改良充氣保溫毯復合保溫措施對口腔癌患者術中體溫的控制效果

何昭好 程柳榕 高星 岑文煥 王娜 李斌

頭頸癌是全球第七大常見癌癥之一，口腔癌是頭頸部惡性腫瘤中最常見的類型。口腔癌與其他腫瘤相比，生長速度較快，超過2/3 就診的口腔癌患者為局部晚期患者[1-2]。由于腫瘤過大，解剖位置特殊，口腔癌根治術后往往需要同期行游離皮瓣修復術[3]。但由于手術時間過長，創面較大，機體長時間暴露在低溫環境中，麻醉藥物作用下體溫調節中樞異常，再加上術中大量輸液，患者容易在術中發生低體溫。圍手術期非計劃性低體溫指在圍手術期內任何時間發生的非計劃性的對機體有害的體溫下降，核心溫度低于36℃（96.8℉），但不包括治療性或計劃性的低體溫[4]。低體溫是患者圍術期嚴重的并發癥之一，較多研究表明[5-6]，術中低體溫可直接抑制凝血功能，增加創面出血，還會延緩藥物的代謝，延長患者復蘇時間，從而影響患者快速康復。然而，采用改良充氣保溫毯復合保溫措施預防口腔癌根治聯合游離皮瓣修復術患者術中低體溫的研究未見報道，因此，本研究采用改良充氣保溫毯復合保溫措施對口腔癌根治聯合皮瓣修復患者進行護理，以減少術中低體溫的發生，促進口腔癌手術患者快速康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇海南省某三甲醫院口腔頜面外科2021 年2月—2022 年2 月收治的行口腔癌根治聯合前臂游離皮瓣修復重建術患者96 例為研究對象，其中脫落5例（3 例手術方式改變，2 例手術患者搶救），實際研究對象91 例。納入條件：所有患者病情分級均符合美國麻醉協會（ASA）分級I～III 級；行“口腔癌根治術聯合游離皮瓣轉移修復術”口腔癌患者；年齡≥18 周歲；術前體溫≥36℃；無嚴重的心腦血管疾病，無凝血功能異常；無嚴重營養不良。排除條件：存在感染呼吸或內分泌系統疾病；存在精神疾病。將未使用充氣保溫毯的口腔癌手術患者48例納入對照組，使用充氣保溫毯的口腔癌患者43例納入觀察組。所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 干預措施

手術室室溫設置為22～25 ℃，兩組患者入室內后，均予以心電圖、心率、靜動脈血壓、血氧飽和度的監測，建立外周靜脈通道、導尿、使用Ⅲ型安爾碘消毒頭面部等護理措施。所有的患者都采用靜脈誘導：對照組給予常規保暖措施聯合加溫輸液液體，即棉被和手術鋪巾覆蓋非手術區，術中沖洗液及靜脈液體溫度均為37℃。觀察組入室后在對照組的基礎上，立即采用3M5900 型主動充氣保溫毯覆蓋患者進行保溫，設定溫度42℃，將送風管放入到改良保溫毯中，改良保溫毯為科室的無紡布被套，覆蓋范圍從乳頭連線到足底；提醒醫生術中減少患者不必要的身體暴露。兩組麻醉維持用藥：七氟烷1%～3%，1%丙泊酚10 ml/h～15 ml/h,瑞芬太尼0.2～0.4 ug/kg/min，順式阿曲庫銨5～6 ml/h，術后所有的患者都在全麻下進入麻醉復蘇室（PACU），都給予改良充氣保溫毯覆蓋患者進行保溫。等待意識清醒、呼吸正常、肌張力恢復后（Stewart 蘇醒評分6 分[7]）送回口腔科病房。

