達芬奇機器人手術系統在廣泛性宮頸切除術中的應用現狀

張留杭，鄭俐梅，楊建華

摘 要 近年來，宮頸癌的發病人群呈年輕化趨勢，越來越多的育齡期患者行手術時要求保留生育功能。廣泛性宮頸切除術（Radical Trachelectomy，RT）既能有效地切除腫瘤，同時又能保留子宮，為宮頸癌患者保留生育功能帶來希望。達芬奇機器人手術系統具有視野高清、操作靈活、精準度高等方面的優勢，越來越多的患者開始接受機器人輔助腹腔鏡廣泛性宮頸切除術（Robot-assisted Radical Trachelectomy，RRT）。本綜述通過文獻回顧，對RRT的適應證、手術細節及臨床結局進行闡述。

關鍵詞 宮頸癌；廣泛性宮頸切除術；機器人輔助手術；微創手術

中圖分類號 R608 R713 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）05-0441-07

Application status of Da Vinci robotic surgical system in radical trachelectomy

ZHANG Liuhang， ZHENG Limei， YANG Jianhua

（Department of Obstetrics and Gynecology， Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine/

Key Laboratory of Reproductive Dysfunction Management of Zhejiang Province， Hangzhou 310020， China）

Abstract In recent years， the onset age of cervical cancer is getting younger， and more and more patients in childbearing age need to preserve reproductive function during surgery. Radical trachelectomy （RT） could effectively remove tumors while preserving the uterus， which could provide more possibilities for cervical cancer patients to have children. Da Vinci robotic surgical system has advantages of high-definition vision， flexible operation and high precision. Robot-assisted radical trachelectomy （RRT） has been adopted by more and more surgeons and patients. The patient selecting criteria， surgical details and clinical outcomes of RRT were reviewed in this paper.

Key words Cervical cancer; Radical trachelectomy; Robot-assited surgery; Minimally invasive surgery

宮頸癌是全球女性排名第4位的惡性腫瘤，85%的患者在發展中國家[1]。隨著宮頸癌篩查的廣泛普及，宮頸癌的檢出率呈明顯上升且年輕化的趨勢。其中，小于45歲的早期宮頸癌患者約占38%[2]，這些患者行手術時迫切要求保留生育功能。

自1986年Dargent首次開展陰式廣泛性宮頸切除術（Vaginal Radical Trachelectomy，VRT）以來，早期宮頸癌患者保留生育功能手術（Fertility-sparing Surgery，FSS）的比例逐年上升[3]。近年來多項研究表明，與廣泛性子宮切除術相比，保留生育功能的廣泛性宮頸切除術（Radical Trachelectomy，RT）術后復發率和生存期均無明顯差異[3-4]。陰式手術存在的某些缺陷，如切除宮旁組織有限、泌尿系統損傷可能性大、宮頸峽部切緣難以確認、學習曲線長等，造成其應用受到了一定的限制，故臨床醫生提出了更多的手術途徑，如開腹手術、腹腔鏡手術及機器人手術。首例腹腔鏡廣泛性宮頸切除術（Laparoscopic Radical Trachelectomy，LRT）及機器人輔助腹腔鏡廣泛性宮頸切除術（Robotic Radical Trachelectomy，RRT）分別于2003年及2008年開展[5-6]。與開腹廣泛性宮頸切除術（Abdominal Radical Trachelectomy，ART）相比，腹腔鏡手術具有微創、安全的優勢，從2011年開始成為主要手術方式[7]。相較于普通腹腔鏡，達芬奇機器人手術系統所具備的三維視野能更清楚地顯示血管的走行及解剖間隙，720°靈活的內腕系統使宮頸周圍間隙的解剖分離更為精細，同時創傷小、恢復快，為早期宮頸癌要求保留生育功能的患者提供了更好的選擇。本綜述從手術適應證、手術細節及術后療效3個方面對RRT術進行總結。

