視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法在強(qiáng)直性脊柱炎患者功能鍛煉中的應(yīng)用

張萍 楊紅梅 姚輝 史娜 杜倩倩

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要影響脊柱和骶髂關(guān)節(jié)[1]。2016 年更新的ASAS 歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）的AS 治療推薦中強(qiáng)調(diào)AS 的治療最佳策略是藥物治療聯(lián)合非藥物治療[2]。當(dāng)前,藥物治療雖然是AS 患者的臨床上重要治療方法,但有效的功能鍛煉對(duì)促進(jìn)功能恢復(fù)和改善生活質(zhì)量都有重要的意義[3]。研究表明，受多種因素影響，患者難以按照醫(yī)務(wù)人員要求的方法和時(shí)間進(jìn)行功能鍛煉[4]。可堅(jiān)持正確、有效地功能鍛煉僅占患病人數(shù)的24.1%[5]。視頻立體化健康教育通過(guò)立體視頻形象的向患者講解功能鍛煉的重要性及方法，加強(qiáng)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的理解[6-7]。回授法又稱“回饋教學(xué)法”，指由醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育后，患者用自己理解的信息進(jìn)行傳遞，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其理解不足的部分進(jìn)行糾正，使其正確掌握相關(guān)內(nèi)容[8]。本研究將視頻立體化健康教育與回授法結(jié)合，應(yīng)用于強(qiáng)直性脊柱炎患者功能鍛煉，探討對(duì)康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年6 月—2021 年6 月寧夏某三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診為強(qiáng)直性脊柱炎的118 例患者作為研究對(duì)象。納入條件：符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1984 年修訂的AS 紐約確診標(biāo)準(zhǔn)[9]；神志清楚并具備良好的溝通交流能力。排除條件：合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝腎功能障礙；依從性差；自行退出；病情突發(fā)變化須接受手術(shù)治療。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組59 例。研究期間，觀察組中止1 例，剔除1 例；對(duì)照組中止2 例。觀察組中男41 例，女16 例；年齡16～36歲，平均24.5±4.2 歲；病程1.9～9.0 年，平均6.4±1.7年；文化程度：初中及以下15 例，高中及大專20例，本科及以上22 例。對(duì)照組中男38 例，女19 例；年齡17～36 歲，平均24.8±4.1 歲；病程2.0～9.2 年，平均6.6±1.8 年；文化程度：初中及以下17 例，高中及大專21 例，本科及以上19 例。兩組患者性別、年齡、文化程度、病程的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者對(duì)本研究方案知情并簽訂知情同意書。

1.2 健康教育方法

對(duì)照組給予常規(guī)健康教育方式，觀察組在此基礎(chǔ)上接受3 個(gè)月的視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法的方式，具體方法如下。

（1）成立健康教育小組：小組成員包括1 名風(fēng)濕免疫科醫(yī)師，1 名護(hù)士長(zhǎng)，7 名主管護(hù)師及4名責(zé)任護(hù)士組成，醫(yī)師主要負(fù)責(zé)質(zhì)量的審核和執(zhí)行監(jiān)督。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行回授法的統(tǒng)一質(zhì)量培訓(xùn)，以確保回授法達(dá)到同質(zhì)化，主管護(hù)師負(fù)責(zé)制作健康教育視頻。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉的依從性及準(zhǔn)確性的查檢，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)。

