基于多學科協作的圍術期血糖管理對老年髖部骨折患者的護理效果

張敏潔 楊晨 顏屹麗 韋錫娟 王艷梅

根據調查數據顯示，我國年齡在65 歲以上的人群中，髖部骨折的發病率達到了23.79%。老年群體因機體衰退，普遍合并有不同程度的骨質疏松，一旦發生骨折，患者需要長期臥床，其病死率可達到20%、永久性致殘率可達到50%[1]。有研究數據表明，我國老年髖部骨折患者1 年內的病死率為11%～33%[2]。美國骨科醫師協會老年髖部骨折診療指南中明確表示，手術仍然是目前治療老年骨折的主要手段。但因患者術后極易出現血栓、切口感染、壓力性損傷、泌尿道感染、呼吸道感染等并發癥，是影響老年患者生活質量，導致其死亡的關鍵因素。2018 年全球8 大組織在權威醫學雜志《INJURY》上聯合發布了《全球行動呼吁》，其中強調了脆性骨折給人們健康帶來的危害，激發了全球對脆性骨折的密切關注。隨后關于髖部骨折發病機制的研究報道日益增加，多項研究成果均表明，骨質疏松癥是糖尿病的慢性并發癥之一，糖代謝紊亂可對機體骨密度帶來直接影響，并增加機體全身骨折的發病風險[3]。同時，有研究者發現[4]，合并有糖尿病的髖部骨折患者，普遍表現出圍術期血糖水平過高，在分析中發現當血糖達到7.8 mmol/L 以上時，術后并發癥發生率升高。為此，加強對髖部骨折患者圍術期的血糖管理，對促進髖部骨折患者術后恢復至關重要。本研究探討多學科協作管理模式對老年髖部骨折患者圍術期血糖水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月—2022 年6 月上海市浦東新區公利醫院骨科髖部骨折合并糖尿病患者為研究對象。納入條件：患者年齡大于60 歲；一次單側髖部骨折（包括股骨頸骨折，股骨粗隆間骨折）；入院前已確診為糖尿病，或入院前無糖尿病史，入院后FPG ≥7.0 mmol/L，HbA1c ≥6.5%；無明顯手術禁忌并同意接受手術治療，股骨頸骨折患者進行髖關節置換，股骨粗隆間骨折患者進行髓內固定術；術后獲得完整隨訪。排除條件：有認知障礙、嚴重精神或視聽障礙者，不能遵從醫囑；嚴重內科疾患有明顯手術禁忌證；患有糖尿病足、糖尿病腎病等嚴重并發癥者；骨折屬于病理性或陳舊性骨折，本次外傷合并其他部位骨折； 不配合臨床資料收集及隨訪資料不完整。按照組間基本特征具有可比性的原則，分為觀察組和對照組，每組52 例。兩組患者皆由同一醫療組負責。對照組中男31 例，女21例；年齡73.62±4.21 歲；病程2.74±0.45 d；BMI 24.20±3.84；手術方式：閉合復位固定術13 例，人工關節置換術39 例。觀察組中男31 例，女21例；年齡73.81±4.57 歲；病程2.65±0.48 d；BMI 25.10±4.77；手術方式：閉合復位固定術16 例，人工關節置換術36 例。兩組患者性別、年齡、BMI、手術方式的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會的審批；患者對研究知情并自愿參加本研究。