1 手術適應證

自Dargent首次開展RT以來，被廣泛接受的適應證包括：①患者有強烈的生育要求；②FIGO分期（2018年）：IA1+淋巴血管間隙浸潤（Lymphovascular Space Invasion，LVSI）、IA2、IB1（腫瘤大小≤2cm）；③病理類型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌；④病灶局限于宮頸外口，未達宮頸管上方且未累及宮頸內口；⑤無盆腔淋巴結轉移及遠處轉移；⑥無不孕因素。關于腫瘤大小，2009年NCCN指南首次將FSS的腫瘤直徑擴大到4 cm；2015年后NCCN指南則將腫瘤大小進行區分，推薦腫瘤直徑≤2 cm患者可行經陰道或經腹RT，后者（包括經腹、經腹腔鏡及機器人手術）因可以切除更多的宮旁組織，故適用于直徑為2～4 cm的腫瘤。關于病理類型，2021年NCCN指南排除了幾項特殊類型的腫瘤，包括小細胞神經內分泌癌、胃型腺癌（偏微腺癌或惡性腺瘤為其高分化類型），也不推薦伴有高危因素及中危因素的患者保留生育功能。關于新輔助化療，指南中無相應指導，但Marchiolè P等人[8]對19例（IB2期10例，IB3期5例，ⅡA1期4例）腫瘤最大徑>2 cm（平均37 mm）的患者進行2～6個周期的新輔助化療，化療方案包括TIP（紫杉醇175 mg/m2+異環磷酰胺5000 mg/m2 +順鉑75 mg/m2靜脈滴注）、TEP（紫杉醇175 mg/m2+表柔比星75 mg/m2+順鉑75 mg/m2靜脈滴注）和TP（紫杉醇175 mg/m2+順鉑75 mg/m2靜脈滴注），3周一次，化療后完全緩解13例（68.4%），部分緩解4例（21.1%），病灶穩定2例（10.5%）。19例患者化療后均進行VRT（C1范圍），術中未提示淋巴結轉移，未中轉廣泛性子宮切除術。在進行為期5.5～130個月的隨訪中（平均隨訪時間79個月），發現2例盆腔原位復發者（10.5%），其中1例為術前新輔助化療后部分緩解（ⅠB2期，TIP三周期，3個月復發），另1例術前新輔助病灶穩定（IB1期，TP三周期，4個月復發），經后續治療均存活至今。Tesfai F M等人[9]也對19例（IB2期7例，IB3期10例，ⅡA1期1例，ⅡA2期1例）腫瘤最大徑>2 cm（平均44 mm）的患者進行2～6個周期的新輔助TP周療（紫杉醇70 mg/m2+順鉑70 mg/m2靜脈滴注），化療后完全緩解8例（42.1%），部分緩解5例（26.3%），病灶穩定6例（31.6%）。化療后15例（78.9%）行ART（C1范圍），其余4例行廣泛性子宮切除術，其中新輔助化療后疾病進展1例，術中內口切緣陽性1例，術中淋巴結陽性1例，術中宮旁切緣陽性1例。在為期3～144個月的隨訪中（平均隨訪時間50個月），有2例復發（10.5%），其中1例為新輔助化療后部分緩解（IB2期，TP方案治療兩個二周期，17個月復發，復發后化療無效死亡），另1例為新輔助治療完全緩解（IB3期，TP方案治療三周期，45個月復發，行廣泛性子宮切除術后存活至今）。關于不孕因素，因輔助生育技術的提高，不孕患者也可進行FSS。

目前臨床中尚無RRT適應證的明確定義，因切除宮旁范圍的可靠性及手術安全性[10]，在臨床實踐中一般將其等同于ART的適應證，并應用于腫瘤大小≤4 cm的非特殊類型的宮頸癌患者。因RRT的應用時間短，病例數量有限，且無大樣本前瞻性對照研究的相關數據，臨床醫生在個體化拓展適應證并為患者爭取生育可能的同時，也應充分告知手術失敗、術后復發、術后生育結果不良的可能性，尤其是有中高危因素的患者。對于通過新輔助治療縮小腫瘤大小以滿足手術要求的患者，需充分考慮新輔助治療影響生育力、腫瘤學及妊娠結局不良，以及化療效果欠佳而延誤手術時機的可能性，權衡利弊后為患者帶來獲益。

2 手術細節

2.1 子宮動脈的保留

目前，對于RT中是否保留子宮動脈這一疑問仍存在一定的爭議。Escobar P F等人[11]對比分析了20例RT患者（10例保留子宮動脈，10例未保留子宮動脈）術中的吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）激光血管造影結果，發現兩者的子宮血流灌注、術后經量及妊娠結局無明顯差異，故認為保留子宮動脈的作用有限。Umemura K等人[12]在2例VRT患者中切除子宮動脈下行支，保留上行支，通過CT血管造影重建發現子宮動脈上行支可形成新的側支循環，在妊娠中不會影響胎盤血流，也不會導致妊娠期高血壓及胎兒生長受限等妊娠期并發癥。2016年Bentivegna E等人[13]發表的綜述對194例LRT患者是否保留子宮動脈進行了亞組分析，發現術后妊娠率無明顯差異（45% Vs 44%）。然而，也有一些研究得出了不同的結論，提出切除子宮動脈將影響子宮血供，并導致妊娠結局不良[14-15]。