（2）制作視頻：在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后確定強(qiáng)直性脊柱炎患者功能鍛煉宣教內(nèi)容，由風(fēng)濕免疫科護(hù)理人員制成小視頻(時(shí)長(zhǎng)30～40 min)。視頻的內(nèi)容首先是通過(guò)骨密度降低、平衡能力不夠等容易發(fā)生跌倒的簡(jiǎn)單動(dòng)畫形象，配簡(jiǎn)短的文字說(shuō)明，講解強(qiáng)直性脊柱炎患者功能鍛煉的意義等，讓患者從內(nèi)心理解并接受功能鍛煉。隨后采用視頻形式講解強(qiáng)直性脊柱炎患者功能鍛煉的方法，幫助患者樹(shù)立積極進(jìn)行功能鍛煉的信念。小組成員自行錄制關(guān)節(jié)操，包括4 名責(zé)任護(hù)士，1 名負(fù)責(zé)錄音錄像及視頻配音，3 名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助完成錄制，整套視頻分為熱身運(yùn)動(dòng)階段、練習(xí)運(yùn)動(dòng)階段及拉伸訓(xùn)練階段3 個(gè)階段共15 節(jié)運(yùn)動(dòng)，每節(jié)運(yùn)動(dòng)在屏幕下方標(biāo)明文字。所有功能鍛煉內(nèi)容均由護(hù)士長(zhǎng)和風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同審核，由本院風(fēng)濕免疫科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)進(jìn)行強(qiáng)直性脊柱炎功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)等，隨后與醫(yī)院信息科溝通，將視頻資料導(dǎo)入到病區(qū)健康教育播放系統(tǒng)中滾動(dòng)播放，引導(dǎo)AS 患者通過(guò)電視系統(tǒng)觀看功能鍛煉視頻，學(xué)習(xí)并掌握功能鍛煉的基本方法，在出院前教會(huì)患者，建立微信群，出院后可自行在家中鍛煉，由家人監(jiān)督，每周訓(xùn)練5 次，每次40 min，兩組研究對(duì)象出院后的隨訪均為責(zé)任護(hù)士每天通過(guò)微信平臺(tái)提醒1 次，每天患者需按時(shí)完成視頻打卡，并對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題進(jìn)行答疑。于干預(yù)后的第1、3、6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，共隨訪3 次。強(qiáng)直性脊柱炎患者功能鍛煉宣教內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 強(qiáng)直性脊柱炎患者功能鍛煉宣教內(nèi)容

（3）視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法的應(yīng)用：責(zé)任護(hù)士按照健康教育手冊(cè)依次介紹強(qiáng)直性脊柱炎疾病相關(guān)內(nèi)容以及自我管理手段，如功能鍛煉的必要性及方法等。督促患者觀看功能鍛煉視頻，邊看邊指導(dǎo)患者同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉演示。實(shí)施回授法：應(yīng)從以下3 個(gè)步驟進(jìn)行具體實(shí)施：①評(píng)估。患者能否意識(shí)到功能鍛煉的必要性，功能鍛煉動(dòng)作要領(lǐng)是否掌握，能否準(zhǔn)確完成每一段運(yùn)動(dòng)。②聚焦未理解部分。當(dāng)患者回答正確時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)。當(dāng)患者的回答或動(dòng)作出現(xiàn)偏差時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)予以澄清和糾正。當(dāng)患者的行為不正確或錯(cuò)誤時(shí)，護(hù)士應(yīng)教患者如何進(jìn)行正確運(yùn)動(dòng)。③再次評(píng)估。請(qǐng)患者再次陳述或回答之前錯(cuò)誤的信息或者動(dòng)作要領(lǐng)，評(píng)估正確，防止再錯(cuò)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）功能鍛煉依從性：采用家庭功能鍛煉依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，依從性量表為胡竹芳等[10]編制，以與身體參與鍛煉有關(guān)、與鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)及與鍛煉過(guò)程中適時(shí)尋求建議相關(guān)的依從性三部分總共14 個(gè)條目進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)條目使用1～4 等級(jí)評(píng)分，賦值1～4 分，共計(jì)14～56 分，得分越高，表示功能鍛煉依從性越高。總量表的 Cronbach’sα系數(shù)為0.923，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.95。

（2）Bath 強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）：采用 Bath 強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）對(duì)護(hù)理前后患者的強(qiáng)直性脊柱炎功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估， 該調(diào)查表要求患者對(duì)過(guò)去1 周內(nèi)發(fā)生疲勞、脊柱痛、外周關(guān)節(jié)痛、局限性壓痛、晨僵時(shí)間和程度共五大癥狀的6 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分。其中每項(xiàng)均為10 分，滿分為60 分。得分越高表示患者強(qiáng)直性脊柱炎的功能狀態(tài)越差[11]。

（3）AS 綜合功能指數(shù)（BASFI）：AS 綜合功能狀況調(diào)查表（BASFI）共10 個(gè)條目，每個(gè)條目從簡(jiǎn)單到不能完成共10 個(gè)等級(jí)，包括是否需要幫助進(jìn)行穿襪子或衣服、從地上撿起鋼筆、碰到比自己高的地方、坐著從沒(méi)有扶手的椅子上站起來(lái)、躺在地面上站起來(lái)、不扶東西站立10 min、爬樓梯、轉(zhuǎn)頭、進(jìn)行體能活動(dòng)及完成一整天的活動(dòng)等10 項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，總分100 分，總分越高表示患者的綜合功能也就越差。在臨床測(cè)試中，BASFI 可以短時(shí)間內(nèi)明顯變化，是評(píng)估患者功能狀態(tài)改善程度的非常敏感的指標(biāo)[12]。