1.2 圍術期血糖監測方案

①正常飲食患者。監測空腹血糖、三餐后血糖、睡前血糖；②禁食患者。每4～6 h 監測1 次血糖、手術當日至少每2 h 監測1 次血糖；③術中/持續靜脈輸注胰島素的患者。術中1～2 h 監測1 次血糖，根據臨床情況，適當增加監測頻率；④轉運交接前后。患者離開病房或回到病房即刻進行血糖檢測；⑤其他情況。血糖≤3.9 mmol/L，及時給予糾正低血糖措施，并增加血糖監測頻度，直至低血糖糾正；血糖＞13.9 mmol/L 或出現惡心、嘔吐的癥狀時，應監測尿酮體，以及時發現酮癥。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 采用常規骨科護理方法，由骨科護士落實患者住院期間護理措施及健康宣教，包括入院第1 天的環境介紹、住院注意事項，檢查配合及注意事項；圍手術期的護理，包括健康宣教、切口護理、飲食護理、心理護理、康復鍛煉；患者出院的健康指導。針對患者血糖情況、相關并發癥采用會診模式治療，護士落實相應措施及健康宣教。1.3.2 觀察組 采用基于多學科協作的圍術期血糖管理，具體方法如下。

（1）組建基于多學科協作的圍術期血糖管理團隊：由業務副院長擔任組長，醫務科科長、護理部主任擔任副組長，大外科科護士長擔任秘書，骨科、內分泌科、營養科、藥劑科組成核心團隊，康復科、麻醉科、心血管科、神經內科、呼吸科、泌尿科組成擴展團隊。

（2）明確團隊人員工作職責：①科護士長。負責建立團隊規章制度，負責做好與其他專業治療團隊和醫療部門進行溝通協調工作，組織會議并做好記錄，監督干預方案有效實施。②骨科責任護士。討論前，準備好相關資料，了解患者治療意愿與心理狀況，以供團隊成員參考；討論期間，傳達或補充患者信息及特殊治療意愿；討論后，及時向患者及家屬解釋討論結果、根據方案落實各項護理措施及宣教、指引患者正確配合、對患者及時進行各項指標監測，反饋治療效果；患者康復出院，落實出院宣教及隨訪。③各專科醫生、護士。骨科醫生負責患者的整體治療方案制訂及執行；內分泌專科護士對骨科責任護士進行糖尿病專科知識及技能培訓，并加強對患者及家屬糖尿病相關知識的宣教；內分泌科醫生負責圍手術期的血糖控制；營養科負責患者營養支持，制訂個性化營養食譜，并加強對患者及家屬飲食宣教；藥劑科保證臨床藥物供應，為責任護士提供藥物相關知識培訓并考核，提供臨床藥物使用指導及監控；康復科負責指導患者功能鍛煉與肢體功能恢復，并進行評價；麻醉科負責患者的疼痛管理；④心血管科、神經內科、呼吸內科、泌尿科負責防治圍手術期患者相關并發癥。

（3）基于多學科協作的圍術期血糖管理實施方案：①方案實施前。由內分泌專科護士對骨科責任護士進行血糖監測、胰島素使用、糖尿病最新指南等相關理論及技能培訓與考核，并提供糖尿病相關宣教資料；營養師對骨科責任護士進行糖尿病飲食教育培訓，并提供相關宣教資料；藥劑科對骨科責任護士進行藥物作用、注意事項培訓和考核，并對臨床藥物保管進行指導；康復師對骨科責任護士進行肢體功能鍛煉培訓；麻醉師對責任護士進行鎮痛泵使用相關知識培訓。②方案實施期間。患者入院時，責任護士做好患者評估及資料采集，核心團隊成員在患者資料完整24 h 內組織1 次病例討論，床位醫生及責任護士采用標準化醫護交接模式匯報患者一般資料及精神心理狀況，各專科醫生、護士針對患者圍手術期的血糖監控情況、飲食情況、功能康復與鍛煉及疼痛情況、相關并發癥等提出專科建議，指導團隊成員在患者圍手術期中的關注重點，制訂最適合的個性化護理方案，予以落實及評估。其他時間通過微信群聯系和討論，實時監控骨科護士各項措施落實規范，聽取骨科護士反饋，并負責對有本專業護理問題的患者和護士進行專業指導和協助。患者出現并發癥時，召集相關擴展成員共同組織再次討論，共同制訂新的護理方案，并落實及再評估。藥劑科保證臨床藥物供應。③患者出院時。責任護士落實患者出院時滿意度測評、出院宣教、發放出院帶藥。④患者出院后。骨科責任護士落實患者出院1 周電話隨訪，4 周電話或微信形式督促患者復診，術后1 年利用出院隨訪電子信息化管理進行問卷調查。