Klemm P等人[16]用多普勒超聲檢測14例RT術后患者的子宮動脈血流，提出子宮動脈保留可以增加子宮的血流。Kim S等人[10]于2019年提出，保留子宮動脈的RRT或LRT術后平均妊娠率為66%（50%～81%），能與VRT媲美，而子宮動脈結扎組的妊娠率為29%，但兩組術后月經量及復發率無顯著性差異（79% Vs 86%，2.6% Vs 2.6%）。

鑒于子宮動脈保留對妊娠結局可能存在的益處，RRT的高清視野及精準操作在游離血管、組織間隙方面具有獨特優勢，建議在RRT中保留雙側子宮動脈上行支，若因術中出血、粘連或失誤而切除子宮動脈，仍可繼續手術。

2.2 手術切除范圍

目前，公認的傳統Dargent手術（VRT）切除范圍為B型切除范圍，包括宮旁組織2 cm，保留骶韌帶外側腹下神經，陰道壁15～20 mm，子宮峽部以下0.5～1 cm。2021年NCCN指南對切除范圍進行了指導，建議對于IA2～IB1的陰式手術，手術范圍為B型即可，而對于分期為IB1～IB2的較大腫瘤患者，建議行C型范圍手術。RT最為關鍵的步驟是子宮峽部位置的切除。子宮峽部在非孕期長達1 cm，上端因解剖狹窄稱為解剖學內口，下端為子宮內膜轉化為子宮頸黏膜的位置，稱為組織學內口，在妊娠過程中可保留宮頸黏液栓并預防上行性感染。因此，部分專家建議剩余宮頸需至少保留1 cm[17-18]。Johansen G等人[17]對剩余宮頸≤9 mm的10例患者進行分析，發現剩余宮頸管長度與妊娠率、孕周呈正相關。Nakajima T等人[19]對32例RT術后患者的重建子宮長度（Uterine Length，UtL）進行測量，發現UtL與子宮頸狹窄的發生率及妊娠率相關，建議UtL應≥53 mm以上。

RRT的優勢在于可切除更多的宮旁組織，且更容易確定子宮峽部切開的位置，保護盆腔自主神經，因此在臨床應用及文獻報道中手術范圍多為C1型。在峽部切緣的定位上，應在保證切緣的情況下保留更長的宮頸。

2.3 宮頸環扎

傳統的Dargent手術步驟包括宮頸環扎術。正常成年女性的宮頸長度為2.5～3.0 cm，RT術后殘余宮頸偏短，導致醫源性宮頸機能不全，且由于術后宮頸縮短、宮旁血管重建、盆底宮旁靜脈曲張及術后粘連造成手術難度增加，故臨床醫生普遍認可在進行RT的同時應行預防性宮頸環扎術。LI X Q等人[20]對比了是否環扎患者的生育結局，發現環扎組60%（12/20）的患者實現了足月分娩，70%（14/20）的患者實現了36周的孕周，而非環扎組60%（3/5）的患者經歷了孕中期流產及早產。對于經腹廣泛性宮頸切除術（包括ART、LRT、RRT）的患者，宮旁切除范圍擴大可能導致殘余宮頸更短，故術中宮頸環扎術得到更多的青睞。2016年發表的一篇綜述[13]顯示，進行微創手術的314例（包括LRT、RRT）患者均進行了宮頸環扎手術（100%），大部分保留了子宮動脈，妊娠率、活產率及早產率分別為65%、78%和50%。因此，為預防術后宮頸機能不全，建議在RRT術中完成宮頸環扎術。

2.4 淋巴結顯影

宮頸癌淋巴結轉移呈逐級轉移，跳躍式轉移少見，血性轉移更少。早期宮頸癌淋巴結轉移率較低，IA1期淋巴結轉移率<1%，IA2期0～13.8%，IB期11.5%～21.7%[21]。早期宮頸癌系統淋巴結清掃切除了可能轉移的淋巴結，但也產生了相應的并發癥，如淋巴水腫、淋巴囊腫、血管和神經損傷[22]，嚴重影響患者的生活質量。DENG X等人[23]將99 mTc-標記的肌醇六磷酸應用于腫瘤最大徑>2 cm的ART中，前哨淋巴結（Sentinel Lymph Node，SLN）的檢出率為91.8%（45/49），平均3.2枚。最常見的SLN是閉孔淋巴結（61.4%），其次為髂外和髂內淋巴結（31.7%），且SLN敏感性及特異性均為100%。Harano N等人[24]將ICG應用于ART中（IA2～IB2），結果顯示SLN的敏感性為100%，假陰性率為7.7%（2/26，腫瘤微轉移）。

