機器人輔助下遠端胃癌根治術操作技巧與經驗

王啟飛，王剛，鄧正明，潘華峰，劉江，王海鋒，江志偉

摘 要 目的：分析總結應用達芬奇機器人輔助下遠端胃癌根治術的操作技巧與經驗。方法：回顧性分析2019年11月—2022年1月在南京中醫藥大學附屬醫院應用達芬奇機器人輔助遠端胃癌根治術治療82例患者的臨床資料。結果：所有患者均順利完成手術，無中轉開腹。手術時間（211.2±31.2）min，出血量（33.1±18.2）ml，淋巴結清掃數目（28.6±13.7）枚，術后住院時間（6.7±7.3）d。并發癥發生患者4例，其中吻合口瘺1例、肺部感染1例、切口感染 2例，均采用保守方法治愈，未出現腹腔內出血及吻合口狹窄等情況。結論：達芬奇機器人輔助遠端胃癌根治術是安全、可行的，此術式具有術野清晰度高、解剖更精細以及患者術后恢復快等優勢，且科學的手術步驟和操作技巧能夠縮短術者學習曲線、降低手術難度，使患者從中受益。

關鍵詞 機器人輔助手術；遠端胃癌根治術；操作技巧

中圖分類號 R735.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）05-0485-07

Analysis of surgical skills and experience of robot-assisted radical gastrectomy for distal gastric cancer

WANG Qifei， WANG Gang， DENG Zhengming， PAN Huafeng， LIU Jiang， WANG Haifeng， JIANG Zhiwei

（Department of General Surgery， the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To analyze and summarize the surgical skills and experience of Da Vinci robot-assisted radical gastrectomy for distal gastric cancer. Methods： The clinical data of 82 patients who underwent Da Vinci robot-assisted radical gastrectomy for distal gastric cancer in the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine from November 2019 to January 2022 were retrospectively analyzed. Results： All patients successfully completed the surgery without conversion to laparotomy. The operative time was （211.2±31.2）min， with the bleeding volume of （33.1±18.2）ml， the number of lymph node dissection of （28.6±13.7）， and the postoperative hospital stay of （6.7±7.3）d. Complications occurred in 4 cases， including 1 case of anastomotic fistula， 1 case of pulmonary infection and 2 cases of incisional infection， all of which were treated by conservative methods without intraperitoneal bleeding bleeding or anastomotic stenosis. Conclusion： Da Vinci robot-assisted radical gastrectomy for distal gastric cancer is safe and feasible， with the advantages of high image clarity， more precise anatomy， and quick postoperative recovery. In addition， the scientific surgical procedures and skills could shorten the learning curve of the surgeon and reduce the difficulty of surgical procedures.

Key words Robot-assisted surgery; Radical gastrectomy for distal gastric cancer; Operation technique

目前胃癌作為最常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴重威脅人類的生命健康。根據2022年國家癌癥中心發布的最新全國癌癥統計數據[1]，我國胃癌發病率和死亡率均位列惡性腫瘤發病率與死亡率的第3位。目前根治性手術仍然是胃癌最主要的治療方案，南京中醫藥大學附屬醫院作為全國較先開展達芬奇Xi機器人輔助手術的單位之一，在長期的臨床實踐中積累了較多的手術經驗以及圍手術期治療和護理的相關經驗。迄今為止，本中心應用達芬奇機器人手術系統已完成300余例胃癌手術，并在淋巴結清掃技巧和助手協助配合等方面積累了大量經驗，本文詳細闡述達芬奇機器人輔助遠端胃癌根治術中操作技巧及經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月—2022年1月在南京中醫藥大學附屬醫院行達芬奇機器人輔助下遠端胃癌根治術的82例患者臨床資料。其中男性55例，女性27例；年齡（58.5±11.9）歲；術前 CT 分期：Ⅰ期 38例，Ⅱ期 29例，Ⅲ期 15例。納入標準：①術前胃鏡及病理檢查結果顯示為胃惡性腫瘤患者；②同意行機器人輔助遠端胃癌根治術患者；③腫瘤無遠處轉移患者。排除標準：①胃良性疾病患者；②中轉開腹患者；③心、腦、肺嚴重合并癥者；④嚴重精神疾病患者。

