個案追蹤-遠程管理-沙龍活動延伸護理服務在鼻咽癌放療患者中的效果觀察

王少英 徐改萍 林逢春 丁曉麗

鼻咽癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤之一，呈現家族聚集性[1]。放療是治療鼻咽癌的有效手段，但放療不僅能殺滅癌細胞，還可影響患者機體正常組織細胞，從而導致患者在接受放療后，出現口腔黏膜炎、吞咽困難、口咽疼痛等并發癥及毒副反應，不僅影響患者進食，加重患者營養不良，還可導致患者產生不良情緒，不利于患者日常生活及康復[2]。因而，尋找一種有效的護理措施，對鼻咽癌出院患者實施持續性護理，可減少不良事件發生，改善患者心理狀態，提高患者生存質量。個案追蹤-遠程管理-沙龍活動聯合干預模式下的延伸護理服務，是將院內護理延伸至家庭，通過遠程管理模式，追蹤指導患者接受的全部醫療服務，并通過沙龍活動評價監督管理過程，為患者提供更加優質、科學的護理服務[3-4]。基于此，本研究探討個案追蹤-遠程管理-沙龍活動聯合干預模式下的延伸護理服務的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年4 月—2021 年8 月醫院收治的94例鼻咽癌患者作為研究對象。 納入條件：符合鼻咽癌診斷標準[5]；均接受術后放化療；年齡＞18 歲；預計生存期超過3 個月；精神、認知功能正常；臨床分期為Ⅲ期、Ⅳa 期；可熟練使用智能手機；市區內患者。排除條件：先天性免疫功能缺陷；腫瘤組織出現遠端轉移者；合并心、肝、腎功能障礙；曾接受過相關腫瘤治療者。按基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組47 例。對照組中男25 例，女22 例；年齡24～75 歲，平均56.84±5.86 歲；臨床分期：Ⅱ期10 例，Ⅲ期20 例，Ⅳa 期17 例；病理類型：未分化7 例，低分化26 例，中分化14 例；文化程度：大專及以上12 例，初中～高中19 例，小學及以下16 例。觀察組中男26 例，女21 例；年齡22～73 歲，平均57.47±6.15 歲；臨床分期：Ⅱ期11 例，Ⅲ期22 例，Ⅳa 期14 例；病理類型：未分化6 例，低分化27 例，中分化14 例；文化程度：大專及以上13 例，初中～高中20 例，小學及以下14 例；兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經我院倫理委員會審核批準，患者自愿參與本研究，并簽署同意書。

1.2 出院后延伸護理方法

1.2.1 對照組 給予常規出院護理干預：①出院評估。評估患者肢體活動、心理狀態、睡眠質量、營養狀況及并發癥等。②健康宣教。針對評估結果給予患者針對性健康教育。③出院咨詢。給予患者科室或主治醫師聯系方式，便于患者隨時咨詢，告知患者復診時間。④電話隨訪。每月進行1 次電話隨訪，調查患者基本情況，解決患者詢問問題，共隨訪6 個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予個案追蹤-遠程管理-沙龍活動聯合干預模式下的延伸護理干預，具體如下。

（1）個案追蹤：組建個案追蹤小組，由耳鼻咽喉科主治醫師2 名、護士長1 名、責任護士2 名、N3 護士5 名組成，N3 護士負責對追蹤患者實施延伸護理管理及完善教育資料，責任護士負責統計執行結果（抗生素使用率、并發癥發生率等）與整改方案的追蹤反饋，主治醫師及護士長負責制訂管理執行標準與整改方案。