Lennox G K等人[25]對比了早期宮頸癌患者行前哨淋巴結活檢（Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB）與盆腔淋巴結清掃（Pelvic Lymph Node Dissection，PLND）的2年與5年的生存率分別為（97% Vs 95%）與（93% Vs 92%），生存曲線無統計學差異。2021年Mathevet P等人[26]發表了一項前瞻性RCT研究，將早期宮頸癌患者（IA1～ⅡA1，大部分為IB1）分成兩組（SLNB和PLND），結果提示淋巴結清掃組的SLN假陰性率為0，且淋巴結相關并發癥及神經損傷率較高，但兩組患者術后3年復發率無顯著差異。故2021年NCCN指南中提出，IA1～IB2患者可考慮SLN活檢。

以上研究顯示，在RT術中進行SLN活檢是可靠的，且能夠減少術后的并發癥。因RRT術具有高清的視覺效果，故在SLN檢出率上展現了有更好的優勢。顯影劑的使用經驗及病理科對淋巴結微轉移、孤立腫瘤細胞的分辨能力，在SLN的臨床應用及推廣中起著至關重要的作用。

3 臨床療效

3.1 手術風險及并發癥

RRT與其他手術方式相比，具有微創、住院時間短、出血少、疼痛少、損傷風險低、并發癥少等優勢[27]，同時也保證了疾病的治療效果，如宮旁切除的范圍及淋巴結數量[10]。Johansen G等人[17]的研究顯示，兩個手術中心進行的56例RRT，共8例出現并發癥，包括子宮動脈損傷2例，膀胱陰道瘺1例，宮頸管縮窄1例及環扎線侵蝕4例。但所有并發癥均出現在一個中心，提示RRT需要一定的學習曲線進而逐步減少手術并發癥的發生。

在所有并發癥中，最常出現且與生育功能相關最大的并發癥為宮頸管縮窄。LI X Q等人[28]總結分析了32篇文獻（包括1547例行FSS的患者），發現RT術后宮頸管狹窄的發生率為10.5%，且不同手術方式差異較大，ART、VRT、LRT和RRT的發生率分別為11.0%（47/429）、8.1%（67/831）、9.3%（14/150）和0。術中放置和未放置抗狹窄器具，發生率分別為4.6%（19/409）與12.7%（143/1123），兩者之間差異具有顯著性差異。有研究顯示，RRT術在減少宮頸管狹窄方面具有明顯的優勢[13，28]，術中放置宮內節育器、導尿管等抗狹窄器具可降低宮頸管狹窄的發生率。

3.2 腫瘤學結局

2018年LACC研究結果[29]發表，提示宮頸癌微創手術的安全性存疑。目前，關于RT的腫瘤學結局研究多為回顧性研究。DENG X等人[23]對86例行ART的患者進行隨訪，ART術后的復發率分別為4.4%（腫瘤大小≤2 cm）及4.9%（腫瘤大小>2 cm）。多項回顧性研究及系統綜述提示，微創手術的復發率為5.1%～6%[13，30]，且未發現微創手術（LRT和RRT）的復發率及死亡率超過ART的證據。目前，已有多項RCT試驗正在進行中，其中IRTA臨床療效的初步結果已被發表，結果提示開腹手術和微創手術的生存期無明顯差異，且行ART的患者有更多復發的高危因素[31]。根據目前的證據，微創手術（包括RRT）可獲得安全的腫瘤學結局。

3.3 生育結局

2016年Bentivegna E等人[13]的綜述顯示，944例行FSS后有生育要求患者的總體妊娠率、活產率、早產率分別為55%、70%和38%。亞組分析提示，VRT和微創RT（包括RRT和LRT）的妊娠率優于ART（57% Vs 65% Vs 44%），早產率不同（39% Vs 50% Vs 57%），活產率類似（67% Vs 78% Vs 68%）[13]，結果提示RRT相較于其他手術方式（尤其是ART）有較為滿意的妊娠結局。妊娠期孕中期流產、早產與醫源性宮頸機能不全、胎膜早破相關。Kasug Y等人[32]通過對孕中期（孕21～23周）孕婦進行B超監測，提出宮頸長度<13 mm與孕34周內早產相關。Alvarez R M等人[33]在RT術后采用盆腔MR測量宮頸長度，結果顯示孕前宮頸長度<10 mm與早產相關，提示為減少妊娠不良結局可行預防性宮頸環扎術。另有研究顯示，規律使用陰道內孕激素對延長孕周可能有益[34-35]。