1.3 觀察指標

（1）核心體溫測量：患者入室后使用GE 公司生產的多功能監護儀連接直腸溫度探頭，將直腸溫度探頭（lot16G38712M1024247）使用專用的保護套保護，涂上液狀石蠟，輕輕插入肛門10 cm 處，用膠布固定于一側臀部，記錄兩組患者入室時體溫（T1）,麻醉后30 min 體溫（T2）,手術開始后30 min 體溫（T3）,皮瓣血管吻合時體溫（T4）,手術結束時體溫（T5）,轉入PACU 時體溫（T6），轉出PACU 時（T7）的體溫；核心體溫＜36 ℃為術中低體溫；使用手術麻醉系統記錄患者年齡、性別、體質量、美國麻醉分級（ASA 分級）、術中輸液量、手術時間等資料。

（2）寒戰發生率：寒戰是機體在外界因素作用下，體溫調節性反應，表現為骨骼肌不隨意地節律收縮。按寒戰評級[8]分為5 級，0 級：無寒戰；1 級：立毛肌收縮或外周血管收縮；2 級：一組肌肉輕微活動；3 級：超過一組肌肉的中等強度活動；4 級：持續性的全身肌肉強烈活動。當寒戰級別為1 級及1 級以上時，視為患者出現寒戰。

（3）出血量：術中失血量為吸引瓶內液體減去術中沖洗液量后，再加術中使用紗布墊增加的凈重。

（4）復蘇時間：從進入麻醉復蘇室時間點到Stewart 蘇醒評分6 分送出麻醉復蘇室的時間點之差為復蘇時間。

（5）24 h 皮瓣危象發生率：根據靜脈血管危象診斷標準[9]記錄兩組術后靜脈血管危象發生率。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析處理，計量資料采用“均數±標準差”表示，兩組均數比較采用采用獨立樣本t檢驗。計數資料組間率比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI、ASA、輸液量、室溫、手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2 兩組患者不同時間點核心溫度的比較

兩組患者在入室時（T1）體溫差異無統計學意義（P＞0.05）；隨后兩組患者體溫均有所降低，但各時點均以觀察組患者的體溫高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），尤其在皮瓣吻合時（T4）降低更為突出。表明改良充氣保溫毯復合保溫措施控制患者體溫的作用優于對照組。見表2。

表2 兩組患者各時間點核心溫度比較

2.3 兩組患者不良事件及相關并發癥情況比較

手術過程中兩組均未出現因加熱裝置導致燙傷或發熱等不良事件發生。各組患者出血量、復蘇時間、寒戰發生率、皮瓣危象發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出血量、復蘇時間、寒戰、皮瓣危象比較

3 討論

口腔癌皮瓣修復手術難度較大，手術時間較長（≥6 h），而麻醉藥物使外周血管擴張，全身熱量由核心向外周分布，體溫調節中樞抑制，產熱減少，散熱增加，常規的保暖措施難以預防低體溫。因此，需要復合的保溫措施來預防術中低體溫，而國內外相關指南或證據[10-13]建議臨床醫務人員，對于手術時間≥30 min 的全麻患者在麻醉誘導前使用充氣加溫毯進行體溫保護。充氣保溫毯原理是通過管道把主機產生的熱量以熱風的形式傳導到專用的蓋毯中，使熱量均勻地分布在患者體表，從而達到保溫的作用，口腔癌根治聯合前臂游離皮瓣移植術患者保溫毯覆蓋在乳頭連線與足之間，然后直接將出風口從患者足部伸入覆蓋的改良的保溫毯中，使改良保溫毯內充滿加溫的空氣[14]。本研究結果顯示，兩組患者的體溫從入室到手術結束體溫在不斷下降，且對照組在皮瓣血管吻合時開始出現低體溫，而觀察組各時間節點均未出現低體溫，與張雪等[15]的研究結果一致，由此可見,對于口腔癌皮瓣修復手術的患者可采取充氣加溫毯復合保溫措施來預防術中低體溫。