1.2 患者體位與Trocar位置

手術采用靜吸復合麻醉，患者取頭高足低30°體位。術中采用五孔法，于臍下3cm置入8 mm Trocar作為觀察孔C，氣腹壓力設定為12 mmHg。在鏡頭引導下分別于右側鎖骨中線平臍、右側腋前線肋下2 cm、左側腋前線肋下2 cm分別置入8 mm Trocar，左側鎖骨中線平臍處置入12 mm Trocar作為助手操作孔A，右肋下Trocar、右臍旁Trocar、鏡頭Trocar、左肋下Trocar分別連接機器人機械臂R1、R2、C、R3（如圖1）；R1、R2連接抓鉗，R3連接超聲刀。

1.3 手術操作步驟與要點

①懸吊肝臟：于肝臟下緣打開小網膜至賁門右側，經劍突左下方穿入荷包縫合針，荷包線繞過肝圓韌帶，經劍突右下方穿出，將荷包線固定于賁門右側肝胃韌帶，體外牽拉固定懸吊肝臟（如圖2A），暴露術野。②清掃No.4sb淋巴結：超聲刀沿橫結腸上緣無血管區分離胃結腸韌帶至胰尾附近停止，再沿胃大彎血管弓內裁剪大網膜至第一支胃短動脈，將胃大彎向左上牽拉至懸吊肝臟的荷包線處，鎖扣夾固定（如圖2B），暴露胃后部及胰腺；R1臂抓鉗將大網膜向左上牽拉，使胰尾、胃網膜左血管、脾臟下極區術野良好顯露（如圖2C）；R2臂抓鉗和助手形成三角牽拉，沿結腸向脾門分離，游離網膜左系膜，分離胃網膜左動脈，在根部以Hem-o-lock夾閉后用超聲刀離斷（如圖2D），清掃No.4sb淋巴結。③裸化幽門區：R1臂抓鉗向上牽引小網膜，助手向下牽胃竇部，超聲刀打開幽門區及十二指腸球部上無血管區至胃右血管；R1抓鉗提起胃，R2抓鉗向下牽拉大網膜，在胃大彎血管弓內游離幽門下大網膜及網膜右系膜至胰腺上緣水平，裸化幽門區（如圖2E）。④清掃No.4d、No.6淋巴結：超聲刀繼續向右分離胃結腸韌帶，逐層打開融合筋膜，緊貼胰頭表面分離暴露胃網膜右動靜脈，此處可從大網膜上、下兩個方向顯露胃網膜右血管并進行裸化，同時分離胃胰韌帶并顯露胃十二指腸動脈（如圖2F～2G），超聲刀凝斷胃網膜右靜脈，血管夾夾閉胃網膜右動脈后切斷（如圖2H～2I），清掃No.4d、No.6淋巴結。⑤清掃No.5、No.12a淋巴結：R1抓鉗提起小網膜，切開肝十二指腸韌帶，沿胃十二指腸動脈及肝總動脈分離充分顯露肝固有動脈及胃右動脈，于胃右動脈根部血管夾夾閉后離斷（如圖2J），繼續沿肝固有動脈向肝門分離，清掃No.5和No.12a組淋巴結。⑥離斷十二指腸：直線切割閉合器離斷十二指腸（如圖2K），多枚鈦夾加固十二指腸殘端（如圖2L）。⑦清掃No.11p、No.7、No.8a、No.9淋巴結：將大網膜牽至左側，胃向左上翻，R1抓鉗在胃后壁靠近胃左血管處向上牽拉（如圖2M），沿胰腺上緣打開胰腺前被膜，R2抓鉗提起已分離的脂肪組織，助手持“花生米”下壓胰腺，分離暴露脾動脈，清掃No.11p淋巴結。超聲刀繼續向胃左動脈及腹腔干游離，顯露腹腔動脈干，分離胃左動脈，在胃左動脈根部夾閉后離斷，清掃No.7、No.9淋巴結（如圖2N），超聲刀凝斷胃左靜脈，繼續向右擴展，沿肝總動脈清掃No.8a淋巴結（如圖2O）。⑧清掃No.1、No.3淋巴結：游離胃小彎及賁門右側，清掃No.3、No.1淋巴結。