1.4 觀察指標

（1）住院時間、術前等待時間。

（2）術后疼痛評分：采用NRS 數字評分法。滿分為10 分，0 分為無疼痛，10 分為難以忍受的劇痛。

（3）血糖指標：包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。

（4）住院期間并發癥發生率：并發癥包括泌尿系統、肺部感染、切口血腫、切口感染。

1.5 數據分析方法

運用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間、術前等待時間、疼痛評分比較

實施基于多學科協作的圍術期血糖管理后，觀察組住院時間、術前等待時間短于對照組，疼痛評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院時間、術前等待時間、疼痛評分比較

2.2 兩組患者圍術期血糖指標比較

兩組患者術前FPG、2hPG、HbA1c 檢測結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組患者FPG、2hPG、HbA1c 檢測結果均低于術前，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期后血糖指標比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

實施基于多學科協作的圍術期血糖管理后，觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

3.1 基于多學科協作的圍術期血糖管理可改善手術指標

伴隨著醫學模式從單純的生物醫學向生物-心理-社會醫學的轉型，針對患者的復雜病歷的圍術期管理也逐漸實現了向基于多學科協作作模式轉變。基于多學科協作作是基于不同專業成員下組建起了以患者為中心的診療醫療團隊，針對患者的個體差異，通過小組討論交流的方式制訂系統化、規范化、個性化的護理干預方案，確保患者各方面均能夠得到充分照護[4]。目前，基于多學科協作模式在抗栓干預[5]、炎癥性腸病[6]、乳腺癌[7]等多個領域、多種疾病上均取得了顯著成效，證實了基于多學科協作作模式對疾病防控、診療資源節省和診療時機優化、負性情緒和生命質量等各方面的顯著效果。本研究以老年髖部骨折血糖異常患者為研究對象，通過組建以骨科、內分泌科、營養科、藥劑科為核心成員，康復科、麻醉科、心血管科、神經內科、呼吸科、泌尿科為擴展成員的基于多學科協作作團隊，構建老年髖部骨折患者“多學科合作整體化治療和護理方案”。本研究結果發現，觀察組患者住院時間、術前等待時間短于對照組，疼痛評分低于對照組。該結果表明實施基于多學科協作的圍術期血糖管理后，患者的康復時間明顯縮短，同時術后疼痛也得到了顯著改善，并且縮短了術前等待時間。該結果與王崢嶸等[8]、田秀峰等[9]研究成果均一致，表明基于多學科團隊協作模式下的護理干預方案，更利于患者的早日康復。田秀峰等[9]在研究中明確表示在骨科病房推行基于多學科協作模式能夠最大程度上發揮各個學科的優勢，故能夠為患者構建起一個全方位的針對性護理體系，更利于患者的康復。此外，基于多學科團隊協作下護理人員在跨學科協作期間，能夠充分發揮自身專業特色和職業特點，打破學科壁壘，促進多學科更好合作與發展，為患者提供全程、系統、延續的整體治療護理，達到最佳的康復結局。