4 小結

綜上所述，達芬奇機器人手術系統為宮頸癌保留生育功能手術的微創化帶來了更多的可能性。迄今為止，相關領域仍缺乏大樣本的前瞻性對照研究。目前，已有多項RCT正在進行中，如IRTA、ConCerv、SHAPE和GOG 278等，期待其研究結果能給予臨床工作更多指導。在臨床實踐中，也需要多總結新輔助治療、淋巴結顯影、術中冰凍病理、術后生育指導等相關經驗，規范手術操作細節，嚴格把握適應證，在保證安全的情況下滿足患者的生育愿望。

參考文獻

[1] Jemal A， Bray F， Center M M， et al. Global Cancer Statistics[J]. CA Cancer J Clin， 2011， 61（2）： 69-90.

[2] NIH. Cervical Cancer-Cancer Stat facts [EB/OL]. [2022-04-01]. https： //seer.cancer.gov/statfacts/html/cervix.html.

[3] Machida H， Mandelbaum R S， Mikami M， et al. Characteristics and outcomes of reproductive-aged women with early-stage cervical cancer： trachelectomy vs hysterectomy[J]. Am J Obstet Gynecol， 2018， 219（5）： 461.

[4] FENG Y， ZHANG Z H， LOU T， et al. The security of radical trachelectomy in the treatment of IA-IIA cervical carcinoma requires further evaluation： updated meta-analysis and trial sequential analysis[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics， 2019， 299（6）： 1525-1536.

[5] Lee C L， Huang K G， Wang C J， et al. Laparoscopic radical trachelectomy for stage Ib1 cervical cancer[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc， 2003， 10（1）： 111-115.

[6] Geisler J P， Orr C J， Manahan K J. Robotically assisted total laparoscopic radical trachelectomy for fertility sparing in stage IB1 adenosarcoma of the cervix[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2008， 18（5）： 727-729.

[7] Matsuo K， Chen L， Mandelbaum R S， et al. Trachelectomy for reproductive-aged women with early-stage cervical cancer： minimally invasive surgery versus laparotomy[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology， 2019， 220（5）： 461-469.

[8] Marchiolè P， Ferraioli D， Moran E， et al. NACT and laparoscopic-assisted radical vaginal trachelectomy in young patients with large （2-5 cm） high risk cervical cancers： Safety and obstetrical outcome[J]. Surgical Oncology， 2018， 27（2）： 236-244.

[9] Tesfai F M， Kroep J R， Gaarenstroom K， et al. Fertility-sparing surgery of cervical cancer >2 cm （International Federation of Gynecology and Obstetrics 2009 stage IB1-IIA） after neoadjuvant chemotherapy[J]. International Journal of Gynecologic Cancer， 2020， 30（1）： 115-121.

[10] Kim S， Chung S， Azodi M， et al. Uterine artery-sparing minimally invasive radical trachelectomy： a case report and review of the literature[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2019， 26（7）： 1389-1395.

[11] Escobar P F， Ramirez P T， Garcia Ocasio R E， et al. Utility of indocyanine green （ICG） intra-operative angiography to determine uterine vascular perfusion at the time of radical trachelectomy[J]. Gynecologic Oncology， 2016， 143（2）： 357-361.

[12] Umemura K， Ishioka S， Endo T， et al. Changes of uterine blood flow after vaginal radical trachelectomy （VRT） in patients with early-stage uterine invasive cervical cancer[J]. Int J Med Sci， 2010， 7（5）： 260-266.

[13] Bentivegna E， Maulard A， Pautier P， et al. Fertility results and pregnancy outcomes after conservative treatment of cervical cancer： a systematic review of the literature[J]. Fertility and Sterility， 2016， 106（5）： 1195-1211.

[14] Cibula D， Slama J， Fischerova D. Update on abdominal radical trachelectomy[J]. Gynecologic Oncology， 2008， 111（2）： S111-S115.

[15] Al-Niaimi A N， Einstein M H， Perry L， et al. Uterine artery sparing robotic radical trachelectomy （AS-RRT） for early cancer of the cervix[J]. International Journal of Gynecology & Obstetrics， 2011， 112（1）： 76-80.