（2）遠程管理：①制作健康教育小程序，組建微信群，在患者出院前，告知患者健康教育小程序的作用及開展延伸護理的意義，邀請患者加入微信群聊，關注微信健康教育小程序；小程序首頁包括疾病知識（營養知識、并發癥護理措施、心理護理、生活護理等）、在線門診、個人信息、問卷調查等模塊，患者可根據個人需要自行點擊瀏覽。②康復教育。主 要介紹鼻咽癌放療后常見并發癥、居家預防措施、腫瘤細胞轉移或復發癥狀、疼痛管理、用藥知識等。③康復訓練。制作生動形象的短視頻、動圖等，結合圖片、文字描述，指導患者張口鍛煉，并講明注意事項及具體步驟，顳頜關節與咀嚼肌活動包括鼓腮、舌體運動、叩齒、微笑、咀嚼運動等，頸部活動包括頭頸部旋轉、側彎、按摩等。④口腔潰瘍護理。指導患者測定口腔pH 值并選擇適宜漱口液，分別于晨起、三餐后、睡覺前進行漱口，盡量時刻保持口腔濕潤清潔，每天飲水≥3000 ml，密切監測口腔情況，避免潰瘍或出血。⑤鼻腔黏膜護理。采用視頻形式向患者講解鼻咽沖洗的方法與步驟，要求患者每天2 次進行沖洗。⑥心理護理。N3 護士在小程序不定期上傳心理護理方法，包括移情法、冥想法、音樂療法等，并在微信群及時更新小程序上傳內容，以提醒患者查看；活躍微信群氛圍，使鼻咽癌患者在群內積極交流，分享自己康復方法及心理調節方式等；主動關心患者近況，及時解決患者存在問題，建立和諧護患關系；鼓勵患者家屬參與鼻咽癌患者的護理工作，關注患者情緒變化，并加強與患者的溝通交流，為患者排憂解難，給予患者心理支持。

（3）沙龍活動：每月舉辦1 次以“增強護理管理·提高護理質量”為主題的沙龍活動，邀請個案追蹤小組及患者共同參與，由患者反饋不足，責任護士調查追蹤鼻咽癌患者管理執行結果并整理質量匯總報告，并進行總結報告，反饋患者康復情況、護理執行情況、并發癥發生情況、護理管理中存在的缺陷、患者集中性教育問題及希望得到的幫助等，并由護士長及主治醫師共同商討護理整改措施，小組其余成員提出建議，不斷優化護理方案與教育內容，制訂新的執行標準，每次活動維持在60～90 min；于次月向患者補充實施新的護理內容，月底再次舉行沙龍活動，以此循環往復，不斷提高護理質量。共實施護理6 個月。

1.3 觀察指標

（1）心理狀態：干預前（出院時）、干預后采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評價，滿分均為100 分，SAS、SDS 分界值分別為50 分、53 分，分數越高，表明患者焦慮、抑郁程度越嚴重。

（2）希望水平：干預前（出院時）、干預后采用希望指數（HHI）評價，包括積極行動、親密關系、積極態度3 個因子，分數范圍12～48 分，分數越低，則表明患者希望水平越低。

（3）自我效能：干預前（出院時）、干預后采用癌癥患者自我效能量表（SUPPH）評價，包括自我減壓（0～50 分）、自我決策（0～15 分）、正性態度（0～75 分）3 個維度，28 個條目，分數與自我效能感呈正相關。

（4）護理服務質量：采用醫院自制護理服務質量量表評估，包含風險意識、健康教育、護理管理3 個維度，19 個條目，滿分76 分，經預實驗，該量表評估一致性信度Cronbach’sα為0.826，效度系數為0.794，分數越高，表明護理服務質量越高。

（5）不良反應發生率：不良反應包括頸部活動受限、張口困難、口腔潰瘍、鼻腔黏膜反應等。

（6）生活質量：干預前（出院時）、干預后分別采用頭頸腫瘤專用生活質量量表（QLQH&N35）、癌癥生活質量量表（QLQ-C30）評估，其中QLQ-H&N35 包含進食、吞咽、疼痛、發音等，滿分30～120 分，分數與生存質量呈負相關；QLQ-C30 包含情感、認知、角色、軀體、社會等領域，滿分30～126 分，分數與生活質量呈正相關。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計分析軟件分析處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間構成比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心理狀態及希望水平比較

干預前，兩組患者SAS、SDS、HHI 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SAS、SDS 評分均降低，HHI 評分升高；觀察組SAS、SDS 評分低于對照組，HHI 評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者心理狀態及希望水平比較（分）

2.2 兩組患者自我效能比較

干預前，兩組患者自我效能各項評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者自我效能各項評分均明顯升高，但觀察組各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我效能比較（分）

2.3 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組患者干預后不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較

2.4 兩組患者護理服務質量評分比較

觀察組患者對出院后延伸護理服務質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理服務質量比較（分）

2.5 兩組患者生活質量評分比較

干預前，兩組患者生活質量QLQ-H&N35 評分及QLQ-C30 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者生活質量QLQ-H&N35 評分明顯降低， QLQ-C30 評分均有升高；組間比較觀察組QLQ-H&N35 評分低于對照組，QLQ-C30 評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質量比較（分）