1.4 消化道重建與標本取出

本研究中53例患者取上腹部正中切口5～7 cm，完成腫瘤切取及消化道重建。29例患者在機器人輔助下采用“雙針四步”法完成消化道重建[2]，于恥骨聯合上方2橫指處取3～4 cm切口，取出標本。

2 結果

所有患者均順利完成手術，無中轉開腹。手術時間為（211.2±31.2）min，出血量為（33.1±18.2）ml，淋巴結清掃數目為（28.6±13.7）枚，術后住院時間為（6.7±7.3）d。53例行小切口取出、吻合，29例在機器人輔助下完成消化道重建，術后病理Ⅰ期34例，Ⅱ期20例，Ⅲ期23例，Ⅳ期5例。其中發生并發癥4例，其中吻合口瘺1例、肺部感染1例、切口感染2例（見表1），均采用保守方法治療，未出現腹腔內出血及吻合口狹窄。

3 討論

手術機器人作為微創外科領域的新設備，憑借其獨特的優勢在臨床已被廣泛認可[3]。與傳統的腹腔鏡手術相比，達芬奇機器人手術系統具有10～15倍的高清三維立體圖像，能夠使術者更精確地辨認微小解剖結構；同時機器人手術系統可自動過濾生理震顫，避免了腹腔鏡術野震顫等問題；手術機器人器械臂可540°旋轉，使得術中操作更加靈活、精細，且主刀醫生在術中可自行控制鏡頭與機械臂的角度與位置，降低與助手在術中默契配合的要求；此外，有研究表明，外科醫師學習機器人手術系統操作的曲線較短，更容易掌握規范的機器人輔助下胃癌手術操作技能[4-5]。自2002 年 Hashizume M等人[6]首次報道達芬奇機器人輔助胃癌根治術的成功案例以來，機器人輔助胃癌根治術已逐步應用于臨床，并取得了良好的臨床療效[7-9]。本中心自2019年11月開展達芬奇機器人輔助外科手術，現已有大量臨床數據證實了機器人輔助胃癌手術的安全性及有效性，并積累了豐富的手術臨床經驗及技巧，希望本中心在機器人輔助胃癌根治術方面總結的經驗能夠幫助初步開展達芬奇機器人輔助遠端胃癌根治術的外科醫師倍道而進，造福廣大患者。

3.1 淋巴結清掃技巧

機器人輔助遠端胃癌根治術的淋巴結清掃路徑和順序與傳統腹腔鏡手術略有不同，根據《機器人胃癌手術中國專家共識（2021版）》中的腫瘤整塊切除原則行分區域淋巴結清掃術，即No.4sb→No.6→No.5、12a→No.11p、8a、7、9→No.1、3[10]。胃周淋巴結的分布和流動走向是與胃周圍血管的分布相聯系的，所以淋巴結清掃的過程也是胃周血管顯露的過程[11]。本中心對于No.6及No.4sb淋巴結清掃較傳統方式有所改進，尤其對于網膜肥胖患者，No.6及No.4sb淋巴結的清掃是難點，術野暴露不清，容易出血；利用手術機器人高清三維的清晰視野，將幽門區小網膜、大網膜開窗，使胃竇及十二指腸球部裸化，提起胃竇區，從胃竇上、下兩個方向清掃淋巴結，使No.6淋巴結清掃空間及術野更加開闊，同時能減少大網膜多次翻動，減少助手暴露操作，從而使出血及滲出可控，讓清掃更加容易，大大縮短手術時間；同理切開部分大彎及胃底側網膜，使No.4sb淋巴結清掃更加便捷。