[16] Klemm P， Tozzi R， K?hler C， et al. Does radical trachelectomy influence uterine blood supply？[J]. Gynecologic Oncology， 2005， 96（2）： 283-286.

[17] Johansen G， L?nnerfors C， Falconer H， et al. Reproductive and oncologic outcome following robot-assisted laparoscopic radical trachelectomy for early stage cervical cancer[J]. Gynecologic Oncology， 2016， 141（1）： 160-165.

[18] Rob L， Skapa P， Robova H. Fertility-sparing surgery in patients with cervical cancer[J]. The Lancet Oncology， 2011， 12（2）： 192-200.

[19] Nakajima T， Kasuga A， Hara Yamashita A， et al. Reconstructed uterine length is critical for the prevention of cervical stenosis following abdominal trachelectomy in cervical cancer patients[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research， 2020， 46（2）： 328-336.

[20] LI X Q， XIA L F， LI J， et al. Reproductive and obstetric outcomes after abdominal radical trachelectomy （ART） for patients with early-stage cervical cancers in Fudan， China[J]. Gynecologic Oncology， 2020， 157（2）： 418-422.

[21] 趙孟玲， 郭瑞霞. 機器人輔助腹腔鏡宮頸癌轉移淋巴結切除經驗及思考[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2019， 12（04）： 222-225.

[22] Kadkhodayan S， Hasanzadeh M， Treglia G， et al. Sentinel node biopsy for lymph nodal staging of uterine cervix cancer： a systematic review and meta-analysis of the pertinent literature[J]. European Journal of Surgical Oncology （EJSO）， 2015， 41（1）： 1-20.

[23] DENG X Y， ZHANG Y， LI D P， et al. Abdominal radical trachelectomy guided by sentinel lymph node biopsy for stage IB1 cervical cancer with tumors >2 cm[J]. Oncotarget， 2017， 8（2）： 3422-3429.

[24] Harano N， Sakamoto M， Fukushima S， et al. Clinical study of sentinel lymph node detection using photodynamic eye for abdominal radical trachelectomy[J]. Current Oncology， 2021， 28（6）： 4709-4720.

[25] Lennox G K， Covens A. Can sentinel lymph node biopsy replace pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer？[J]. Gynecol Oncol， 2017， 144（1）： 16-20.

[26] Mathevet P， Lécuru F， Uzan C， et al. Sentinel lymph node biopsy and morbidity outcomes in early cervical cancer： results of a multicentre randomised trial （SENTICOL-2）[J]. European Journal of Cancer， 2021， 148： 307-315.

[27] Api M， Boza A， Ceyhan M. Robotic versus laparoscopic radical trachelectomy for early-stage cervical cancer： case report and review of literature[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2016， 23（5）： 677-683.

[28] LI X Q， LI J， WU X H. Incidence， risk factors and treatment of cervical stenosis after radical trachelectomy： a systematic review[J]. European Journal of Cancer， 2015， 51（13）： 1751-1759.

[29] Ramirez P T， Frumovitz M， Pareja R， et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer[J]. N Engl J Med， 2018， 379（20）： 1895-1904.

[30] Bentivegna E， Gouy S， Maulard A， et al. Oncological outcomes after fertility-sparing surgery for cervical cancer： a systematic review[J]. Lancet Oncol， 2016， 17（6）： e240-e253.

[31] Salvo G， Ramirez P T， Leitao M， et al. International radical trachelectomy assessment： IRTA study[J]. International Journal of Gynecologic Cancer， 2019， 29（3）： 635-638.

[32] Kasuga Y， Miyakoshi K， Nishio H， et al. Mid-trimester residual cervical length and the risk of preterm birth in pregnancies after abdominal radical trachelectomy： a retrospective analysis[J]. BJOG， 2017， 124（11）： 1729-1735.

[33] Alvarez R M， Biliatis I， Rockall A， et al. MRI measurement of residual cervical length after radical trachelectomy for cervical cancer and the risk of adverse pregnancy outcomes： a blinded imaging analysis[J]. BJOG， 2018， 125（13）： 1726-1733.

[34] Kasuga Y， Ikenoue S， Tanaka M， et al. Management of pregnancy after radical trachelectomy[J]. Gynecologic Oncology， 2021， 162（1）： 220-225.

[35] 梁志清. 宮頸癌微創手術治療現狀與相關問題[J]. 國際婦產科學雜志， 2014， 41（4）： 342-346.