1.4 資料收集方法

干預(yù)前，在患者入院時(shí)以調(diào)查問(wèn)卷形式填寫后，現(xiàn)場(chǎng)收回，干預(yù)后1、3、6 個(gè)月，研究者建立患者微信群，將問(wèn)卷內(nèi)容制成電子版，以微信平臺(tái)的問(wèn)卷星形式進(jìn)行分發(fā)，指導(dǎo)患者填寫后收回，出院患者每日將功能鍛煉視頻發(fā)送至研究者微信中，由研究者進(jìn)行資料收集及反饋。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用IBM SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；組間及不同時(shí)點(diǎn)間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康教育前后功能鍛煉依從性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者功能鍛煉依從性評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者功能鍛煉依從性評(píng)分均升高，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者健康教育前后功能鍛煉依從性評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后BASDAI 自評(píng)量表評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月時(shí)的BASDAI 評(píng)分比較結(jié)果顯示，兩組4 個(gè)時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)均呈逐漸降低的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月時(shí)各指標(biāo)均以觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，組間隨時(shí)間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見(jiàn)表3。表明觀察組患者接受視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法干預(yù)后，強(qiáng)直性脊柱炎的功能狀態(tài)逐漸改善的程度優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者干預(yù)前后BASDAI 自評(píng)量表評(píng)分比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后BASFI 自評(píng)量表評(píng)分比較

觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月的BASFI 評(píng)分，結(jié)果顯示，兩組4 個(gè)時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)均呈逐漸降低的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月時(shí)各指標(biāo)均以觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，組間隨時(shí)間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P交互＜0.05)。見(jiàn)表4。表明觀察組患者接受視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法干預(yù)后，綜合功能狀態(tài)逐漸改善的程度優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組患者干預(yù)前后BASFI 自評(píng)量表評(píng)分比較

3 討論

3.1 視頻立體化聯(lián)合回授法提高AS 患者功能鍛煉的依從性

視頻立體化是一種新型的護(hù)理模式，利用數(shù)字化將多媒體轉(zhuǎn)化成更直觀、簡(jiǎn)單的視頻，通過(guò)視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)的結(jié)合，從而將AS 的相關(guān)知識(shí)及功能鍛煉更直觀地展現(xiàn)在患者面前。畫面生動(dòng)、逼真，使得患者更容易理解。患者功能鍛煉的依從性是指為促進(jìn)功能恢復(fù)、延緩疾病進(jìn)程，依據(jù)一定的原則，患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行一系列的運(yùn)動(dòng)行為（包括運(yùn)動(dòng)方式、頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間）與醫(yī)護(hù)人員為其制定的功能鍛煉方案的相符合程度。傳統(tǒng)的健康教育是一種以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式，Prochnow 等[13]研究表明，對(duì)患者實(shí)施健康教育后，40%～80%的信息被直接遺忘或有50%的信息被錯(cuò)誤理解。而回授法是一種雙向傳遞模式，可用于評(píng)估患者對(duì)信息掌握的程度，與傳統(tǒng)的健康宣教相比，畫面更直觀、形象，功能鍛煉動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)更趨于統(tǒng)一，不易受護(hù)士個(gè)人因素的影響，適用于不同文化層次的患者，避免了溝通障礙及患者個(gè)體化差異對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。通過(guò)解釋、評(píng)價(jià)、澄清等干預(yù)措施，及時(shí)把握患者的知識(shí)掌握情況，正確的予以鼓勵(lì)，錯(cuò)誤的給予糾正，協(xié)助患者理解和鞏固知識(shí)，避免信息傳達(dá)的錯(cuò)誤，達(dá)到了解疾病知識(shí)的最終目的[14]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者功能鍛煉的依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是觀察組通過(guò)視頻觀看，使得患者意識(shí)到功能鍛煉對(duì)AS預(yù)后的重要性，視頻的畫面更直觀、形象，功能鍛煉的動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)更趨于統(tǒng)一，不易受護(hù)士個(gè)人因素的影響，不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，隨時(shí)隨地可以打開(kāi)視頻學(xué)習(xí)，反復(fù)播放，適用于不同文化層次的患者，避免了溝通障礙對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。另外，背景音樂(lè)及護(hù)士的錄音插入使得患者覺(jué)得功能鍛煉很有節(jié)奏感，有利于主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。因此，有視頻在內(nèi)的多媒體工具可有助于患者及家屬對(duì)疾病的管理[15]。在不斷重復(fù)的反饋中，護(hù)士一方面可以真實(shí)了解患者對(duì)功能鍛煉的接受程度，另一方面也可以確保患者掌握鍛煉方法正確，改善身體不適感，提高鍛煉的依從性，促進(jìn)AS 患者功能恢復(fù)，延緩疾病進(jìn)展。Lopez[16]、鮑時(shí)珍等[17]研究發(fā)現(xiàn)，視頻宣教聯(lián)合回授法有利于提高胃癌患者術(shù)后早期功能鍛煉依從性,在不斷復(fù)述反饋中，一方面讓護(hù)士真正了解患者功能鍛煉效果，另一方面也確保患者掌握鍛煉方法，促進(jìn)患者主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，有利于提高其依從性，這與本研究的結(jié)果一致。視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法更容易提高患者對(duì)AS 相關(guān)內(nèi)容及自我護(hù)理方法的掌握，并了解AS 功能鍛煉的重要性和必要性，從而積極配合，提高AS 患者功能鍛煉的依從性，促進(jìn)AS 患者功能恢復(fù)，延緩疾病進(jìn)展。本研究與鮑時(shí)珍等[17]研究結(jié)果一致。而對(duì)照組因認(rèn)識(shí)不足，出院后功能鍛煉動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致依從性較差。