3.2 充分發揮機器人輔助下超聲刀的優勢

達芬奇機器人手術系統具有10～15倍的高清三維立體圖像，能夠使術者更精確地辨認微小解剖結構，機器人輔助遠端胃癌根治術應充分利用手術機器人高清3D視野的優勢，做到細小血管超聲刀精細夾閉、離斷，尤其在清掃淋巴結時，超聲刀鉗夾大塊組織時會使血管夾夾閉不全，夾持力變弱，應遵循“小步快走”的理念，辨清細小血管，避免出血及反復止血；同時也應充分利用超聲刀凝斷血管的功能，在無張力狀態大膽離斷小于5 mm的血管，避免反復夾閉血管耗費時間、增加手術費用，尤其對于脾門區血管豐富，盲目使用血管夾夾閉，易導致出血。

3.3 R1抓鉗的使用

與腹腔鏡手術相比，機器人輔助手術除了主刀醫生可自行操控術野，更重要的是術中多了一個操作臂，R2抓鉗、R3超聲刀或電鉤與腹腔鏡的操作大同小異，R1臂的使用是機器人輔助手術中不可忽視的一部分，R1抓鉗的作用無疑是顯露術野，而術野暴露主要由主刀醫生完成，因此R1抓鉗的操作尤為重要。術中減少R1抓鉗的頻繁變動，使術野顯露清晰以及充分利用有限的空間開展精細化操作是術中操作的要點，部分中心在進行達芬奇機器人輔助手術時采用“3+2”或“3+1”孔的模式，這種模式雖對機器人輔助手術的初學者友好，但對助手的水平要求更高。本研究總結了手術機器人R1臂抓鉗顯露術野的關鍵：①清掃No.4sb淋巴結將大網膜向左上牽拉；②游離胃結腸韌帶、分離大網膜及清掃No.6淋巴結時，將胃體向頭側上牽；③清掃No.5、No.12淋巴結時提拉小網膜；④清掃No.11p、No.7、No.8a、No.9淋巴結時將胃后壁靠近胃左血管處向上牽拉，以上幾步在操作缺少張力時R1抓鉗需適當微調。

3.4 “花生米”的制作與使用

達芬奇機器人手術助手在手術操作強度上較腹腔鏡助手有所降低，但機器人手術助手更需要與主刀醫生相機行事的默契配合。助手應熟練使用各種手術器械并在術中順暢轉換，在關鍵部位協助主刀醫生進行術野暴露，這才能使整個手術過程流暢，手術效率及手術質量大大提高。在機器人輔助胃癌淋巴結清掃過程中，助手需經常下壓胰腺及血管并給予張力，協助主刀醫生完成術野顯露，此過程通常用吸引器或抓鉗協助完成，但吸引器及抓鉗下壓胰腺極容易對胰腺造成損傷，尤其對于新手掌握不好力度，甚至容易引發胰瘺。吸引器下壓血管或抓鉗鉗夾、牽拉血管時如果力道過小，摩擦力不夠，易導致血管滑脫，影響主刀操作；如果反復牽拉下壓血管或力度過大易致出血，嚴重影響手術進程。“花生米”的制作方法：將1/4腔鏡紗布用生理鹽水浸濕，卷成條狀，將其對折，持針器夾持（如圖3），以自制“花生米”替代吸引器及抓鉗，既能增大器械與組織間的摩擦力，又不易損傷胰腺、血管，讓術中操作變的簡單，術野暴露更加良好，自制“花生米”在下壓胰腺及血管時是不可或缺的器械。

4結論

機器人輔助手術是微創外科發展的方向，目前我國開展達芬奇機器人輔助胃癌手術的醫療機構逐漸增多，其臨床技術仍需精進，技術創新任重道遠。機器人輔助技術可以安全、有效地完成胃癌根治術[7-8，12]，它在淋巴結清掃數、減少出血量、重建消化道方面有顯著優勢，希望本中心的技巧經驗可以幫助學習曲線內的同行，使廣大患者受益。

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