片、胸部CT等未發現肺部病變。對癥狀不典型、輔助檢查又無陽性發現者，可行診斷性藥物試驗：胃食管反流病患者應用抑酸劑，同時聯用促動力劑，結合調節飲食和睡姿改變，可使咳嗽消失；而咳嗽變異性哮喘在經解痙、抗炎、抗過敏等治療后癥狀可緩解。

與功能性食管疾病的鑒別

根據羅馬Ⅳ的定義，功能性食管疾病是指內鏡及反流監測缺乏反流證據，無動力障礙或黏膜異常的發作性燒心或胸骨后疼痛。包括功能性燒心、反流高敏感、功能性胸痛等。生理機制包括周圍和（或）中樞神經系統敏化作用導致食管高敏感。

功能性疾病患者往往白天癥狀明顯，亦可伴暖氣、反胃、腹脹、上腹不適、早飽等癥狀。功能性疾病有以下特點：內鏡檢查無食管黏膜損傷，24小時食管pH監測示食管酸反流陰性，高分辨率食管測壓正常，癥狀指數陰性，PPI試驗陰性。但需注意PPI試驗特異性不高，故陽性結果不能完全排除功能性疾病。診斷上需排除嗜酸性食管炎及動力障礙性疾病。90%以上功能性食管疾病的患者對PPI無反應，治療主要應用神經調節劑即抗抑郁藥物。

與嗜酸性粒細胞性食管炎的鑒別

嗜酸性粒細胞性食管炎（EoE）是一種由免疫介導的慢性疾病，一般認為與食管對過敏物質的免疫炎性反應有關，主要病理學表現為食管黏膜層大量嗜酸性粒細胞浸潤。成人患者臨床表現主要為吞咽困難、食管狹窄、食物嵌頓及反流樣癥狀；兒童則主要表現為拒食和營養不良。其危險因素及其具體作用機制尚未完全明確，可能與Hp感染率降低、抗菌藥物早期暴露等有關，也可能與結締組織病和自身免疫性疾病有關。

嗜酸性粒細胞性食管炎也表現為燒心、胸痛、吞咽困難，癥狀上與胃食管反流重疊，需進行鑒別。嗜酸性粒細胞性食管炎發病年齡較小，吞咽困難的癥狀常見，患者常有食物過敏史，胃鏡下食管可見食管環及線性皺襞，食管黏膜可見白斑或滲出，內鏡下活檢嗜酸性粒細胞計數增高，可見嗜酸性粒細胞脫顆粒。PPI試驗治療后食管黏膜嗜酸性粒細胞浸潤未顯著減輕，而飲食療法、局部糖皮質激素治療有效。

區分繼發性胃食管反流

原發性胃食管反流病是由于原發性食管下括約肌關閉不全引起的。繼發性胃食管反流是指由任何引起食管下括約肌壓力下降的因素造成的胃食管反流性疾病。常見病因包括食管裂孔疝、先天性畸形、胃輕癱、十二指腸潰瘍、幽門梗阻、腹內壓增高、食物與藥物、賁門胃底切除術后等。

在診斷過程中，需通過病史、查體、輔助檢查進一步尋找引起胃食管反流的病因，如詢問用藥史，包括抗膽堿能藥物、腎上腺素能受體激動劑、鈣拮抗劑、阿片類藥物等。易引起食管下括約肌壓力降低的食物包括高脂肪餐、巧克力、酒精、薄荷糖、咖啡因、尼古丁等。

存在食管裂孔疝的病人食管下括約肌關閉不全、食管與胃連接部解剖異常，從而失去抗反流作用。可通過胃鏡、胸部CT、消化道造影等方法確診。

胃輕癱常見于糖尿病、胃術后的患者，常合并食管下段肌肉輕癱，導致胃排空延遲、胃內容物潴留、食管清除率下降。除反流癥狀外，常有上腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。可行胃食管動力檢查以明確。

過度肥胖、腹水、妊娠后期的患者可有腹內壓增高，易導致胃食管反流。十二指腸潰瘍、幽門梗阻等疾病會導致胃排空障礙，患者常合并腹痛、惡心嘔吐的癥狀，胃鏡可以明確診斷。

一些外科手術后可能出現胃食管反流，由于手術過程切斷或損傷了迷走神經，或通過手術改變了食管和胃腸的正常解剖關系，或破壞了裂孔的正常結構所致。

有些病人因長期嘔吐、插胃管使賁門處于開放狀態，也會導致反流。還有一些全身疾病會影響食管下括約肌功能，如硬皮病、甲狀腺功能減退、淀粉樣變等。

明確是否為繼發性胃食管反流十分重要。找到反流的病因并去除病因對治療有很大的意義，并進一步影響疾病預后。