3.2 視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法降低AS 患者BASDAI 和BASFI 指數(shù)

強(qiáng)直性脊柱炎患者主要的癥狀就是脊柱關(guān)節(jié)僵直和骶髂關(guān)節(jié)疼痛，BASDAI 指數(shù)反映的是患者疾病的活動(dòng)度，BASFI 指數(shù)反映的是疾病對(duì)AS 患者日常生活功能的影響。本研究實(shí)施的功能鍛煉是包括“4S”肺康復(fù)、坐立姿訓(xùn)練、頸胸腰椎訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練及關(guān)節(jié)訓(xùn)練等方面的綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，研究表明，包含心肺功能、肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及柔韌性練習(xí)的綜合運(yùn)動(dòng)療法更有利于患者保持良好的身體功能狀態(tài)[18]。本研究結(jié)果表明，實(shí)施功能鍛煉后，BASDAI 指數(shù)及BASFI 指數(shù)均有不同程度的改善，且由于AS 是一種終身免疫疾病，病程較長(zhǎng)，所以功能鍛煉時(shí)間越長(zhǎng)，BASDAI 及BASFI 評(píng)分越低，干預(yù)后觀察組的BASDAI 及BASFI 評(píng)分均低于對(duì)照組。與劉興康等[19]研究結(jié)果一致。原因可能是觀察組進(jìn)行的有效的綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，加速了血液循環(huán)，有助于化解炎癥、緩解局部肌肉僵硬及痙攣，改善脊柱關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增加脊柱關(guān)節(jié)的柔韌性，減輕患者痛苦，降低了疾病的活動(dòng)度，改善了患者的日常生活功能。

綜上所述，視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法不僅能有效提高患者功能鍛煉的依從性，而且還有效降低了AS 患者的疾病活動(dòng)指數(shù)及日常生活功能影響指數(shù)，更能加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通，其實(shí)施簡(jiǎn)單，效果顯著，有助于規(guī)范患者健康行為的培養(yǎng)，改善患者的患病體驗(yàn)，增進(jìn)護(hù)患之間的關(guān)系，提高患者滿意度，但本研究時(shí)間相對(duì)較短，今后應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間從而觀察其長(zhǎng)期臨床療效；本研究樣本量相對(duì)較少，我們今后將在本研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究；本研究為單中心研究，且缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未來(lái)我們將基于循證醫(yī)學(xué)開(kāi)展多中心合作的研究，進(jìn)一步查找視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法對(duì)其他風(fēng)濕免疫疾病的價(jià)值，此外，我們還可引入“互聯(lián)網(wǎng)+”等技術(shù)支持，監(jiān)測(cè) AS 患者播放觀看視頻的次數(shù)及時(shí)長(zhǎng)，可以更好地監(jiān)督患者功能鍛煉的行為，培養(yǎng)患者養(yǎng)成正確的功能鍛煉習(xí)慣，充分發(fā)揮非藥物治療在AS 患者疾病預(yù)防、康復(fù)和保健方面的優(yōu)越性。