3.2 基于多學科協作的圍術期血糖管理可促進血糖控制

老年髖部骨折群體因年齡較大，不少患者均合并有慢性疾病，而其中糖尿病作為高發疾病，對骨折愈合的影響最為突出。有報道表示[10]，糖尿病患者手術切口周圍毛細血管、成纖維細胞和膠原含量較少，這使得肉芽組織的生成速度非常緩慢，給術后恢復帶來極大阻礙。另有研究者[11]對比圍術期高血糖與非高血糖群體的手術死亡率，結果顯示，高血糖群體的死亡風險升高了5～6 倍。李潔喜等[12]表示控制老年群體手術死亡率的關鍵要點在于穩定血糖水平。為此，針對髖部骨折患者在除了保障手術順利治療之前，還必須重視起對異常血糖群體圍術期血糖管理，借助系統性的管理方案來避免血糖波動帶來的不良結局。美國臨床實踐指南公共健康委員會在指南中明確表示必須系統地配合醫師和患者制訂適當的處置方案，以此來實現對醫療時效性的增強和患者臨床結局的改善。本研究就老年髖部骨折患者血糖異常的特性實施基于多學科協作的圍術期血糖管理，結果表明，在持續隨訪中了解到術后3 個月，觀察組患者的血糖指標FPG、2hPG、HbA1c 檢測結果均低于對照組。該結果與文獻結果一致[13]。本次所組建的基于多學科協作作團隊，對科室學科進行了細致劃分，明確了科室成員以及護理人員的職責，同時為保障血糖控制效果，安排內分泌科護士參與骨科護士相關知識指導培訓，保證患者能夠得到更為專業、規范、全程的血糖管控。在開展圍術期血糖管理期間，把握住血糖變化的關鍵節點，即術前攝食、術中胰島素給藥、轉運應激反應、術后血糖波動，針對不同時間段、不同情況的患者制訂了明確的管理要點，同時安排不同專業人員負責相應知識的指導，確保患者能夠得到針對性管理的同時，也能夠獲取充足的血糖管理知識，為出院后的自我管控奠定基礎。但本次研究結果與史君等[14]研究成果存在差異，其認為圍術期患者發生血糖波動是正常情況，與患者焦慮、緊張等情緒有關，不用過渡擔憂，但需要給予患者充分的安撫。但本次研究對象均為高齡骨折群體，一方面普遍合并有多種慢性疾病，另一方面血糖異常對患者康復的影響，故認為是否采取針對性的血糖管理，應當結合病例情況來確定，而本組樣本在該模式下取得了較好的血糖穩定效果。

3.3 基于多學科協作的圍術期血糖管理可降低術后并發癥發生率

全身麻醉干預下的常規手術和侵入性操作必然會導致患者出現炎癥反應，這種反應是機體面對刺激的正常反應。根據以往的研究成果來看，高齡骨折手術患者術后普遍表現出炎癥反應，這增加了他們術后并發癥的發生率[15]。國外有研究成果表明[16]，高血糖對全身系統病理生理的影響非常廣泛，可對吞噬細胞和白細胞功能造成抑制，促使抗感染能力減弱，極易引發骨折愈合不良、切口感染和全身感染等并發癥。還有報道發現[17]，針對血糖控制欠佳的患者，術后會呈現出持續性高血糖癥，導致組織和血漿蛋白出現過度非酶糖化反應，使得蛋白質的功能與構型隨之改變，而HbA1c 的升高可引發纖維蛋白原、組織缺氧等情況，致使血液黏稠度隨之升高，凝血機制異常。為此，老年髖部骨折患者的血糖控制對術后康復有著直接的影響。本研究結果顯示，觀察組術后并發癥發生率低于對照組。證實該方案對并發癥的改善效果。倪葉彬等[18]在研究中對國內外研究成果進行了證據總結，表示在充分發揮醫院資源，以臨床實踐為參照，能夠有效實現對糖尿病群體術后切口感染的控制。凌青等[19]在研究中發現，針對冠狀動脈搭橋患者圍術期實施多學科團隊管理模式，可幫助患者盡早康復。孟瑤等[20]在對《2020 年版圍術期血糖管理專家共識》解讀中指出，圍術期的血糖管理能夠有效降低相關并發癥發生率。盡管上述報道與本次研究類型、疾病有所差異，但卻均證實了圍術期的管控能夠達到對并發癥的控制。

綜上所述，在老年髖部骨折患者護理干預期間，實施基于多學科協作的圍術期血糖管理，能夠達到縮短患者康復時間、穩定血糖水平、降低并發癥發生率的效果。但工作推進期間仍然遭遇了諸多困難，學科之間時間協調難度大，是否適用于大樣本量仍然有待考察，未來工作和研究中將進一步優化。