麻醉蘇醒后，口腔癌根治聯合皮瓣修復術患者常發生寒戰，但寒戰發生的機制尚未明確，可能原因是麻醉后身體熱量重新分布，熱量繼續丟失引起寒戰反應閾值下降[16]。而寒戰時骨骼肌不由自主收縮會引起血壓升高，耗氧量增加，從而增加了心腦血管意外事件的發生。本研究中，觀察組的寒戰發生率為18.60%，高于張雪等[15]的寒戰發生率4.08%，這可能與以下因素有關：首先，兩者采用的加溫設備不同，張雪等[15]采用電阻式加溫墊；其次，在預保溫過程中斷，由于皮膚消毒面積過大，時間較久（＞10 min），充氣保溫毯位置的改變，未能充分覆蓋更多的皮膚，而電阻式加溫墊卻可以持續加溫；一項Meta 分析顯示[17]，充氣保溫毯聯合液體加溫方式保溫能降低產婦術中寒戰發生率。因此，建議手術人員積極采用電阻式加溫毯或充氣加溫毯等復合保溫的護理措施，以達到降低口腔癌皮瓣修復術患者寒戰發生率的目的。

體溫恒定是血液中各種凝血酶和凝血因子發揮活性作用的重要條件，而出血量多反過來又會加速加重患者術中低體溫的發生發展[18]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，與胡皓琳等[19]的研究結果一致，可能的機制首先是低體溫會抑制凝血酶產生，導致PT、APTT 時間延長；其次，低體溫還會損壞血小板的聚集和黏附功能；第三，低體溫減慢血流循環速度，口腔癌手術時間較長，外周血管收縮，組織灌注不足，容易引起酸中毒，酸中毒會激活纖溶系統，加重出血[20-21]。但與曾潔群等[22]的研究不一致，分析原因為曾潔群的研究對象為75 例女性，而本研究的研究對象為91 例，男性患者居多（例數64 例）；此外，口腔癌皮瓣手術時間比剖宮產手術時間長約2～8 倍。由此可見，充氣加溫毯符合保溫措施可減少口腔癌皮瓣手術患者術中出血量，降低輸血風險。因此，針對口腔癌根治聯合皮瓣修復術患者術中應動態監測核心體溫，并給予改良充氣保溫毯保持體溫恒定，以減少術中機體失血量，促進機體快速康復。

口腔頜面部周圍皮膚組織較少，口腔腫瘤相對較大，修復時需要游離的前臂或股前外側皮瓣來修復缺損，游離的皮瓣需要進行顯微血管吻合[23-24]。本研究結果顯示，與對照組相比，改良充氣加溫毯復合保溫可以減少游離皮瓣危象的發生，高于張雪等[15]的研究結果，這可能與研究對象不同有關，張雪選取的研究對象中男女數量接近，而本研究中男性數量較多；另外可能與醫生的吻合技術、患者的血管條件等影響因素有關；其機制是低體溫會引起外周血管收縮，血流速度減慢，凝血功能障礙，這樣不僅增加了血管吻合的難度，還增加吻合后血管栓塞的風險，同時還增加了皮瓣出血的概率。而充氣加溫毯復合保溫措施可以維持機體體溫36.5℃左右。因此，提高口腔醫生顯微血管吻合技術，同時在吻合血管時，給予充氣加溫毯復合保溫措施可以提高游離皮瓣成活率。

4 小結

本研究采用改良充氣加溫毯復合保溫措施能夠降低口腔癌根治聯合皮瓣修復術患者術中低體溫的發生率，能夠減少術中出血量、寒戰發生率、皮瓣危象發生率，以促進口腔癌患者快速康復。本文的局限性在于未能設置隨機對照研究，可能對結果會有潛在的偏倚；其次，本研究只選擇海南這一個地區人群，未來可以擴展到其他地區進行多中心研究，最后，如何從經濟節能角度，更好、更充分地使用加溫設備來降低口腔癌皮瓣手術患者低體溫發生率，值得進一步探討。