3 討論

鼻咽癌放療是一個漫長的治療過程，傳統醫療觀念仍停留在院內實施護理服務，已無法滿足鼻咽癌出院患者生理、心理需求。定期復查、自我效能感等一系列心理、行為因素均可影響鼻咽癌患者預后效果[6]。另有學者提出，焦慮等不良情緒、希望水平低下可增加惡性腫瘤患者早期死亡風險[7]。因而，給予鼻咽癌出院患者有效護理措施，改善患者心理狀態、提高患者自我效能感及希望水平，對改善預后具有積極意義。

個案追蹤起源于美國，被廣泛應用于醫院評審工作，能通過追蹤出院患者診療護理經歷，從患者角度評估醫院護理服務質量，及時發現護理中存在漏洞與缺陷，進而持續優化改進護理服務，使患者得到更加優質的護理內容[8]。個案追蹤-遠程管理-沙龍活動相聯合應用于鼻咽癌放療患者的延伸護理服務中，其根本目的在于通過更加先進、科學的護理手段，改善患者預后[9]。本研究結果顯示，干預后觀察組SAS、SDS 評分及不良反應發生率較對照組降低，HHI 評分及自我效能較對照組升高，提示給予鼻咽癌放療患者個案追蹤-遠程管理-沙龍活動聯合干預模式下的延伸護理服務能減輕患者負性情緒，提高其希望水平及自我效能感，降低不良事件發生風險。該護理模式通過組建個案追蹤小組，明確各組員職責分工，確保護理工作效率；利用微信建立遠程管理平臺，實現護患即時互動，增加患者信任感，激發其戰勝病魔的決心；通過活躍微信群聊氣氛，使患者之間互相分享自我康復方式及調節心理方式，出于共情心理有助于增強患者康復自信，提高患者希望水平；鼓勵患者家屬踴躍參與患者護理工作，增加對患者的關懷與支持，能提高患者接受度，疏導患者不良情緒；同時，通過微信教育小程序能彌補常規教育的不足，使患者得到持續性的健康教育，增強患者疾病獲益感，提高自我效能[10-11]。另外，免疫功能在癌癥患者疾病進展中占據重要地位，崔榮榮[12]研究指出，持續性的心理應激會抑制機體免疫功能。基于此，本研究顯示，觀察組與對照組不良反應降低，還可能與患者不良情緒減輕，心理應激反應改善有關。

本研究發現，觀察組不良反應發生率低于對照組，分析其原因在于：①由護士進行個案追蹤，實時掌握患者病情變化，能及時反饋、調整患者護理方案，有利于避免不良事件發生；②線上遠程管理向患者開展康復教育、鍛煉、口腔潰瘍護理等，不僅能逐步改善患者疾病認知，增強其自護能力，還能增強護患之間的溝通交流，建立良好護患關系，從而提高患者治療依從性，進一步降低不良事件發生率；③沙龍活動以護理人員為主，共同探討分析護理中的缺陷與不足，能通過不斷優化護理內容，提高患者護理安全，從而降低不良事件發生風險。

黃曉艷等[13]研究指出，給予鼻咽癌患者延伸護理服務，能提高患者生活質量，與本研究結論一致。另外，本研究還發現，干預后觀察組護理服務質量高于對照組。原因在于，個案追蹤-遠程管理-沙龍活動相聯合應用于鼻咽癌放療患者的延伸護理服務能實現資源整合，通過多形式、多途徑，從康復教育、心理護理、并發癥護理等方面為患者提供不間斷的優質護理服務，不僅能盡快滿足患者學習需求，解答患者疑慮，打破空間、時間的局限性，還可利用在線就診，減輕患者往返醫院就診的弊端，通過個案追蹤調查、發現遠程管理過程中存在問題及安全隱患，并定期沙龍活動及時反饋并及時校正，不斷優化護理內容及形式，使患者獲得更加專業、規范的護理服務，提高護理服務質量，也有助于幫助患者解決問題，提高患者生活質量[14]。

綜上所述，給予鼻咽癌放療患者個案追蹤-遠程管理-沙龍活動聯合干預模式下的延伸護理服務，能改善患者心理狀態，提高患者希望水平及自我效能，降低不良反應發生率，有助于提高護理服務質量及患者生活質量。但由于該方案部分活動需由專業護理人員線下組織開展，而實際生活中醫院資源短缺，護理人員工作繁忙，可能會影響活動順利開展，因此，可招募社會工作者經統一培訓后組織患者進行活動，以減輕醫院工作人員負擔。